ホームケアステーションI.C
株式会社Individuality Care
ホームケアステーションI.C
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護
重要事項説明書契約書
訪問介護サービス 訪問介護・訪問看護サービス
個人情報使用同意書
加算算定に関する同意書
通常の事業実地地域以外の地域へ訪問看護を行う場合の交通費に関する同意書
重要事項説明書（指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
様
が利用しようと考えている指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、地域密着型サービスに係る各市町村条例の規定に基づき、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを提供する事業者について
事業者名称 | 株式会社 Individuality Care （インディヴィジュアリティケア） |
代表者氏名 | xx xx |
住所 | xxxxxxxx0xx0x00x |
法人設立年月日 | 2024年2月28日 |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について事業所の所在地等
事業所名称 | ホームケアステーションI・C |
介護保険指定事業所番号 | （指定事業所番号） |
事業所所在地 | xxxxxxxxxxxxx0000xx00 xxxxx000 |
事業所の通常の事業の実施地域 | 大分xxxxx市内で事業所より車で30分以内の地域 |
事業の目的及び運営の方針
株式会社 Individuality Careが設置するホームケアステーションI.C（以下「事業所」という。）において実施する 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の円滑な運営管理を図るとともに、要介護状態の利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を確保することを目的とする。
1 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供にあたっては、利用者が尊厳を保持し、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう定期的な巡回又は随時通報によりその者の居宅を訪問し、入浴、排せつ、食事等の介護、日常生活上の緊急時の対応等の援助を行うとともにその療養生活を支援し、心身機能の維持回復を目指すものとする。
２ 事業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めるものとする。
３ 事業所は、利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うとともに、随時対応サービス及び随時訪問サービスについては、利用者からの随時の通報に適切に対応し、利用者が安心してその居宅での生活を送ることができるようにするものとする。
４ 事業所は、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、他の地域密着型
サービス事業者及び居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。
５ 事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。
６ 事業所は、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供するに当たっては、介護保険法第１１８条の２第
１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めるものとする。
７ 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、居宅介護支援事業者等への情報の提供を行うものとする。
運営の方針
事業の目的
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 | 月～土 |
営業時間 | 8：30～17：30 |
サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 | 365日 |
サービス提供時間 | 24時間 |
事業所の職員体制
管理者 | xx xx |
職 | 職務内容 | 人員数 |
管理者 | 事業所の従業者・業務の管理をxx的に行います。 法令等において規定されている指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の実施に関し、従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。 | x x １名 看護職員と兼務 |
計画作成責任者 | 1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。 2 利用の申込みに係る調整等のサービスの内容の管理を行います。 | 常勤1名以上 |
オペレーター | 1 利用者又はその家族等からの通報に対応します。 2 計画作成責任者及び定期巡回サービスを行う訪問介護員と密接に連携し、利用者の心身の状況等の把握に努めます。 3 利用者又はその家族に対し、相談及び助言を行います。 4 事業所に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用の申込みに係る調整を行います。 5 訪問介護員等に対する技術的指導等のサービスの内容の確認を行います。 | 常勤 1名以上 |
定期巡回サービスを行う訪問介護員等 | 定期的な巡回により、排せつの介護、日常生活上の世話等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行います。 | 常勤 1名以上 |
随時訪問サービスを行う訪問介護員等 | 利用者からの通報によりその者の居宅を訪問し、日常生活上の緊急時の対応等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行います。 | 常勤 1名以上 |
訪問看護サービスを行う看護師等 | 主治医の指示によりその者の居宅を訪問し、療養上の世話又は必要な診療の補助等の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行います。 | 常勤 2.5名以上 |
３ 提供するサービスの内容及び費用について提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 | サービスの内容 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成 | 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、定期巡回サービス及び随時訪問サービスの目標、当該目標を達成するための具体的な定期巡回サービス及び随時訪問サービスの内容等を記載した定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成します。 利用者に応じて作成した計画について、利用者及びその家族に対して、その内容について説明し同意を得ます。 |
計画を作成した際には、当該計画を利用者に交付します。 作成に当たっては、利用者の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を行い、必要に応じて定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の変更を行います。 | |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容 | 1 利用者又はその家族に対する相談、助言等を行います。 2 利用者からの随時の連絡に対する受付、相談等を行います。 3 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき、介護福祉士等による入浴・排泄・食事等の介護、調理・洗濯・掃除等の家事等を行うとともに、看護師等による療養上の世話や診療の補助、そ |
の他の必要な介護を行います。 | |
4 利用者からの随時の連絡に対応した排せつ介助、体位交換、移動・移乗介助、その他の必要な | |
介護を行います。 | |
5 主治医の指示による、療養上の世話又は必要な診療の補助等を行います。 |
訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。）利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受利用者の同居家族に対する訪問サービスの提供
利用者の日常生活の範囲を超えた訪問サービス提供（大掃除、庭掃除など）利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
介護保険給付サービス利用料金
（イー1)訪問看護サービスを行わない場合（訪問介護のみ） | ||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | |
（イ）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費Ⅰ（一体型）
サービス内容略称
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | |||
要介護１ | 5,446 | ¥5,446 | ¥10,892 | ¥16,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ11 | ||
要介護２ | 9,720 | ¥9,720 | ¥19,440 | ¥29,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ12 | ||
要介護３ | 16,140 | ¥16,140 | ¥32,280 | ¥48,420 | 76 | 1131 | 定期巡回随時Ⅰ13 | ||
要介護４ | 20,417 | ¥20,417 | ¥40,834 | ¥61,251 | 76 | 1141 | 定期巡回随時Ⅰ14 | ||
要介護５ | 24,692 | ¥24,692 | ¥49,384 | ¥74,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ15 | ||
(イ-2)訪問看護サービスを行う場合(訪問介護＋訪問看護（看護師）） | |||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | |||
要介護１ | 7,946 | ¥7,946 | ¥15,892 | ¥23,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ21 | ||
要介護２ | 12,413 | ¥12,413 | ¥24,826 | ¥37,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ22 | ||
要介護３ | 18,948 | ¥18,948 | ¥37,896 | ¥56,844 | 76 | 1231 | 定期巡回随時Ⅰ23 | ||
要介護４ | 23,358 | ¥23,358 | ¥46,716 | ¥70,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ24 | ||
要介護５ | 28,298 | ¥28,298 | ¥56,596 | ¥84,894 | 76 | 1251 | 定期巡回随時Ⅰ25 | ||
(イ-3)訪問看護サービスを行う場合(訪問介護＋訪問看護（准看護師）） | |||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | |||
要介護１ | 7,787 | ¥7,787 | ¥15,574 | ¥23,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ21・准看 | ||
要介護２ | 12,165 | ¥12,165 | ¥24,329 | ¥36,494 | 76 | 1223 | 定期巡回随時Ⅰ22・准看 | ||
要介護３ | 18,569 | ¥18,569 | ¥37,138 | ¥55,707 | 76 | 1233 | 定期巡回随時Ⅰ23・准看 | ||
要介護４ | 22,891 | ¥22,891 | ¥45,782 | ¥68,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ24・准看 | ||
要介護５ | 27,732 | ¥27,732 | ¥55,464 | ¥83,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ25・准看 | ||
（ロ）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費Ⅱ（連携型:訪問看護事業所が当事業所でない場合） | |||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | |||
要介護１ | 5,446 | ¥5,446 | ¥10,892 | ¥16,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅱ1 | ||
要介護２ | 9,720 | ¥9,720 | ¥19,440 | ¥29,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅱ2 | ||
要介護３ | 16,140 | ¥16,140 | ¥32,280 | ¥48,420 | 76 | 2131 | 定期巡回随時Ⅱ3 | ||
要介護４ | 20,417 | ¥20,417 | ¥40,834 | ¥61,251 | 76 | 2141 | 定期巡回随時Ⅱ4 | ||
要介護５ | 24,692 | ¥24,692 | ¥49,384 | ¥74,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅱ5 | ||
(ハ)定期巡回・随時対応型訪問介護看護費Ⅲ（夜間のみ対応の場合、1回につき） | |||||||||
基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | ||||||
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | |||
基本夜間訪問サービス費 | 989 | ¥989 | ¥1,978 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅲ1 | ||
定期巡回サービス費 | 372 | ¥372 | ¥744 | ¥1,116 | 76 | 1321 | 定期巡回随時Ⅲ2 | ||
随時訪問サービス費（Ⅱ） | 764 | ¥764 | ¥1,528 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅲ4 | ||
サービス内容略称
（訪問看護サービスを行う場合）居宅サービス計画上、准看護師以外の看護師等が訪問することとされている場合に、准看護師が訪問する場合は、所定単位数の100分の98に相当する単位数を算定します。また、居宅サービス計画上、准看護師が訪問することとされている場合に、事業所の事情により准看護師以外の看護師等が訪問する場合については、所定単位数の100分の98を乗じて得た単位数を算定します。
<<通所サービス利用時の調整（１日につき）>>
通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、又は認知症対応型通所介護を利用している利用者は、所定単位数から、当該月の通所系サービスの利用日数に以下の単位数を乗じて得た単位数を減じたものを、当該月の所定単位数とします。（下記の基本単位✕デイの利用日数分の料金が月額基本料金より引かれ安くなります。）
例：要介護１の1割負担の方でデイを週２回（月８回）言ってる場合で定期巡回・随時対応型訪問介護看護費Ⅰ（一体型）の訪問看護サービスを行わない場合（訪問介護のみ）を利用した場合の金額
月額基本料金5446円ー（デイ月回数８回✕要介護1の下記表減算単位６２円）＝5446円ー496円＝月額利用料4950円
・訪問看護サービスを行わない場合（通所介護など利用時の１日の減算額）（イ-1,ロの場合） | ||||||||||
要介護度 | 基本単位 （1日につき） | 利用者負担額（減算単位） | サービスコード | サービス内容略称 | ||||||
1割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 種類 | 項目 | ||||||
要介護１ | 62 | ¥62 | ¥124 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算11 | |||
要介護２ | 111 | ¥111 | ¥222 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算12 | |||
要介護３ | 184 | ¥184 | ¥368 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算13 | |||
要介護４ | 233 | ¥233 | ¥466 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算14 | |||
要介護５ | 281 | ¥281 | ¥562 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算15 | |||
・訪問看護サービスを行う場合（通所介護など利用時の１日の減算額）（イ-２の場合） | ||||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（減算単位） | サービスコード | サービス内容略称 | ||||||
1割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 種類 | 項目 | ||||||
要介護１ | 91 | ¥91 | ¥182 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算21 | |||
要介護２ | 141 | ¥141 | ¥282 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算22 | |||
要介護３ | 216 | ¥216 | ¥432 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算23 | |||
要介護４ | 266 | ¥266 | ¥532 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算24 | |||
要介護５ | 322 | ¥322 | ¥644 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回通所利用減算25 | |||
減算 | 基本単位 | 利用者負担額（減算単位） | サービスコード | サービス内容略称 | 算定回数等 | |||||
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | ||||
同一建物 50人以下 | 600 | ¥600 | ¥1,200 | ¥1,800 | 76 | 4111 | 定期巡回同一建物減算１ | １月につき | ||
同一建物 50人以上 | 900 | ¥900 | ¥1,800 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回同一建物減算2 | １月につき | ||
同一建物 20人以上 （ハの場合） | 所定単位数の１０％減算（基本夜間サービス費を除く） | 76 | 4115 | 定期巡回同一建物減算3 | 1回につき | |||||
同一建物 50人以上 （ハの場合） | 所定単位数の１５％減算（基本夜間サービス費を除く） | 76 | 4117 | 定期巡回同一建物減算4 | 1回につき | |||||
連携型以外の定期巡回・随時対応型訪問介護看護費を算定する場合において、訪問看護サービスを利用しようとする者の主治の医師が、利用者が急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別指示を行った場合、その特別指示又は特別指示書の交付があった日から14日を限度として医療保険の給付対象となるため、当該指示から14日 間に限っては「訪問看護サービスを行わない場合」の定期巡回・随時対応型訪問介護看護費を算定します。
利用者が短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、夜間対応型訪問介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若しくは複合型サービスを受けている間は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護費は算定しません。
加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 | 基本単位 | 利用者負担額（減算単位） | サービスコード | サービス内容略称 | 算定回数等 | |||||
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | ||||
緊急時訪問看護加算( Ⅰ） | 325 | ¥325 | ¥650 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回緊急時訪問看護加算Ⅰ | １月につき | ||
特別管理加算（Ⅰ） | 500 | ¥500 | ¥1,000 | ¥1,500 | 76 | 4000 | 定期巡回特別管理加算Ⅰ | １月につき | ||
特別管理加算（Ⅱ） | 250 | ¥250 | ¥500 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回特別管理加算Ⅱ | １月につき | ||
ターミナルケア加算 | 2,500 | ¥2,500 | ¥5,000 | ¥7,500 | 76 | 6100 | 定期巡回ターミナルケア加算 | 死亡月に１回 | ||
初期加算 （利用開始～30 日）1日につき | 30 | ¥30 | ¥60 | ¥90 | 76 | 4002 | 定期巡回初期加算 | １日につき |
退院時共同指導加算 | 600 | ¥600 | ¥1,200 | ¥1,800 | 76 | 4003 | 定期巡回退院時共同指導加算 | 退院又は退所につき１回（特別な管理を必要とする利用者については２回） |
総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ） | 1,200 | ¥1,200 | ¥2,400 | ¥3,000 | 00 | 0000 | 定期巡回総合マネジメント体制加算 | １月につき |
生活機能向上連携加算(Ⅰ) | 100 | ¥100 | ¥200 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回生活機能向上連携加算Ⅰ | １月につき |
生活機能向上連携加算(Ⅱ) | 200 | ¥200 | ¥400 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回生活機能向上連携加算Ⅱ | １月につき (初回の算定から３月間) |
認知症専門ケア加算（Ⅰ）イ・ロの場合 | 90 | ¥90 | ¥180 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回認知症専門ケア加算Ⅰ1 | １月につき |
認知症専門ケア加算（Ⅱ）イ・ロの場合 | 120 | ¥120 | ¥240 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回認知症専門ケア加算Ⅱ1 | １月につき |
認知症専門ケア加算（Ⅰ）ハの場合 | 3 | ¥3 | ¥6 | ¥9 | 76 | 6135 | 定期巡回認知症専門ケア加算Ⅰ2 | １日につき |
認知症専門ケア加算（Ⅱ）ハの場合 | 4 | ¥4 | ¥8 | ¥12 | 76 | 6137 | 定期巡回認知症専門ケア加算Ⅱ2 | １日につき |
口腔機能連携強化加算 | 50 | ¥50 | ¥100 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回口腔連携強化加算 | 月1回 |
サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) | 750 | ¥750 | ¥1,500 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回サービス提供体制強化加算(Ⅰ) | １月につき |
サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) | 640 | ¥640 | ¥1,280 | ¥1,920 | 76 | 6111 | 定期巡回サービス提供体制強化加算(Ⅱ) | |
サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) | 350 | ¥350 | ¥700 | ¥1,050 | 76 | 6103 | 定期巡回サービス提供体制強化加算(Ⅲ) | |
サービス提供体制強化加算 (ⅰ) | 22 | ¥22 | ¥44 | ¥66 | 76 | 6211 | 定期巡回サービス提供体制強化加算(ⅰ) | 1回につき |
サービス提供体制強化加算 ⅱ) | 18 | ¥18 | ¥36 | ¥54 | 76 | 6212 | 定期巡回サービス提供体制強化加算(ⅱ) | |
サービス提供体制強化加算 (ⅲ) | 6 | ¥6 | ¥12 | ¥18 | 76 | 6213 | 定期巡回サービス提供体制強化加算(ⅲ) |
介護職員等処遇改善加算 (Ⅰ) | 所定単位数の 245/1000 | 左記の 1割 | 左記の 2割 | 左記の 3割 | 76 | 6114 | 定期巡回処遇改善加算Ⅰ | 1月につき |
介護職員等処遇改善加算 (Ⅱ) | 所定単位数の 224/1000 | 76 | 6112 | 定期巡回処遇改善加算Ⅱ | ||||
介護職員等処遇改善加算 (Ⅲ) | 所定単位数の 182/1000 | 76 | 6104 | 定期巡回処遇改善加算Ⅲ | ||||
介護職員等処遇改善加算 (Ⅳ） | 所定単位数の 145/1000 | 76 | 6380 | 定期巡回処遇改善加算Ⅳ | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ1 | 所定単位数の 221/1000 | 76 | 6381 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ1 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ2 | 所定単位数の 208/1000 | 76 | 6382 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ2 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ3 | 所定単位数の 200/1000 | 76 | 6383 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ3 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ4 | 所定単位数の 187/1000 | 76 | 6384 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ4 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ5 | 所定単位数の 184/1000 | 76 | 6385 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ5 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ6 | 所定単位数の 163/1000 | 76 | 6386 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ6 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ7 | 所定単位数の 163/1000 | 76 | 6387 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ7 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ8 | 所定単位数の 158/1000 | 76 | 6388 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ8 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ9 | 所定単位数の 142/1000 | 76 | 6389 | 定期巡回処遇改善加算Ⅴ9 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ10 | 所定単位数の 139/1000 | 76 | 6390 | 定期巡回処遇改善加算 Ⅴ10 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ11 | 所定単位数の 121/1000 | 76 | 6391 | 定期巡回処遇改善加算 Ⅴ11 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ12 | 所定単位数の 118/1000 | 76 | 6392 | 定期巡回処遇改善加算 Ⅴ12 | ||||
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ13 | 所定単位数の 100/1000 | 76 | 6393 | 定期巡回処遇改善加算 Ⅴ13 |
介護職員等処遇改善加算 Ⅴ14 | 所定単位数の 76/1000 | 76 | 6394 | 定期巡回処遇改善加算 Ⅴ14 |
月途中からの利用開始や、月途中での利用中止の場合は基 30.4 日で日割計算となります。）
（イー1)訪問看護サービスを行わない場合（訪問介護のみ） | |||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（ 1日あたりの料金） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 種類 | 項目 | |||||
要介護１ | 5,446 | ¥179 | ¥358 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ11・日割 | ||
要介護２ | 9,720 | ¥320 | ¥639 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ12・日割 | ||
要介護３ | 16,140 | ¥531 | ¥1,062 | ¥1,593 | 76 | 1132 | 定期巡回随時Ⅰ13・日割 | ||
要介護４ | 20,417 | ¥672 | ¥1,343 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ14・日割 | ||
要介護５ | 24,692 | ¥812 | ¥1,624 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ15・日割 | ||
(イ-2)訪問看護サービスを行う場合(訪問介護＋訪問看護（看護師）） | |||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 種類 | 項目 | |||||
要介護１ | 7,946 | ¥261 | ¥523 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ21・日割 | ||
要介護２ | 12,413 | ¥408 | ¥817 | ¥1,225 | 76 | 1222 | 定期巡回随時Ⅰ22・日割 | ||
要介護３ | 18,948 | ¥623 | ¥1,247 | ¥1,870 | 76 | 1232 | 定期巡回随時Ⅰ23・日割 | ||
要介護４ | 23,358 | ¥768 | ¥1,537 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ24・日割 | ||
要介護５ | 28,298 | ¥931 | ¥1,862 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ25・日割 | ||
(イ-3)訪問看護サービスを行う場合(訪問介護＋訪問看護（准看護師）） | |||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 種類 | 項目 | |||||
要介護１ | 7,787 | ¥256 | ¥512 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ 21・准看・日割 | ||
要介護２ | 12,165 | ¥400 | ¥800 | ¥1,200 | 76 | 1224 | 定期巡回随時Ⅰ 22・准看・日割 | ||
要介護３ | 18,569 | ¥611 | ¥1,222 | ¥1,832 | 76 | 1234 | 定期巡回随時Ⅰ 23・准看・日割 | ||
要介護４ | 22,891 | ¥753 | ¥1,506 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ 24・准看・日割 | ||
要介護５ | 27,732 | ¥912 | ¥1,824 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅰ 25・准看・日割 | ||
（ロ）定期巡回・随時対応型訪問介護看護費Ⅱ（連携型:訪問看護事業所が当事業所でない場合） | |||||||||
要介護度 | 基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 種類 | 項目 | |||||
要介護１ | 5,446 | ¥179 | ¥358 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅱ1・日割 | ||
要介護２ | 9,720 | ¥320 | ¥639 | ¥000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅱ2・日割 | ||
要介護３ | 16,140 | ¥531 | ¥1,062 | ¥1,593 | 76 | 2132 | 定期巡回随時Ⅱ3・日割 | ||
要介護４ | 20,417 | ¥672 | ¥1,343 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅱ4・日割 | ||
要介護５ | 24,692 | ¥812 | ¥1,624 | ¥2,000 | 00 | 0000 | 定期巡回随時Ⅱ5・日割 | ||
(ハ)定期巡回・随時対応型訪問介護看護費Ⅲ（夜間のみ対応の場合、1回に | |||||||||
基本単位 | 利用者負担額（月額基本料金） | サービスコード | サービス内容略称 | ||||||
1割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | 種類 | 項目 | |||||
基本夜間訪問サービス費 | 989 | ¥33 | ¥65 | ¥98 | 76 | 1312 | 定期巡回随時Ⅲ1・日割 | ||
減算 | 基本単位 | 利用者負担額（減算単位） | サービスコード | サービス内容略称 | |||||
1割負担 | 2 | 割負担 | 3 | 割負担 | 種類 | 項目 | |||
同一建物 50人以下 | 600 | ¥20 | ¥39 | ¥59 | 76 | 4112 | 定期巡回同一建物減算１日割 | ||
同一建物 50人以上 | 900 | ¥30 | ¥59 | ¥89 | 76 | 4114 | 定期巡回同一建物減算 2日割 | ||
その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次のとおりです。
イ 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロ
フィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)、多系統萎縮症(線条体黒質変性
症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群)、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態
ロ 急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状/地域区分別の単価( 級地 円)を含んでいます。
(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
(4) その他の費用について
以下の金額は利用料の全額が利用者の負担になります。
サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 | 利用者の別途負担となります。 |
交通費 | 利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。事業所から車で30分以上かかる場合 税込５８３円 |
４ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等 | 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により |
請求します。 | |
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日までに利用者あてにお届け（郵送）します。 | |
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 | サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の25日までに、下記のいずれかの方法 |
によりお支払い下さい。 | |
(ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い 支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管してください。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
※その他の費用について、交通費等の利用料等の支払いを受けたときは、利用者又はその家族に対し、利用料とその他の利用料（個別の費用ごとに区分したもの）について記載した領収書を交付します。
５ サービスの提供にあたって
サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の開始に際しては、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用に関し事前に文書で説明いたします。その内容及び支払いに同意される場合は、同意する旨の文書に署名（記名押印）いただきます。
サービス提供は「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画｣に基づいて行います。なお、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更します。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
６ 衛生管理等
(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。 (2)事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努めます。
(3)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxしています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
７ 緊急時の対応方法について
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他緊急事態が生じた場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡しま す。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。
【協力医療機関】 （協力医療機関一覧） | 医療機関名所 在 地 |
電 話 番 号 | |
ﾌｧｯｸｽ番号 | |
受付時間診療科 | |
【主治医】 | 医療機関名氏 名 電 話 番 号 |
【家族等緊急連絡先】 | 氏 名 続柄住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話勤 務 先 |
８ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
事故の状況及び事故に際して採った処置・経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。
また、利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村地域密着型サービス担当課の窓口】豊後xx市役所 高齢者福祉課 介護保険係 | 所 在 地 xxxxxxxxxxxxx0000xx電話番号 0000-00-0000【内線2176】 ﾌｧｯｸｽ番号 0000-00-0000 受付時間 月～金曜日午前8時30分～午後5時15分まで （祝日・休日・および12月29日～1月3日を除く） |
【居宅支援事業所の窓口】 | 事業所名所在地 電話番号 担当介護支援専門員 |
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 | |
保険名 | |
補償の概要 |
９ サービス提供に関する相談、苦情について苦情処理の体制及び手順
① 提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
【事業者の窓口】 | 所 在 地 xxxxxxxxxxxxx0000xx00 |
（事業者の担当部署・窓口の名称） | ひまわり荘102 |
電話番号 0000-00-0000 | |
ﾌｧｯｸｽ番号 0000-00-0000 | |
受付時間 月～土 8：30～17：30 |
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。苦情申立の窓口
【市町村地域密着型サービス担当課の窓口】 | 所 在 地 xxxxxxxxxxxxx0000xx |
豊後xx市役所 高齢者福祉課 介護保険係 | 電話番号 0000-00-0000【内線2176】 |
ﾌｧｯｸｽ番号 0000-00-0000 | |
受付時間 月～金曜日午前8時30分～午後5時15分まで | |
（祝日・休日・および12月29日～1月3日を除く） | |
【公的団体の窓口】大分県国民健康保険団体連合会 | 所 在 地 xxxxxxxxx0xx0x00 Tel 000-000-0000 Fax 000-000-0000 受付時間 月～金/8時30分～17時15分 |
10 サービスの第三者評価の実施状況について
当事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。
【実施の有無】 | |
【実施した直近の年月日】 | |
【第三者評価機関名】 | |
【評価結果の開示状況】 |
11 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
12 秘密の保持と個人情報の保護について
利用者及びその家族に関する秘密の保持について | ア 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるた め、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 |
個人情報の保護について | ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 イ 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるも のの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して 複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。） |
13 合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法について
(1)利用者から合鍵を預かる必要のある場合は、書面によりその取扱い方法について説明した上で、合鍵を預かることに同意する旨の文書に署名を得ます。
(2)預かった合鍵については、使用時以外は施錠された保管庫に保管します。
(3)合鍵を紛失した場合は、速やかに利用者へ連絡を行うとともに、警察への届出等必要な措置を行います。
14 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者 | 管理者 xx xx |
虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者にxxxxを図っています。虐待防止のための指針の整備をしています。
従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
15 心身の状況の把握
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては、計画作成責任者による利用者の面接によるほか、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
16 居宅介護事業者との連携
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
サービス提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとします。
17 地域との連携について
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、地域の医療関係者、地域包括支援センターの職員等により構成される協議会（以下、「介護・医療連携推進会議」といいます。）を設置し、概ね６月に１回以上、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供状況等を報告し、介護・医療連携推進会議の評価を受けます。
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は、①の評価、要望、助言等についての記録を作成し、当該記録を公表します。
18 サービス提供の記録
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はそのサービスを提供した日から５年間保存します。
利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
19 業務継続計画の策定等について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
上記について担当者からの説明を受け、同意します。
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護ホームケアステーション I.C契約書
様
（以下「契約者」という。）と株式会社Individuality Care（以下「事業者」という。）は、契約者が定期巡回随時対応型訪問介護看護ホームケアステーションI.C（以下「事業所」という。）から提供されるサービス
訪問介護サービス 訪問介護・訪問看護サービス
を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第xx 総則
第１条（契約の目的）
１事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第５条に定めるサービスを提供します。
２事業者が契約者に対して実施するサービスの内容、利用日、利用時間、契約期間、費用等の事項（以下「定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画」という。）は、別紙『重要事項説明書』等に定めるとおりとします。
第２条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の決定・変更）
１事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成するものとします。
２事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のため必要な支援を行うものとします。
３事業者は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、定期巡回
・随時対応型訪問介護看護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を変更するものとします。
５事業者は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第４条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問介護員を定期的に派遣し、契約者に対して入浴・排せ
・食事等の介護、調理・洗濯・掃除・買い物等の生活援助その他日常生活上の支援を提供するものとします。また、オペレーターを配置し、利用者の通報に対し随時対応するとともに、訪問介護員の派遣を行い、上記生活上の支援を提供するものとます。
第５条（介護保険給付外のサービス）
１事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する定期巡
・随時対応型訪問介護看護サービスを提供するものとします。
２前項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
３事業者は、第１項で定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明すものとします。
第６条（訪問介護員の交替等）
１本契約において「訪問介護員」とは、所定の研修を受けた上で定期巡回・随時対応型訪問介護サービス事業に従事し、介護・生活援助及び相談助言等を行う専門職員をいうものとします。
２本契約において「サービス従事者」とは訪問介護員、保健師、看護師、機能訓練員等、事業者が定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを提供するために使用する者をいうものとします。
３契約者は、選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交換を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。
４事業者は、訪問介護員の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
第７条（サービスの実施）
１契約者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
２定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は定巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
３契約者は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第８条（サービス利用料金の支払い）
１事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が居宅介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
２契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認 定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
３第５条第１項及び第２項に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
４前項の他、契約者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
５前４項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月２５日までに支払うものとします。
第９条（利用の中止、変更、追加）
１契約者は、利用期日前において、定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2事業者は、第1項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。
第10条（サービス内容の変更）
１事業者は、サービス利用当日、契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるものとします。
第11条（利用料金の変更）
１第8条第1項及び第2項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービの利用料金を変更することができるものとします。
２第8条第3項及び第4項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２か月前までに説明をした上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
３契約者は、前項の変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。
第三章事業者の義務
第12条（事業者及びサービス従事者の義務）
１事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２事業者は、サービス実施日において、訪問介護員により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族等からの聴取・確認の上で訪問介護サービスを実施するものとします。
３事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
４事業者は、契約者に対する定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの実施について記録を作成し、それを完結の日から５年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
第13条（守秘義務等）
１事業者、サービス従事者又は従業員は、訪問介護サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
２事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３前2項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第14条（高齢者虐待防止）
事業者は、ご契約者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
１研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
２個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
３従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。
第15条（訪問介護員の禁止行為）
訪問介護員は、契約者に対する訪問介護サービスの堤供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。一 医療行為（ただし、看護師、保健師、機能訓練員を除く）
ニ 契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受三 契約者の家族等に対するサービスの提供
四 飲酒及び契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙
五 契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動六 その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
第四章 損害賠償（事業者の義務違反）第16条（損害賠償責任）
１事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第13条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
２事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第17条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
ニ 契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行っことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合四 契約者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第18条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第五章 契約の終了
第19条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
１契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
ニ 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合四 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六 第19条から第21条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第20条（契約者からの中途解約）
１契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日7の日間前までに事業者に通知するものとします。
２契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。一 第11条第3項により本契約を解約する場合
ニ 契約者が入院した場合
三 契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第21条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合ニ 事業者もしくはサービス従事者が第13条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著い不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第22条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
一 契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知など行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による第８条第１項から第４項に定めるサービス利用料金の支払いが２ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第23条（精算）
第18条第１項第二号から第五号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。
第六章 その他
第24条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第25条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
第26条（合意裁判管轄について）
この契約について、やむを得ず訴訟となる場合は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを、利用者および事業者は予め合意します。
上記について担当者からの説明を受け、同意します。
個人情報使用同意書
私（利用者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１．使用する目的
（１） 居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供されるための連絡調整等において必要な場合
（２） 利用者が医療機関への受診や入院、施設入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供
（３） 在宅療養をサポートする病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業所その他の関係者と連携を図るため、医療従事者や介護従事者その他の関係者が共有すべき介護情報を含む個人情報の提供
２．使用する事業者の範囲
利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者
３．使用する期間契約で定める期間
４．条件
（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと
（２） 個人情報を使用した会議においては、出席者、議事内容等を記録しておくこと
上記について担当者からの説明を受け、同意します。
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
325 | ¥325 | ¥650 | ¥975 |
加算算定に関する同意書
緊急時訪問看護加算
利用者又は家族等から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応でき、計画的に訪問することとなっていない緊急時の訪問を必要に応じて行う体制にある場合に算定します。
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
500 | ¥500 | ¥1,000 | ¥1,500 |
特別管理加算は、訪問看護サービスに関し特別な管理を必要とする以下の利用者に対して、訪問看護サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合に算定します。
特別管理加算（Ⅰ）を算定する場合の利用者について
医科診療報酬点数表に掲げる在宅悪性腫瘍等患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態の方。
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
250 | ¥250 | ¥500 | ¥750 |
特別管理加算（Ⅱ）を算定する場合の利用者について
・医科診療報酬点数表に掲げる在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態の方
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態の方
・真皮を超える褥瘡の状態の方
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
2,500 | ¥2,500 | ¥5,000 | ¥7,500 |
・点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態の方
ターミナルケア加算
在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
30 | ¥30 | ¥60 | ¥90 |
（末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものは1日）以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に算定します。
初期加算
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
600 | ¥600 | ¥1,200 | ¥1,800 |
当事業所の利用を開始した日から30日以内の期間について算定します。退院時共同指導加算
入院中又は入所中の者が退院又は退所するにあたり、一体型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の従業者が退院時共同指導を行った後、初回の訪問看護サービスを行った場合に算定します。
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
1,200 | ¥1,200 | ¥2,400 | ¥3,600 |
総合マネジメント体制強化加算
利用者の状況の変化に応じ多職種共同で定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を見直し、地域の病院、診療所等他の関係施設に対して当事業所が提供できるサービスの具体的な内容に関して情報提供を行っている場合に算定します。
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
100 | ¥100 | ¥200 | ¥300 |
生活機能向上連携加算(Ⅰ)
利用者の日常生活において介助等を必要とする行為について、利用者本人が当該行為を可能な限り自立して行うことができるよう、当事業所の計画作成責任者が、訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテー
ションを実施する医療機関の医師等の助言に基づき生活機能の向上を目的とした定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成し、当該計画に基づくサービスを実施した場合に算定します。
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
200 | ¥200 | ¥400 | ¥600 |
生活機能向上連携加算(Ⅱ)
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
90 | ¥90 | ¥180 | ¥270 |
120 | ¥120 | ¥240 | ¥360 |
3 | ¥3 | ¥6 | ¥9 |
4 | ¥4 | ¥8 | ¥12 |
訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、リハビリテーションを実施する医療機関が利用者の居宅を訪問する際に、当事業所の計画作成責任者が同行すること等で利用者の状態評価を共同で行い、生活機能の向上を目的とした定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成し、当該計画に基づくサービスを実施した場合に算定します。
認知症専門ケア加算
単位数 | 1割 | 2割 | ３割 |
750 | ¥750 | ¥1,500 | ¥2,250 |
640 | ¥640 | ¥1,280 | ¥1,920 |
350 | ¥350 | ¥700 | ¥1,050 |
日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められる認知症の利用者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合に算定します。
サービス提供体制強化加算
当事業所が厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出し、利用者に対して定期巡回・随時対応型訪問介護看護を行った場合に算定します。
介護職員等処遇改善加算
介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質のxxxの取り組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
上記について担当者からの説明を受け、同意します。
説明日：令和 年 月 日事業者名 株式会社Individuality Care
所在地 xxxxxxxx0xx0x00x代表者氏名 代表取締役xx xx
事業所名 ホームケアステーションI.C
事業所所在地xxxxxxxxxxxxx0000xx00 xxxxx000事業所管理者xx xx
地域密着型サービスに係る各市町村条例の規定に基づき、定期巡回随時対応型訪問介護看護ホームケアステーションＩ．Ｃに関しての利用料金など重要事項、契約内容、加算算定の同意、個人情報使用の同意を利用者又は家族に説明を行いました。
契約日：令和 年 月 日
上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書、契約書、他同意書の交付を受けました。
利用者 住所
氏名
代理人 住所
氏名
本人との続柄（ ）
契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が署名のうえ、各１通を保有するものとします。