Contract

平安养老[2013]健康保障委托管理产品 006 号

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合同编号：

平安健康通团体健康保障委托管理产品合同

（平保养发[2013]178 号，2013 年 9 月呈报中国保监会备案）

提示：

合同正文中加粗显示的文字内容为免除本公司委托管理责任的条款，请注意仔细阅读。

甲 方（委托人）：****

地 址：***

乙 方（受托人）：平安养老保险股份有限公司***分公司地 址：***

第一条 合同构成

x委托管理合同（以下简称“本合同”）与所附与本合同有关的受益人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单，其它经签署的书面协议等凡与本合同相关者，均为本合同的有效构成部分。

第二条 合同主体

x合同涉及到的相关主体包括委托人、受托人和受益人。

团体可作为委托人和受托人签订本合同，为其成员建立团体健康保障计划（以下简称“计划”）。经委托人同意，参加计划成员的配偶与子女也可参加计划。

经合同双方一致同意，团体、成员或其配偶和子女可以作为计划的受益人。第三条 委托管理内容

在本合同有效期内，受托人按合同约定可从个人账户或集体账户的账户余额中向受益人支付健康保障金，或应委托人申请为其提供医疗保障方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务。

受托人对所有受益人的健康保障金累计支付金额以计划的个人账户和集体账户的账户余额之和为限。第四条 委托资金、个人账户和集体账户

在本合同有效期内，经受托人同意，委托人可以不定期地向计划增加或减少委托资金。受托人按合同约定为受益人设立个人账户或集体账户用以管理委托资金。

第五条 权益归属

委托人每笔委托资金及其投资收益的归属比例，由委托人在签订本合同时确定。第六条 委托管理账户

x合同所称“委托管理账户”是指受托人为履行本合同项下的义务，依照国家政策和相关法律法规进行资金运用而设立的一个或多个专用账户。

委托管理账户的投资范围为具有良好流动性的金融工具，主要包括国内依法公开发行的权益类资产、固定收益类资产及法律法规或监管部门允许投资的其它投资工具，其中权益类资产可包括证券投资基金和股票等，固定收益类资产可包括债券、可转债、银行存款和央行票据等。

委托管理账户的投资组合及运作方式由受托人决定。

委托管理账户无最低保证利率，投资收益及风险全部归属于委托人，受托人不承担委托管理账户的亏损和盈余。

第七条 账户余额

在本合同有效期内，个人账户及集体账户的账户余额均按如下方法计算：

（一）委托人在合同生效时支付首笔委托资金后，账户余额等于首笔委托资金扣除初始费用后的金额；委托人在合同生效后追加委托资金的，账户余额按委托资金扣除初始费用后的金额等额增加；

（二）受托人计算投资收益后，账户余额按计算的投资收益情况等额增加或减少；

（三）受托人扣除资产管理费、经办服务费和合同约定的其它费用后，账户余额按扣除的费用金额等额减少；

（四）受托人支付受益人健康保障金后，账户余额按支付的健康保障金的金额等额减少；

（五）受托人支付委托人申请退出的部分委托资金后，账户余额按退出的委托资金金额等额减少。第八条 明确说明与如实告知

订立本合同时，受托人会向委托人说明本合同的内容。对本合同中免除受托人责任的条款，受托人在订立合同时会作出足以引起委托人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向委托人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

受托人就委托人和受益人的有关情况提出询问，委托人应当如实告知。

如果委托人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响受托人决定是否同意订立合同或者提高合同费率的，受托人有权解除本合同或取消该受益人的受益人资格。

如果委托人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同或取消该受益人的受益人资格前发生的事故，

受托人不承担给付健康保障金的责任。

如果委托人因重大过失未履行如实告知义务，对事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该受益人的受益人资格前发生的事故，受托人不承担给付健康保障金的责任。

受托人在合同订立时已经知道委托人未如实告知的情况的，受托人不得解除本合同或取消该受益人的受益人资格；发生事故的，受托人承担给付健康保障金的责任。

第九条 受托人合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自受托人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。第十条 健康保障金申请

由申请人填写健康保障金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（一）委托管理合同；

（二）申请人的有效身份证件；

（三）所能提供的与确认事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

健康保障金作为受益人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

申请人申请健康保障金时，如以上证明和资料提供的不完整，受托人将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十一条 健康保障金给付

受托人在收到健康保障金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，

在 30 日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。

对属于合同责任的，受托人在与受益人达成给付健康保障金的协议后 10 日内，履行给付健康保障金义

务。

受托人未及时履行前款规定义务的，除支付健康保障金外，会赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于合同责任的，受托人自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付健康保障金通知书并说

明理由。

受托人在收到健康保障金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付健康保障金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；受托人最终确定给付健康保障金的数额后，将支付相应的差额。

第十二条 受益人变动

委托人需增加受益人的，应书面通知受托人，经受托人同意后，于批注凭证载明的生效日零时起开始承担合同约定的责任。

受益人退出计划的，受托人对该受益人的保障责任自受托人收到该受益人的退出证明之日起终止。第十三条 地址变更

委托人地址变更时，应及时以书面形式通知受托人，委托人未以书面形式通知的，受托人将按本合同注明的最后地址发送有关通知。

第十四条 合同内容变更

在本合同有效期内，经委托人和受托人协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由受托人在原合同上批注或者附贴批单，或者由委托人和受托人订立书面的变更协议。

第十五条 解除合同处理

如委托人在本合同有效期内申请解除本合同，须填写解除合同申请书并向受托人提供下列资料：

（一）委托管理合同；

（二）委托人的有效身份证件或有效身份证明。

自受托人收到解除合同申请书时起，本合同终止。受托人自收到解除合同申请书之日起 30 日内将扣除退出费用后的账户余额退还至委托人账户。

第十六条 合同的续签和终止

在本合同届满前，双方可协商是否要续签合同，如确认续签，双方应在合同届满后一个月内办理续签

手续。

在本合同届满前，委托人或者受托人提出不再续签的，受托人可在合同届满后申请退还委托基金。如委托人在合同届满后申请退还委托基金，须填写申请书并向受托人提供下列资料：

（一）委托管理合同；

（二）委托人的有效身份证件或有效身份证明。

受托人自收到委托人申请书之日起 30 日内将账户余额退还至委托人账户。

在本合同届满前，委托人未明确是否续签的，受托人在合同届满后按本合同继续履行管理职责，并收取第十七条约定的各项费用。

第十七条 费用

（一）初始费用

受托人于委托资金进入个人账户或集体账户前按委托资金的一定比例一次性扣除的费用。

（二）资产管理费

资产管理费按比例从委托管理账户中提取。

（三）经办服务费

受托人根据为委托人提供的各类经办管理服务所收取的费用。经办服务费可按比例或约定金额从委托管理账户中提取，或由委托人另行支付。

（四）退出费用

受托人在委托人解除合同或退出部分委托资金时按退出金额的一定比例收取的费用。以上各项费用的收取比例或者金额由双方协议约定。

第十八条 争议处理

x合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

第十九条 违约责任

在本合同履行期间因一方未按照合同约定履行本合同规定的义务从而给另一方造成经济损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

第二十条 合同效力

x合同有效期为_____年，自_ _ _零时起，至_ 二十四时止。本合同经双方授权代表签字、

加盖公章后成立。一式肆份，甲乙双方各持贰份，每份合同具有同等法律效力。第二十一条 政策变更

在本合同的履行过程中若国家政策有重大变化导致受托人不能履行或不能完全履行合同时，受托人可向委托人提出书面变更，受托人和委托人应根据新的政策或新的情况重新修订本合同的相关内容，以保证合同的继续有效履行。

第二十二条 反商业贿赂条款

反商业贿赂条款是本合同之必备条款，与本合同其它条款具有同等法律效力，请与乙方签署合同之当事人认真阅读本条款，同意与乙方签订并遵守如下反商业贿赂条款：

（一）甲乙双方都清楚并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方都清楚任何形式的贿赂和贪渎行为都将触犯法律，并将受到法律的严惩。

（二）甲方或乙方均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示。

（三）乙方严格禁止乙方经办人员的任何商业贿赂行为。乙方经办人发生本条第二款所列示的任何一种行为，都是违反乙方公司制度的，都将受到乙方公司制度和国家法律的惩处。

（四）xxxx提示：乙方反对甲方或甲方经办人员为了本合同之目的与本合同以外的任何第三方发生本条第二款所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处。

（五）如因一方或一方经办人违反上述第二款、第三款和第四款之规定，给对方造成损失的，应承担损害赔偿责任。

（六）本条所称“其他相关人员”是指甲乙方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不仅限于合同经办人的亲友。

第二十三条 其他事项

双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，委托人向受托人提供的受益人个人信息，未经委托人许可，受托人不得对外披露或用作他途，否则将承担由此引起的法律后果。

本合同有效期内，甲、乙双方可根据实际情况经常沟通交流信息，共同解决面临的问题。双方可通过签订补充协议形式，修改本合同内容。补充协议与本合同具有同等法律效力。

第二十四条 释义

【团体】指中华人民共和国境内具有 5 名以上（含 5 名）成员的合法团体。包括机关、企事业单位和社会团体等。

【成员】团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员。

【配偶】指参加计划的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子。

【子女】指参加计划的团体成员的出生 30 日以上（并且已健康出院的），未满 23 周岁且未婚的子女

（包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有扶养关系的继子女）。第二十五条 附则

任何人包括双方所有员工及乙方保险代理人做出的明示、暗示、口头或书面的解释、说明或者承诺，且内容与本合同不符的，均不具有法律效力。

甲 方： 乙 方：

法定代表人： 法定代表人：

授权签约人： 授权签约人：

公章： 公章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日