健康保険等の加入状況 保険加入の有無 a 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 加入 未加入適用除外 加入 未加入適用除外 加入 未加入適用除外 事業所整理記号等 区分 営業所の名称 b 健康保険 c 厚生年金保険d 雇用保険 e 元請契約 下請契約 会社名・事業者ID 代表者名 住 所 〒 工事件名及び工事内容 工 期 自至 年年 月月 日日 契約日 年 月 日 健康保険等の加入状況 保険加入の有無 a 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 加入 未加入適用除外 加入 未加入適用除外 加入...
施工体制台帳及び施工体系図 年 月 日 （発注者宛） 殿 住所 受注者 氏名 （法人の場合は 名称及び代表者の氏名） 現場代理人氏名 下記工事について別添施工体制台帳及び施工体系図を提出します。 | |||
文 書 番 号 （契 約 番 号） | |||
工 事 件 名 | |||
工 事 場 所 | |||
契 約 金 額 | ￥ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ） | ||
契 約 年 月 日 | 年 月 日 | 工 期 | |
監理業務受託者 | 担当者名 |
注１．この様式は、別記様式甲第１３１号、甲第１３２号等により作成した施工体制台帳及び施工体系図を提出する場合に使用する。
また、変更時の提出にも使用する。
注２. 下請負契約締結日より１０日以内に提出すること。変更時も同様とする。
x x 体 制 台 帳
〔会社名・事業者ＩＤ〕
〔事業所名・現場ＩＤ〕
許 | 可 | 業 | 種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大 臣都知事 | 特定一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||||
工事業 | 大 臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||||||
都知事 | 一般 | ||||||||||||
工事件名及び 工事内容 | |||||||||
発注者名及び 所 在 地 | 〒 | ||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契約日 | 年 | 月 | 日 |
x 約 営 業 所 | 区 分 | 名 称 | 住 所 |
元請契約 | |||
下請契約 |
健康保険等の 加入状況 | 保険加入の有無 a | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | ||||
事業所整理記号等 | 区分 | 営業所の名称 b | 健康保険 c | 厚生年金保険d | 雇用保険 e | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
発注者の監督員名 | （統括） | 権限及び意見申出方 法 | 工事請負契約書記載のとおり書面による |
（xx） | |||
（担当） |
監督員名 | 権 限 及 び意見申出方法 | ||||
現 場 代理人名 | 権 限 及 び意見申出方法 | 工事請負契約書記載のとおり書面による | |||
監理技術者名xx技術者名 | 専 任非専任 | 資格内容 | |||
監理技術者補佐名 | 資格内容 | ||||
専 門 技術者名 | 専 門 技術者名 | ||||
資格内容 | 資格内容 | ||||
担当工事x x | 担当工事x x | ||||
x号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
（記入要領）
１ この様式は、施工体制台帳作成特定建設者（元請）が作成し、一次下請を通じて提出される再下請負通知書
（別記様式甲第１３２号）を添付することにより、一次下請別の施工体制台帳として利用する。
２ 専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必要なxx技術者を記入する。（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねることができる。)
３ この様式に、以下の書類を添付すること。
① 元請の建設業許可を証する書面の写し
② 元請が区と契約した工事請負契約書の写し
③ 元請の監理技術者及び専門技術者に関する以下の書類
１）監理技術者資格者証の写し（監理技術者のみ）
２）資格を証明するものの写し
３）自社の従業員であることを証明する書類等の写し（健康保険証、住民税特別徴収義務者指定及び税額通知書・変更通知書）
④ 作業員名簿（別記様式甲第１５０号）
⑤ 施工体制台帳作成建設工事である旨の通知書の写し
⑥ 一次下請の建設業許可を証する書面の写し
⑦ 一次下請と締結した請負契約に係る契約書の写し（ただし、契約書には、建設業法第１９条第１項各号に掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない注文伝票等は、ここでいう契約書に該当しない。）
別記様式甲第１３１号 続き
〔下 請 負 者 に 関 す る 事 項〕
会社名・事業者ID | 代表者名 | ||||||||
住 | 所 | 〒 | |||||||
工事件名及び 工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契約日 | 年 | 月 | 日 |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大 臣都知事 | 特定一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
工事業 | 大 臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
都知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の 加入状況 | 保険加入の有無 a | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | |||
事業所整理 記号等 | 営業所の名称 b | 健康保険 c | 厚生年金保険d | 雇用保険e | |
現場代理人名 | ||
権 限 及 び意見申出方法 | ||
xx技術者名※ | 専 任非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者 | ||
専門技術者名※ | ||
資 x x x | ||
担 当 工 事x x | ||
x号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
※〔xx技術者、専門技術者の記載要領〕
１ xx技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。
２ 専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必要なxx技術者を記入する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合 は、専門技術者を兼ねることができる)
３ xx技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。
① 経験年数による場合
１）大学卒〔指定学科〕 ３年以上の実務経験
２）高校卒〔指定学科〕 ５年以上の実務経験
３）その他 10年以上の実務経験
② 資格等による場合
１）建設業法 | 「技術検定」 | ○級○○施工管理技士 |
２）建築士法 | 「建築士試験」 | ○○建築士 |
３）建築士法 | 「建築設備士試験」 | 建築設備士 |
４）技術士法 | 「技術士試験」 | ○○部門 |
５）電気工事士法 | 「電気工事士試験」 | 第○種電気工事士 |
６）電気事業法 | 「電気xx技術者試験」 | 第○種電気xx技術者 |
７）水道法 | 「給水装置工事xx技術者試験」 | 給水装置工事xx技術者 |
８）消防法 | 「消防設備士試験」 | ○種消防設備士 |
９）職業能力開発促進法 | 「技能検定」 | ○級○○技能士 |
10）その他 | 「○○試験」 | ○○士 |
別記様式甲第１３２号
直近上位の注文者名
再下請負通知書
【報告下請負業者】住 所
年 月 日
元請名称・事業者ID
会社名・事業者ID
代表者名
〔自 社 に 関 す る 事 項〕
工事件名及び 工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 注文者との契約日 | 年 | 月 | 日 |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大 臣 都知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
工事業 | 大 臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
都知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の 加入状況 | 保険加入の有無 a | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | |||
事業所整理 記号等 | 営業所の名称 b | 健康保険 c | 厚生年金保険d | 雇用保険 e | |
監督員名 | ||
権 限 及 び 意見申出方法 | ||
現場代理人名 | ||
権 限 及 び 意見申出方法 | ||
xx技術者名※ | 専 任 非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
xxxx推進者名 | ||
雇用管理責任者 | ||
専門技術者名※ | ||
資 x x x | ||
担 当 工 事 x x | ||
x号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
（記入要領）
１ この様式は再下請負契約がある場合使用する。
２ この様式は一次以下の下請負者が作成し、一次下請別の施工体制台帳（別記様式甲第１３１号）の添付書類として利用する。
３ この様式に、再下請負者と締結した請負契約に係る契約書の写しを添付すること。（ただし、契約書には、建設業法第１９条第１項各号に掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない 注文伝票等は、ここでいう契約書に該当しない。）
４ この様式には、必要に応じ自社及び再下請負者のxx技術者、専門技術者の資格・所属に関する書類を添付すること。
別記様式甲第１３２号 続き
〔再 下 請 負 関 係〕
再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
会社名・事業者ID | 代表者名 | |||||||||||
住 所 及び 電話番号 | 〒 | （TEL | － | － | ） | |||||||
工事件名及び 工事内容 | ||||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契約日 | 年 | 月 | 日 | |||
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大 臣都知事 | 特定一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
工事業 | 大 臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
都知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の 加入状況 | 保険加入の有無 a | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | |||
事業所整理 記号等 | 営業所の名称 b | 健康保険c | 厚生年金保険d | 雇用保険e | |
現場代理人名 | ||
権 限 及 び意見申出方法 | ||
xx技術者名※ | 専 任非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者 | ||
専門技術者名※ | ||
資 x x x | ||
担 当 工 事x x | ||
x号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
※〔xx技術者、専門技術者の記載要領〕
１ xx技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。
２ 専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必要なxx技術者を記入する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合 は、専門技術者を兼ねることができる)
３ xx技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。
① 経験年数による場合
１）大学卒〔指定学科〕 ３年以上の実務経験
２）高校卒〔指定学科〕 ５年以上の実務経験
３）その他 10年以上の実務経験
② 資格等による場合
１）建設業法 | 「技術検定」 | ○級○○施工管理技士 |
２）建築士法 | 「建築士試験」 | ○○建築士 |
３）建築士法 | 「建築設備士試験」 | 建築設備士 |
４）技術士法 | 「技術士試験」 | ○○部門 |
５）電気工事士法 | 「電気工事士試験」 | 第○種電気工事士 |
６）電気事業法 | 「電気xx技術者試験」 | 第○種電気xx技術者 |
７）水道法 | 「給水装置工事xx技術者試験」 | 給水装置工事xx技術者 |
８）消防法 | 「消防設備士試験」 | ○種消防設備士 |
９）職業能力開発促進法 | 「技能検定」 | ○級○○技能士 |
10）その他 | 「○○試験」 | ○○士 |
施工体制台帳、再下請負通知書等における
健康保険等加入状況欄記載にあたっての注意事項
a 各保険の適用を受ける事業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうちの一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。
b 請負契約に係る営業所の名称を記載。
c 事業所整理番号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記載。
d 事業所整理番号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理番号及び事業所番号を記載。
e 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※上記記号は、施工体制台帳等における健康保険等加入状況欄の各項目右肩の番号である。
（参考）社会保険の加入に関する下請指導ガイドライン xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxx/xxxxxxx/000000000.xxx
※本様式（表題部も含む）は参考であり下請け業者数により下記様式は変わります。 JV等の場合、適宜様式を変更して使用すること。
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
会 x | x x x x 衛 生 責 任 者 |
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
副 会 長 | |
工事 | 会社名・ 事業者ID | 工事 | 会社名・ 事業者ID | |||||
代 表 者 名 | 代 表 者 名 | |||||||
許 可 番 号 | 許 可 番 号 | |||||||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | |||||
x x 衛 生 責 任 者 | x x 衛 生 責 任 者 | |||||||
x x 技 術 者 | x x 技 術 者 | |||||||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | 特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | |||||
専 門 技 術 者 | 専 門 技 術 者 | |||||||
担当工事 x x | 担当工事 x x | |||||||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | 工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工事 | 会社名・ 事業者ID | ||
代 表 者 名 | |||
許 可 番 号 | |||
一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||
x x 衛 生 責 任 者 | |||
x x 技 術 者 | |||
特定専門工 事の該当 | 有 ・ 無 | ||
専 門 技 術 者 | |||
担当工事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
施工体系図
日
月
年
至
日
月
年
自
工期
発 | 注 | 者 | 名 | |
工 | 事 | 名 | 称 |
元 方 x x 衛 生 x x 者
元 請 名 ・ 事 業 者 ID | ||
現 場 代 x x 名 | ||
監 理 技 術 者 名 x x 技 術 者 名 | ||
監 理 技 術 者 補 佐 名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
別記様式甲第１５０号
事業所の名称
作 業 員 名 簿
元請確認欄
（ 年 月 日作成)
・現場ID
本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や労働災
所長名
害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。
一次会社名
・事業者ID
提出日 年 月 日
（ 次)会社名
・事業者ID
番号 | ふりがな | 職種 | ※ | 生年月日 | 健康保険 | 建設業退職金共済制度 | 教 育・資 格・免 許 | 入場年月日 | |||
氏名 | 年金保険 | ||||||||||
年齢 | 中小企業退職金共済制度 | 雇入・職長特別教育 | 技能講習 | 免 許 | 受入教育実施年月日 | ||||||
技能者ID | 雇用保険 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
（注)１.※印欄には次の記号を入れる。 （注）３．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
未
（注）４．資格・免許等の写しを添付することが望ましい。
現
作
女
…現場代理人 …作業xx者（（注）2.) …女性作業員
…18歳未満の作業員 （注）５．健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である
主
職
安
能
再
…xx技術者 …職 長 …安全衛生責任者 …能力向上教育 …危険有害業務・再発防止教育
習
就
１特
…外国人技能実習生 …外国人建設就労者 …１号特定技能外国人
（注）２.作業xx者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業xx者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。
等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
（注）６．年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
（注）７．雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
（注）８．建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。
（注）９．安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）については「雇入・職長特別教育」欄に記載。
（注）１０．建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。
（注）１１．記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。