名 称 サービス付き高齢者向け住宅 新倉敷良寛の杜 所在地 岡山県倉敷市玉島八島1555番地 建て方 共同建 構 造 軽量鉄骨造 工事完了年 2015年 大規模修繕を 2035年実施予定 2階建 戸 数 41戸 住戸部分 住戸番号 201 号室 間取り ワンルーム 面 積 18.33 ㎡ 定 員 原則1名 短期間に限り御親族1名の宿泊を応談 設備等 加齢対応構造等台所トイレ 収納設備洗面設備浴室・シャワー洗濯機置場給湯設備ガスコンロ・電気コンロ IH調理器冷暖房設備...

見 本

入 居 契 約 書

書重要事項説明書

株式会社ピーチ福祉医療システムズ

（１）賃貸借の目的物

	名	称	サービス付き高齢者向け住宅			新倉敷良寛の杜
	所在地		岡山県倉敷市玉島八島1555番地
	建て方		共同建		構	造	軽量鉄骨造	工事完了年
								2015年 大規模修繕を 2035年実施予定
							2階建
					戸	数	41戸
住戸部分	住戸番号		201	号室	間取り		ワンルーム
	面	積	18.33	㎡	定	員	原則1名 短期間に限り御親族1名の宿泊を応談
	設備等		加齢対応構造等台所 トイレ 収納設備洗面設備 浴室・シャワー洗濯機置場 給湯設備 ガスコンロ・電気コンロ IH調理器 冷暖房設備 緊急通報設備安否確認設備 備え付け照明設備オートロック 地デジ・ＬＡＮ対応 CATV対応 メール宅配ボックス 鍵				有無 専用（水洗）有 有無無 有（電気式）無 無有有無有無有無無 有（鍵No.		1本）
			使用可能電気容量ガス 上水道 下水道				30アンペア無 水道本管より直結 有（公共下水道）

共				居間・食堂台所 ラウンジ 談話コーナー浴室 脱衣室洗濯室 車イストイレ収納 倉庫 緊急通報設備	有有有有有有有有有有 有	1階1ヶ所、２階２ヶ所（152.05㎡） 1階２ヶ所、２階３ヶ所（23.68㎡） 1階1ヶ所 （24.81㎡） 1階1ヶ所、２階２ヶ所（6.19㎡） 1階２ヶ所、２階３ヶ所（18.80㎡） 1階２ヶ所、２階３ヶ所（16.51㎡） 1階1ヶ所、２階1ヶ所 （23.85㎡） 1階1ヶ所、２階1ヶ所 （6.48㎡） 1階1ヶ所、２階２ヶ所（4.62㎡） 1階1ヶ所 （2.77㎡） (設置場所：浴室、トイレ、脱衣室）
		設
用
		備
部
		等
分
附	属	施	設	駐車場物置 専用庭	含まない含まない 含まない

（２）契約期間

始 期（入居予定日）終 期	2024年6月20日 2026年6月30日	約 ２年間
始 期 終 期		３年間 印
始 期 終 期		５年間 印
始 期 終 期		５年間 印

契約期間：初回契約時は2年、2回目契約時は3年、3回目以降は5年とし、甲乙の申し出の無い限り原則契約更新可能とする。

（３）賃料等

	金 額	支払期限	支払い方法
賃 料	毎月50,000円	部屋により49,00 翌月分を毎月当月25日まで	0から51,000円 毎月払い 口座自動振替方式 ※2
	(1667円/日)
共益費	毎月17,800円
	（594円/日) ※消費税込み
〔災害時事業継続対策費として毎月500円(消費税込み)含む〕
予備欄
各種料金リース料金	※別表第６(契約書巻末記載)に基づく金額	前月分を毎月当月25日まで
敷 金	入居時 100,000円 (約2.0か月分)	入居当日まで	現金払い
	入居後 5年 50,000円 (約1.0か月分) ※1	更新前月 25日まで	口座自動振替方式 50,000円 印
			2029年6月30日
	入居後10年 50,000円 (約1.0か月分) ※1	更新前月 25日まで	口座自動振替方式 50,000円 印
			2034年6月30日
口座自動振替サービス 受託事業者	株式会社百十四システムサービス（百十四銀行ｸﾞﾙｰﾌﾟ） 〒760-0050香川県高松市亀井町７番地の15（ｾﾝﾄﾗﾙﾋﾞﾙ内） TEL:087-837-2200 収納システム名：１１４ワイドネットサービス

※1 追加は最大2回とし、合計敷金200,000円を限度とする。

※2 口座自動振替方式の手続きが未完了の間は、持参方式（持参先：新倉敷良寛の杜事務所内係）とする。

（４）状況把握・生活相談サービスの内容等

サービス内容	<状況把握サービス> 毎日3回、食事提供時や訪室時に本人の状況把握を行う。緊急時、居住への訪問を希望する旨の申出があった場合は居住を訪問する。 <生活相談サービス> 一般的な相談や助言を行う。 専門的な相談や助言が必要な時は専門家や専門機関を紹介する。
サービスの提供方法	常駐する者及び時間帯	常駐する者の不在時の対応及び時間帯
	1人(最低人数)	<当直呼び出し> 居室内設置のナースコール呼び出し時に状況把握し、緊急対応を行う。
	24時間	17時～9時
サービス料金	金額	支払期限	支払い方法
	毎月10,800円	☐翌月分を毎月 当月25日まで☐	毎月払い 口座自動振替方式
	（360円/日) ※消費税込み
口座自動振替サービス 受託事業者	株式会社百十四システムサービス（百十四銀行ｸﾞﾙｰﾌﾟ） 〒760-0050香川県高松市亀井町７番地の15（ｾﾝﾄﾗﾙﾋﾞﾙ内） TEL:087-837-2200 収納システム名：１１４ワイドネットサービス

※口座自動振替方式の手続きが未完了の間は、持参方式（持参先：新倉敷良寛の杜事務所内係）とする。

（５）貸主及び管理人
貸 主 （社名・代表者）	株式会社ピーチ福祉医療システムズ 代表取締役 大岩 富美子 〒713-8113 岡山県倉敷市玉島八島1513番地 TEL:086-525-0840
	サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号: 倉敷市 第1403号
管理人 （社名・代表者）	株式会社ピーチ福祉医療システムズ 代表取締役 大岩 富美子 〒713-8113 岡山県倉敷市玉島八島1513番地 TEL:086-525-0840
建物の所有者	株式会社ピーチ福祉医療システムズ 代表取締役 大岩 富美子 〒713-8113 岡山県倉敷市玉島八島1513番地 TEL:086-525-0840

（６）借主及び同居人
借 主	氏 名：	玉 島 良 寛		(一括署名）
	生年月日：	昭和13年3月3日	86	歳	(契約日時点）
同 居 人	氏 名：
	借主との関係：
	生年月日：			歳	(契約日時点）

残置物引取人	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
	氏 名：	玉 島 富 太		(一括署名）
	借主との関係：		長男
	携帯番号:	090-0000-0840	電話番号:

緊急連絡先	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
	氏 名：	玉 島 富 太		(一括署名）
	借主との関係：		長男
	携帯番号:	090-0000-0840	電話番号:

（７）連帯保証人及び極度額

連帯保証人	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
	氏 名：	玉 島 富 太		(一括署名）
	借主との関係：		長男
	携帯番号:	090-0000-0840	電話番号:
極度額	家賃滞納・物損時： 100 万円 過失人身物損事故: 2000 万円 火災による過失人身物損事故： 2000 万円

※敷地内全面禁煙

		約 款
		株式会社ピーチ福祉医療システムズ
（契約の締結）
第１条	貸主（以下「甲」という。）及び借主（以下「乙」という。）は、頭書（１）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について、以下の条項により、高齢者の居住の安定確保に関する法律（以下「法」とい う。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約（以下「本契約」という。）を締結した。
2	建物の賃貸借が終了した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供も終了するものとする。
3	状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、乙は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。
（契約期間、更新等）
第２条	契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。
2	乙は、物件が完成しているなど、入居可能な状態になっていることを前提として、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由があるときは、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。
3	甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供契約も更新することとする。
（使用目的）
第３条	乙は、居住のみを目的として本物件を使用しなければならない。
（賃料）
第４条	乙は、頭書（３）の記載に従い、賃料を甲に支払わなければならない。
2	１か月に満たない期間の賃料は、１か月を30日として日割計算した額とする。
3	甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、賃料を改定することができる。
	一	土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により賃料が不相当となった場合
	二	土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により賃料が不相当と なった場合
	三	近傍同種の建物の賃料に比較して賃料が不相当となった場合
（共益費）
第５条	乙は、頭書（１）に記載する共用部分及び階段、廊下等の維持管理経費・諸費用、光熱・上下水道費、衛生費等（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるための共益費を甲に支払うものとする。
2	前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。
3	１か月に満たない期間の共益費は、１か月を30日として日割計算した額とする。
4	甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、共益費を改定することができる。
（敷金）
第６条	乙は、本契約から生じる債務の担保として、頭書（３）に記載する通り敷金を甲に預け入れるものとする。
2	乙は、本物件を明け渡すまでの間、敷金をもって賃料、共益費その他の債務と相殺をすることができない。
3	甲は、本物件の明渡しがあったときは、遅滞なく、敷金の全額を無利息で乙に返還しなければならない。ただし、甲は、本物件の明渡し時に、賃料及び共益費の滞納、第16条に規定する原状回復に要する費用の未払いその他の本契約（建物の賃貸借に係る部分に限る。）から生じる乙の債務の不履行が存在する場合には、当該債務の額を敷金から差し引くことができる。
4	前項ただし書の場合には、甲は敷金から差し引く債務の額の内訳を乙に明示しなければならない。

（状況把握・生活相談サービスの内容、料金等）
第７条	甲は、乙に対し、乙が安全かつ安心して主体的に生活できる住まいの充実を図ることができるよう、状況把握・生活相談サービスを提供し、乙は、状況把握・生活相談サービスの提供の対価として状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払うこととする。
2	甲は、乙に対し、頭書（４）の状況把握・生活相談サービスを提供する。
3	乙は、頭書（４）の記載に従い、状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払わなければならない。
4	１か月に満たない期間の状況把握・生活相談サービス料金は、１か月を30日として日割計算した額とする。
5	甲及び乙は、消費者物価指数、雇用情勢その他の経済事情の変動により状況把握・生活相談サービス料金が不相当となった場合には、協議の上、状況把握・生活相談サービス料金を変更することができる。
6	甲及び状況把握・生活相談サービスを提供する者は、状況把握・生活相談サービスを提供する上で知り得た乙及びその家族等に関する秘密及び個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後において、第三者に漏らさないこととする。
7	甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に伴って、甲の責めに帰するべき事由により乙の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。
8	甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に係る乙の苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応するものとする。
（反社会的勢力の排除）
第８条	甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。
	一	自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成 員（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと。
	二	自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。
	三	反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。
	四	自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。 イ 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為 ロ 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為
（禁止又は制限される行為）
第９条	乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。
2	乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。
3	乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行ってはならない。
4	乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、別表第２に掲げる行為を行ってはならない。
5	乙は、本物件の使用に当たり、別表第３に掲げる行為を行う場合には、甲に通知しなければならない。

（契約期間中の修繕）
第10条	甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合の修繕に要する費用については、乙の責めに帰すべき事由により必要となったものは乙が負担し、その他のものは甲が負担するものとする。
2	前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲は、あらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。この場合において、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。
3	乙は、本物件内に修繕を要する箇所を発見したときは、甲にその旨を通知し修繕の必要について協議するものとする。
4	前項の規定による通知が行われた場合において、修繕の必要が認められるにもかかわらず、甲が正当な理由なく修繕を実施しないときは、乙は自ら修繕を行うことができる。この場合の修繕に要する費用については、第１項に準ずるものとする。
5	乙は、別表第４に掲げる修繕について、第１項に基づき甲に修繕を請求するほか、自ら行うことができる。乙が自ら修繕を行う場合においては、修繕に要する費用は乙が負担するものとし、甲への通知及び甲の承諾を要しない。
（契約の解除）
第11条	甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。
	一	第４条第１項に規定する賃料支払義務
	二	第５条第２項に規定する共益費支払義務
	三	第７条第３項に規定する生活支援(状況把握・生活相談サービス)料金支払義務
	四	前条第１項後段に規定する費用負担義務
2	甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。
	一	第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務
	二	第９条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務のうち、別表第１第一号かららら第十号までに掲げる行為に係るものを除く。）
	三	その他本契約書に規定する乙の義務
3	甲は、乙が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契約を解除することができる。
4	甲又は乙の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。
	一	第８条各号の確約に反する事実が判明した場合
	二	契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会的勢力に該当することとなった場合
5	甲は、乙が別表第１第一号から第十号までに掲げる行為を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

（乙からの解約）
第12条	乙は、甲に対して少なくとも30日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。
2	前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から30日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して30日を経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。
3	乙の死亡による本契約の解約は、死亡日を解約申入れの日とみなし、30日後を解約日とする。 よって、丙又はその代理人もしくは残置物引取人は、居室の残留物を死亡後30日以内に撤去しなければならない。死亡後30日を超えて撤去された場合はその日をもって解約日とする。いずれの場合も、賃料、共益費、生活支援(状況把握・生活相談サービス)料金は１か月を30日として日割計算し清算する。
（一部滅失等による賃料の減額等）
第13条	本物件の一部が滅失その他の事由により使用できなくなった場合において、それが乙の責めに帰することができない事由によるものであるときは、賃料は、その使用できなくなった部分の割合に応じて、減額されるものとする。この場合において、甲及び乙は、減額の程度、期間その他必要な事項について協議するものとする。
2	本物件の一部が滅失その他の事由により使用できなくなった場合において、残存する部分のみでは乙が賃借をした目的を達することができないときは、乙は、本契約を解除することができる。
（契約の終了）
第14条	本契約は、本物件の全部が滅失その他の事由により使用できなくなった場合には、これによって終了する。
（明渡し）
第15条	乙は、本契約が終了する日までに（第11条の規定に基づき本契約が解除された場合にあっては、直ちに）本物件を明け渡さなければならない。
（明渡し時の原状回復）
第16条	乙は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗及び本物件の経年変化を除き、本物件を原状回復しなければならない。ただし、乙の責めに帰することができない事由により生じたものについて は、原状回復を要しない。
2	甲及び乙は、本物件の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第 ５の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。

（残置物の引取り等）
第17条	乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引き取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。
2	残置物引取人に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人を定めることができる。
3	第１項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は、本契約が終了した後遅滞なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。
4	乙又は残置物引取人は、本契約の終了から１月を経過する日までに、当該残置物を引き取らなければならない。
5	甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から１月を経過する日までに当該残置物を引き取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引き渡すことができるものとする。この場合においては、当該引渡しの費用を敷金から差し引くことができる。
6	甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引渡しをなし得ない場合又は乙又は残置物引取人が当該残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引くことができる。
7	甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から１月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引くことができる。
（立入り）
第18条	甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。
2	乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。
3	本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をするときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。
4	甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の生命又は財産に重大な損害が生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合においては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立ち入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立ち入ったときは、立入り後その旨を乙に通知しなければならない。
（連帯保証人）
第19条	連帯保証人（以下「丙」という。）は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとする。本契約が更新された場合においても、同様とする。
2	前項の丙の負担は、頭書（７）の記名押印欄に記載する極度額を限度とする。
3	丙が負担する債務の元本は、乙又は丙が死亡したときに、確定するものとする。
4	丙の請求があったときは、甲は、丙に対し、遅滞なく、賃料及び共益費等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、乙の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければならない。
（緊急連絡先の指定）
第20条	乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる
2	緊急連絡先となる者に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めることができる。
（賃料・共益費、利用料金、使用料金支払義務と延滞料）
第21条	賃料・共益費、その他請求サービス料金、使用料は毎月請求書に記載された額を同月25日までに指定口座引き落とし、もしくは現金支払いしなければならない。 延滞した場合、甲は乙に延滞料（1日に付き0.04%）を請求することができる。延滞後10日以内に丙に再請求し、延滞が2ヶ月を超えた時点で、退去処分と決定し速やかに退去処置を取る。
2	上記における退去時、家賃、敷金は返却しない。退去時身元・荷物引受人は丙とする。
3	延滞料の支払い方法は賃料の支払い方法と同じくする。

（自室冷蔵機器設置義務）
第22条	食品衛生上、乙は自室に冷蔵庫または飲料水用冷温庫を設置しなければならない。管理者が状況判断し特別に認めた場合は、設置を免除することがある。
（自炊・自食者の共用キッチン使用、冷蔵庫設置、電気一括料金）
第23条	乙のうち、自炊・自食者は別表第６に従い、冷蔵庫・調理用電気一括料金（＋廃棄物処理増加分込み）を支払わなければならない。共用キッチンの電気調理機器は自由に使用できるが、噴きこぼれ、焦げ付きに注意し、使用後の清掃、ごみや鍋・器のあと始末は責任をもってしなければならない。
2	マナー違反が多い場合は共用キッチンの使用を禁止する場合がある。
3	食中毒の危険性から自室には食料保存用冷蔵庫を設置しなければならない。
4	自室・共用キッチンで油の飛び散る天ぷら、ﾌﾗｲ、臭いや煙が拡散する焼き魚、焼肉料理などは防火・消防法上禁止とする。
5	別表第６の電気調理器具は自室内すべて使用可。冷蔵庫使用料も一括料金に含まれる。
6	ただし、テレビ、車いす、暖房具など冷蔵庫・電気調理用具以外の電気・電動器具使用料は別途必要。
（各種料金、リース料金開示）
第24条	各種料金、リース料金は別表第６に定めた通りとし、常に最新のものを開示しなければならない。別表第６の変更は1か月前までに乙および丙、法的後見人に知らせなければならない。ただし、個々の契約にのみ関係する新設項目は事後開示を認める。
（一方的契約解約の禁止、入院後の帰室受け入れ拒否権、居室の変更移動）
第25条	甲は、乙の入院又は心身状況の変化を理由として，乙および丙、法的後見人の合意無く，一方的に居室の変更，本契約解約をすることはできない。ただし、乙の入院後、乙の主治医の退院許可なく帰室しようとした場合は、甲は乙の帰室受け入れを拒否出来る。また、乙の健康状態・生活状況の経時変化に対応するため、現居室より他の居室への変更移動を、甲は、乙および丙、法的後見人に提案することが出来る。 乙および丙、法的後見人の変更移動同意後は、現入居契約を本契約書各条に基づき清算終了し、変更移動先の居室における入居契約を甲乙相互で新たに締結しなければならない。尚、契約内容の変更が軽微な場合は変更部分を２重引線にて訂正し、同部位に日付を入れた上で、甲乙がともに押印する事で簡易的解約・再契約とみなすことが出来る。
（運営懇談会）
第26条	甲はその管理者と職員、乙・丙又はその代理人か後見人、及び第三者的学識経験者や民生委員等を加えて、運営懇談会を毎年開催しなければならない。その際、入居者の状況、サービス提供状況及び管理費・食費などの収支等を報告・説明するとともに、懇談会参加者の要望意見と懇談会欠席者の書面による要望意見書を、可能な限り運営に反映し、議事録と運営改善事項は、記録保管しなければならない。
（入居契約書・重要事項説明書・約款の変更承認）
第27条	甲が入居契約書・重要事項説明書・約款の内容を変更する場合、変更の3か月前までに乙 と丙、法的後見人に変更内容を提示しなければならない。 変更内容が周辺同等施設と著しく乖離する場合、変更内容が著しく乙に不利となる場合は、乙と丙、法的後見人は事前協議と変更中止を甲に申し入れることができる。 ただし、税制、公共料金・物価上昇、人件費上昇など経済事情の変動に対応する変更で、変更中止により施設運営に支障が出ると一般常識で予測される場合や、施設の安全確保のための重要な変更の場合は、変更中止の申し出を甲は拒否できる。この 時、乙および丙ないし法的後見人が変更承認を拒否した場合は、甲と乙は本契約を変更実施日までに解除し、乙は退去しなければならない。

(条項追加、改変開示)
第28条	第28条までに記載されていない条項の追加が必要な場合、あるいは条項の改変が必要な場合は、追加、改変後、速やかに開示しなければならない。
（協議）
第29条	甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。
（居室、施設屋内での喫煙禁止、敷地内全面禁煙）
特別条項	本物件敷地内を全面禁煙とする。敷地内喫煙は別表第１第八号に掲げる第９条第３項の禁 止行為となる。 乙およびその訪問者の敷地内・居室内での煙草・着火具所持、居室内での煙草のけむり・焦げ痕・臭いが発覚した場合は、甲は第11条第５項に従い、催告も要せずして、乙との本契約を解除し退去処分とする。丙は丙本人、乙およびその訪問者の施設屋内禁煙事項遵守責任を負い、万が一、居室内･施設屋内喫煙が原因の火災が発生した場合、その過失保証責任を乙とともに負うものとする。＜※2020年10月1日より本物件敷地内は全面禁煙＞
（BCP対策）
特別条項2	BCP（Business Continuity Plan＝事業継続計画 ➡「大地震等の自然災害、感染症のまん延、テロ等の事件、大事故、物資供給網の途絶、突発的な経営環境の変化など不測の事態が発生して も、サ高住事業を中断させない、中断しても可能な限り短い期間で復旧させるための方針、体 制、手順等を示した計画のこと」）を策定・実行することが義務化され、これを実行する準備として、非常用食料・飲料水、生活用水、緊急防災用具・備品等を準備・更新するための災害時事業継続対策費を、毎月共益費に含め500円追加徴取し、準備・更新を迅速に進めるものとする。 ＜※2023年1月分より対策費徴収開始＞

契約年月日： 2024年6月20日

		株式会社ピーチ福祉医療システムズ
貸	主 (甲)	氏	名：
				代表取締役	大 岩	富美子

借 主（乙） 氏 名：

連 帯 保証人 (丙）	氏 名：	玉 島 富 太	(一括署名）
	借主との関係：	長男

玉 島 良 寛 (一括署名）

別表第１（第９条第３項関係）
一	銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。
二	猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。
三	本物件内で、反社会的活動をしたり、させたりすること。
四	本物件内で、宗教の勧誘や、営利目的の活動を行うこと。
五	本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、本物件の他の住民、関係者・職員、近隣の人々に不安を覚えさせること。
六	騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること。
七	本物件内で、他の住民、関係者・職員、周辺の人々に不安を覚えさせる情報を流布したり、名誉毀損・営業妨害となる行為をすること。
八	本物件屋内・敷地内で喫煙すること。（2020年10月1日以降、本物件敷地内全面禁煙）
九	本物件居室内で火や油を使う調理や火災報知機を反応させるほどの煙の出る調理をすること。
十	本物件屋内で実際の火災以外で火災報知機を反応させること。
十一	本物件居室入口より奥2.7ｍまでの床に緊急時通用の妨げになる生活雑貨等を長期間置くこと。
十二	本物件居室床・室内に引火しやすい紙の束や3個以上の段ボール箱を置いたり、それらを高さ70cm以上に積み重ねたり、また緊急時の避難の妨げになる雑貨・食品を大量に置くこと。
十三	排水管・ステンレス流しを腐食させるおそれのある液体を流すこと。
十四	大音量でテレビ等を作動させたり、楽器演奏をさせたり、自らすること。
十五	大型の金庫その他の重量の大きな物品・家電等を許可なく搬入し、備え付けること。

別表第２（第９条第４項関係）
一	階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。
二	階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。
三	鑑賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない動物以外の犬、猫等の動物（別表第１第五号に掲げる動物を除く。）を飼育すること。
四	頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人を追加すること（別表第３第一号又は第二号に規定する場合を除く。）。

別表第３（第９条第５項関係）
一	頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人として介護者を追加すること。
二	１か月以上継続して本物件を留守にすること。

別表第４（第10条第３項関係）
電球、蛍光灯、ＬＥＤ照明の取替え	ヒューズの取替え
給水栓の取替え	排水栓の取替え
その他費用が軽微な修繕

別表第５（第15条関係）

【原状回復の条件について】

本物件の原状回復条件は、下記Ⅱの「例外としての特約」による以外は、賃貸住宅の原状回復に関する費用負担の一般原則の考え方によります。

すなわち、

・賃借人の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、賃借人が負担すべき費用となります。

・建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となります。

その具体的内容は、国土交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりです。

Ⅰ 本物件の原状回復条件

（ただし、民法90条及び消費者契約法8条･9条･10条に反しない内容に関して、下記Ⅱの「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容によります。）

1 賃貸人・賃借人の修繕分担表
賃貸人の負担となるもの	賃借人の負担となるもの
【床など】
1. 家具の設置による床、カーペットのへこみ、設置跡 2.フローリングの色落ち（日照、建物構造欠陥による雨漏りなどで発生したもの）	1. 冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合） 2. 引越作業等で生じた引っかきキズ 3. フローリングの色落ち（賃借人の不注意で雨が吹き込んだことなどによるもの）

【壁、天井（クロスなど）】
1. テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ（いわゆる電気ヤケ） 2. 壁に貼ったポスターや絵画の日焼け残り跡 3. 壁等の画鋲、ピン等の穴（下地ボードの張替えは不要な程度のもの） 4. エアコン（賃借人所有）設置による壁のビス穴、跡 5. クロスの変色（日照などの自然現象によるもの）	1. 賃借人が日常の清掃を怠ったための台所の油汚れ（使用後の手入れが悪く、ススや油が付着している場合 2. 賃借人が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（賃貸人に通知もせず、かつ、拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐食させた場合） 3. クーラーから水漏れし、賃借人が放置したため壁が腐食 4. 壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの） 5. 賃借人が天井に直接つけた照明器具の跡 6. 落書き等の故意による毀損

【建具等、襖、柱等】
1. 網戸の張替え（特に破損はしてないが、次の入居者確保のために行うもの） 2. 地震で破損したガラス 3. 網入りガラスの亀裂（構造により自然に発生したもの）	1. 落書き等の故意による毀損

【設備、その他】
1. 専門業者による全体のハウスクリーニング（賃借人が通常の清掃を実施している場合） 2. エアコンの内部洗浄（臭いなどが付着していない場合） 3. 消毒（台所・トイレ） 4. 浴槽、風呂釜等の取替え（破損等はしていないが、次の入居者確保のために行うもの） 5. 鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合） 6. 設備機器の故障、使用不能（機器の寿命によるもの）	1.トイレ、洗面台の水垢、カビ等（賃借人が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 2. 日常の不適切な手入れもしくは用法違反による設備の毀損 3. 鍵の紛失又は破損による取替え

2 賃借人の負担単位

負担内容		賃借人の負担単位		経過年数等の考慮
		床	原則㎡単位 毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	（フローリング） 補修は経過年数を考慮しない （フローリング全体にわたる毀損等があり、張り替える場合は、当該建物の耐用年数で残存価値1円となるような負担割を算定する。）
壁・天井 （クロス）	毀損部分の補修	壁（クロス）	㎡単位が望ましいが、賃借人が毀損した箇所を含む一面分までは張替え費用を賃借人負担としてもやむをえないとする。	（壁〔クロス〕） 6年で残存価値1円となるような負担割合を算定する。
設備その他	設備の補修	設備機器	補修部分、交換相当費用	（設備機器） 耐用年数経過時点で残存価値1円となるような直線 (又は曲線)を想定し、負担割合を算定する。
	鍵の返却	鍵	補修部分 紛失の場合は、シリンダーの交換も含む。	鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない。交換費用相当分を借主負担とする。
	通常の清掃※	クリーニング ※通常の清掃や退去時の清掃を怠った場合のみ	部位ごと、又は住戸全体	経過年数は考慮しない。借主負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位もしくは、住戸全体の清掃費用相当分を借主負担とする。

設備等の経過年数と賃借人負担割合（耐用年数6年及び8年、定額法の場合）

賃借人負担割合（原状回復義務がある場合）

（％）

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

経過年数

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 （年）

3 原状回復工事施工目安単価

対象箇所						単価（円）
居室床						10000円/㎡
トイレ床						5万円
壁・天井						10000円/㎡
建具設備 その他	入り口ドア					12万円
	クローゼットドア					4万円
	キッチンドア					2万円
	トイレドア					20万円
	台所シンク					12万円
		便		器		25万円
	ナースコールスイッチ					3万円
	そ		の		他

※この単価は、あくまでも目安であり、入居時における賃借人・賃貸人双方で負担の概算額を認識するためのものです。従って、退去時においては、資材の価格や在庫状況の変動、毀損の程度や原状回復施工方法等を考慮して、賃借人・賃貸人双方で協議した施工単価で原状回復工事を実施することとなります。

Ⅱ 例外としての特約
原状回復に関する費用の一般原則は上記のとおりですが、賃借人は、例外として、下記の費用については、賃借人の負担とすることに合意します（但し、民法第90条及び消費者契約法第8条･第9条･及び第10条に反しない内容に限ります）。
賃貸人が負担すべきものも含め、反論の余地なく賃借人が負担することと特約する事項
1. 退去時、専門業者による居室の壁床天井ドア・取っ手・流し・便器の清掃 ※ワックスがけは入居前に必ず施行しており、原状復帰のため退去時は必ず行います。 したがってワックス掛けが出来る状態まで清掃されていることを貸借人清掃費負担免除の条件とします。 2. エアコンの内部洗浄 ※内部除菌洗浄は入居前に必ず施行しており、原状復帰のため退去時は必ず行います。 3. 壁床天井・ドア・窓・流し・便器の専門業者による補修・張り替え・交換を下記条件で行います。施行条件： a. 通常の清掃が著しく不十分な場合、新たに付着した不注意･故意の汚れ･シミのうち簡易清掃修復で復旧不能な場合 b. 換気不良によるカビの異常発生、金属さび、便尿体臭・煙草臭などの強い生活異臭が残存している場合 c. 簡易修復不能な壁床天井ドア・窓・流し・便器の不注意・故意の破損・傷、煙草の焦げ跡が新たに発生している場合
甲：	株式会社ピーチ福祉医療システムズ 代表取締役	大 岩 富美子
乙：		玉 島 良 寛
丙：		玉 島 富 太

別表第６

使用電気料金 (本入居時 1ヵ月未満は日割り) 2024.1.1改訂			1ヵ月料金	短期 入居時 1日料金
施設配食 利用者	冷蔵庫 45L以上 容量200L・高さ150ｃｍ以下の1台のみ可		¥1,500	¥70
	冷温庫(飲料水用）	18L以上	¥1,000	¥45
		18L未満	¥500	¥25
	調理用器具	電磁調理器	¥1,000	¥45
		電気コンロ	¥1,000	¥45
		オーブンレンジ	¥1,000	¥45
		単機能電子レンジ	¥500	¥25
		炊飯器	¥500	¥25
		オーブントースター	¥400	¥20
	電気ポット・ケトル	保温あり	¥500	¥25
		保温なし	¥300	¥15
	冷蔵・調理用電気料金合計上限		¥5,000	¥200
	冷凍保管管理	2㎏まで	¥1,000	¥45
自炊自食者	一括料金 ：冷蔵庫(1台） 調理用電気一括	（廃棄物処理増加分込み） 冷蔵庫以外、自室器具数無制限。共用 キッチン調理器使用可	¥5,000	¥200
			使用の有無にかかわらず
居室エアコン維持室温管理(均等化払い,定期簡易清掃費込）			¥2,500	¥105
テレビ		小型(30ｲﾝﾁ未満）	¥1,000	¥45
		大型(30ｲﾝﾁ以上)	¥1,000	¥45
パソコン		自己ﾓﾊﾞｲﾙWiFi使用	¥1,000	¥45
		施設無線LAN使用	¥2,500	¥105
暖房器具 暖房電気器具はなるべく使用しないでください。		ストーブ・ヒーター	¥2,000	¥85
		電気カーペット	¥2,000	¥85
		テーブルこたつ	¥2,000	¥85
		電気毛布・あんか	¥2,000	¥85
便座保温・ウォシュレット			¥300	¥15
屋内外両用電動車いす （廊下劣化維持・清掃費込み）			¥1,800	¥80
屋外専用電動車いす			¥300	¥15
屋内専用車いす 手動・電動とも			無料
※ 本表に記載のないものは、その都度費用を決定する。 ※ 退去時、再利用不能の製品の施設での廃棄処分及び搬出をご希望の場合は、市の定めるリサイクル料金及び搬送料を別途頂きます。

※上記費用・料金は、物価・公共料金・人件費・消費税の上昇を鑑み、これらを適宜見直し、可能な限り事前提示し改定しますのでご了承願います。

下記貸主（甲）と借主（乙）は、本物件及び頭書（４）に記載する状況把握・生活相談サービスの内容等について上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約を締結し、また甲と連帯保証人

（丙）は、上記のとおり乙の債務について保証契約を締結したことを証するため、本契約書３通を作成し、甲乙丙記名押印の上、各自その１通を保有する。

契約年月日： 2024年6月20日

		住	所：	岡山県倉敷市玉島八島1513番地
貸	主 (甲）			株式会社ピーチ福祉医療システムズ
		氏	名：	代表取締役	大 岩	富美子

	住 所：	岡山県倉敷市玉島八島1555
借 主（乙）	氏 名：	玉 島 良 寛	(一括署名）

連 帯 保証人 (丙）	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
	氏 名：	玉 島 富 太		(一括署名）
	借主との関係：		長男
	携帯番号:	090-0000-0840	電話番号:

残置物引取人	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
	氏 名：	玉 島 富 太		(一括署名）
	携帯番号:	090-0000-0840	電話番号:

法 的後見人	住 所：
	氏 名：
	携帯番号:

電話番号:

(一括署名）

緊 急連絡先	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
	氏 名：	玉 島 富 太		(一括署名）
	携帯番号:	090-0000-0840	電話番号:

緊 急連絡先	住 所：
	氏 名：
	借主との関係：
	携帯番号:

電話番号:

(一括署名）

媒介業者代理業者	免許証番号：
	知事・国土交通大臣：
	所在地：
	商号（名称)：
	代表者氏名：
	宅建登録番号：

第 号

第 号

サービス付き高齢者向け住宅 新倉敷良寛の杜 生活支援サービス契約書

株式会社ピーチ福祉医療システムズ

「岡山県倉敷市玉島八島1555番地」所在、｢サービス付き高齢者向け住宅新倉敷良寛の杜｣（以下、本建物という）における投薬管理サービスについて、株式会社ピーチ福祉医療システムズ（以下、甲という）と入居者（以下、乙という）及び連帯保証人（以下、丙という）は下記の通りサービス契約を締結する。

（食事の提供）
第1条	食事は１階の厨房で調理し、各食堂で提供します。乙は食事･配下膳･清掃代金として下記料金を甲に支払うものとします。 朝食１食３７５円、昼食１食５８５円、夕食１食５８５円 (別表記載あり定) ※ 食事の時間は入居者様の状況により、変更になる場合があります。
（健康管理）
第2条	健康管理については、常駐する職員や提携医師・看護師が、血圧等の測定を行い、健康相談がある場合は、随時対応するものとします。 但し定期健診は実費請求するものとします。
（その他のサービス）
第3条	リネン、衛生用品、レンタル用品、その他料金は別表のとおりとします。
第4条	甲は乙に次のサービスを提供します。
	来客対応、電話取次ぎ、不在時の鍵管理、郵便物の一時預かり、入出金代行、クリーニング外注、各種申請届代行、管理諸案件、提携クリニック通院時の送迎。 乙又は丙が必要とするものの内、甲が了承したも の。
	※ 尚、別表に定める事項以外で、乙･丙が必要とする事項がある場合は、甲と協議の上、内容や費用等を決定するものとします。
（費用の支払い方法）
第5条	乙は1条で発生する費用について、甲が指定する口座自動振替方式にて支払うものとし、その際発生する手数料は、乙が負担するものとします。

支払方法	口座自動振替方式 ※
口座自動振替サービス 受託事業者	株式会社百十四システムサービス（百十四銀行ｸﾞﾙｰﾌﾟ） 〒760-0050香川県高松市亀井町７番地の１５（ｾﾝﾄﾗﾙﾋﾞﾙ内） TEL:087-837-2200 収納システム名：１１４ワイドネットサービス

※口座自動振替方式の手続きが未完了の間は、持参方式（持参先：新倉敷良寛の杜事務所内係）とする。

（個人情報の提供）
第6条	乙・丙は、甲が本契約書に定める生活支援サービスを提供する為に、必要な個人情報等を甲に提供するものとします。
（守秘義務）
第7条	甲と乙・丙の双方は、本契約書に基づき、知り得た事項につき守秘義務を持つものとします。本契約解約後も同様とします。
（契約期間）
第8条	本契約の有効期間は、契約締結日から本建物退去日までとします。
（連帯保証）
第9条	丙は甲に対し、乙と連帯して本契約により生ずる甲の乙に対する一切の債務を保証するものとしま
（協議事項）
第10条	本契約は入居者様への満足度の向上を目指すものであり、契約締結後において疑義を生じた場合には、甲と丙・乙との間において誠意ある協議の上、解決するものとします。
（費用変更連絡）
第11条	本契約における費用変更は、事前に甲が、その理由と共に乙、丙に連絡しなければならない。
第12条	この契約の成立を証するため、本書3通を作成し、甲乙丙記名押印の上、各自その１通を保有するものとします。

契約年月日 2024年6月20日

	住 所：	岡山県倉敷市玉島八島1513番地
サービス 提供者(甲）		株式会社ピーチ福祉医療システムズ
	氏 名：
		代表取締役 大 岩 富美子

入 居 者 （乙）	住 所：	岡山県倉敷市玉島八島1555
	氏 名：	玉 島 良 寛	(一括署名）

連 帯	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
保証人(丙）	氏 名：	玉 島 富 太	(一括署名）

別表

食 費	1日料金
朝食375円，昼食585円，夕食585円	¥1,545
参考：デイサービス昼食585円 2024.1.1改訂

リネン料金	1枚料金	衛生的
フルセッティング： 枕&カバ－, ベッドパット&シ－ツ, 掛布団&力バ－	¥2,700	使用期限
シーツ+枕カバ－のセッティング	¥320
肌掛布団	¥700	1ヶ月
掛布団	¥1,100	2ヶ月
敷布団	¥2,100	2ヶ月
布団カバ－(掛け、敷きいずれも）	¥200	2週
タオルケット	¥550	2週
ベッドパット	¥550	2週
シ－ツ	¥130	1週
枕	¥350	2ヶ月
枕カバ－	¥70	1週
防水シ－ツハ－フ	¥130	1週
防水シーツフル	¥200	1週
バスタオル	¥70	1日
フェイスタオル 20枚1組	¥500	1日
清拭タオル 20枚1組	¥500	1日

レンタル料金 (本入居時 1ヵ月未満は日割り)		1ヵ月料金	短期 入居時 1日料金
冷温庫	飲料水用8L	¥500	¥25
冷蔵庫	40-50L	¥1,000	¥45
	75L 1ﾄﾞｱ	¥1,500	¥70
	85-130L 2ﾄﾞｱ	¥2,000	¥85
テレビ	19インチ液晶	¥1,000	¥45
	24インチ液晶	¥1,500	¥70
	32インチ液晶	¥2,000	¥85
ポータブルトイレ		¥1,200	¥55
口腔鼻腔 吸引器	吸引１回１００円 （回路洗浄、ｶﾃｰﾃﾙ代込み）
※ 12か月以内の庫内霜除去不備・開閉操作が原因の故障は有償修理。 ※ 設置後の床さび出現も退去時有償修理。 ※ いずれも、18か月以内の故障は有償修理。 ※ 製品ごとに、リース終了・所有権の入居者様移転となる時期をあらかじめ設定。 ※ リース解約は残期間分一括払い後、引き取り条件付きで可能。 ※ 廃棄処分は使用者または保証人が行わなければならない。

※上記費用・料金、その他の排泄消耗品料金は、物価・公共料金・人件費・消費税の上昇を鑑み、これらを適宜見直し、可能な限り事前提示し改定しますのでご了承願います。

サービス付き高齢者向け住宅 新倉敷良寛の杜 有料介護・生活支援サービス契約書

株式会社ピーチ福祉医療システムズ

「岡山県倉敷市玉島八島1555番地」所在、｢サービス付き高齢者向け住宅新倉敷良寛の杜｣（以下、本建物という）における投薬管理サービスについて、株式会社ピーチ福祉医療システムズ（以下、甲という）と入居者（以下、乙という）及び連帯保証人（以下、丙という）は下記の通りサービス契約を締結する。

第1条 甲は乙に有料介護・生活支援サービスを提供し、乙はその料金を甲に支払うものとします。 費用は別表のとおり（税別）とします。尚、別表に定める事項以外で、乙又は丙が必要とする事項がある場合は、甲と協議の上、内容や費用等を決定するものとします。

（費用の支払い方法）
第2条	乙は1条で発生する費用について、甲が指定する口座自動振替方式にて支払うものとし、その際発生する手数料は、乙が負担するものとします。

支払方法	口座自動振替方式 ※
口座自動振替サービス 受託事業者	株式会社百十四システムサービス（百十四銀行ｸﾞﾙｰﾌﾟ） 〒760-0050香川県高松市亀井町７番地の１５（ｾﾝﾄﾗﾙﾋﾞﾙ内） TEL:087-837-2200 収納システム名：１１４ワイドネットサービス

※口座自動振替方式の手続きが未完了の間は、持参方式（持参先：新倉敷良寛の杜事務所内係）とする。

（費用変更連絡）
第3条	本契約における費用変更は、事前に甲が、その理由と共に乙、丙に連絡しなければならない。
第4条	この契約の成立を証するため、本書3通を作成し、甲乙丙記名押印の上、各自その１通を保有するものとします。

契約年月日 2024年6月20日

	住 所：	岡山県倉敷市玉島八島1513番地
サービス 提供者(甲）		株式会社ピーチ福祉医療システムズ
	氏 名：
		代表取締役 大 岩 富美子

入 居 者 （乙）	住 所：	岡山県倉敷市玉島八島1555
	氏 名：	玉 島 良 寛	(一括署名）

連 帯	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
保証人(丙）	氏 名：	玉 島 富 太	(一括署名）

別表

申請・通院・買い物サービス料金				1回料金
受診・退院対応 （60分まで）			要員1人対応	¥3,200
			要員2人対応	¥5,000
	ピーチクリニック受診は無料
			要員1人対応	¥1,600
受診・退院対応 （以後30分毎）
			要員2人対応	¥2,500
買い物代行 （買い物代金は実費）				¥320
(30分まで） （買い物代金は実費） 外出同行 （30分超、30分毎）				¥750 ¥750
通院外出同行交通費 （ガソリン代相当） 1km毎				¥15

生活・身体介護サービス料金	1回料金
居室内掃除機清掃及びゴミ捨て	¥350
通常卜イレ清掃	¥350
洗濯 (洗い＋乾燥＋取込み＋収納）	¥550
入浴準備 (お湯張り+浴室清掃）	¥250
入浴見守り	¥250
入浴時洗身洗髪介助	¥500
入浴後全身清拭・整髪	¥500
入浴全行程支援	¥1,400
部分清拭 (入浴不可時）	¥750
全身清拭 (入浴不可時）	¥1,200
排泄後ﾊﾟッド交換 (ﾊﾟｯﾄﾞ代別途）	¥250
排泄後おむつ交換 (オムツ、ﾊﾟｯﾄﾞ代別途）	¥500
汚染時リネン•おむつ交換・半身更衣 （リネン、オムツ代別途）	¥900
汚染時リネン•おむつ交換・全身更衣 （リネン、オムツ代別途〉	¥1,400
高度糞尿汚染時室内清掃	¥600
高度糞尿汚染時卜イレ清掃	¥600
緊急以外の4回以上のコール時訪室対応深夜割増 （30分まで） 21時～7時 （30分超、30分毎）	¥1,000 ¥1,000 ¥1,000
摂食全介助 １食	¥250
その他サービス、ご相談の上別途承ります。

高介護度向け完全サービスパック （介護保険外）
入浴2回/週、清掃2回以上/週、洗濯随時、汚染清掃、汚染後始末、リネン・おむつ交換、更衣すベて込み
	1日料金	1ヵ月料金
要介護5相当完全サービスパック料金1日	¥2,800	¥84,000
要介護4相当完全サービスパック料金1日	¥2,200	¥66,000
要介護3相当完全サービスパック料金1日	¥1,600	¥48,000

※介護保険限度越え状態や、介護保険申請前の臨時状態の利用を前提にしたもので、大部分の方は介護保険で済ますことができますのでご安心ください。

また上記費用・料金は、物価・公共料金・人件費・消費税の上昇を鑑み、これらを適宜見直し、可能な限り事前提示し改定しますのでご了承願います。

	投薬管理サービス契約書
	株式会社ピーチ福祉医療システムズ
「岡山県倉敷市玉島八島1555番地」所在、｢サービス付き高齢者向け住宅新倉敷良寛の杜｣（以下、本建物という）における投薬管理サービスについて、株式会社ピーチ福祉医療システムズ（以下、甲という）と入居者（以下、乙という）及び連帯保証人（以下、丙という）は下記の通りサービス契約を締結する。
（投薬管理）
第1条	甲所属の看護職員及びスタッフが、医療機関及び薬局から処方された薬剤を、提携医師の監修のもと、適切に投与されるよう管理をする対価として、乙は投薬管理料として 月1,800円を甲に支払うものとします。

（費用の支払い方法）
第2条	乙は1条で発生する費用について、甲が指定する口座自動振替方式にて支払うものとし、その際発生する手数料は、乙が負担するものとします。

支払方法	口座自動振替方式 ※
口座自動振替サービス 受託事業者	株式会社百十四システムサービス（百十四銀行ｸﾞﾙｰﾌﾟ） 〒760-0050香川県高松市亀井町７番地の１５（ｾﾝﾄﾗﾙﾋﾞﾙ内） TEL:087-837-2200 収納システム名：１１４ワイドネットサービス

※口座自動振替方式の手続きが未完了の間は、持参方式（持参先：新倉敷良寛の杜事務所内係）とする。

（費用変更連絡）
第3条	本契約における費用変更は、事前に甲が、その理由と共に乙、丙に連絡しなければならない。
第4条	この契約の成立を証するため、本書3通を作成し、甲乙丙記名押印の上、各自その１通を保有するものとします。

契約年月日 2024年6月20日

	住 所：	岡山県倉敷市玉島八島1513番地
サービス 提供者(甲）		株式会社ピーチ福祉医療システムズ
	氏 名：
		代表取締役 大 岩 富美子

入 居 者 （乙）	住 所：	岡山県倉敷市玉島八島1555
	氏 名：	玉 島 良 寛	(一括署名）

連 帯	住 所：	岡山県倉敷市玉島長尾
保証人(丙）	氏 名：	玉 島 富 太	(一括署名）

個人情報使用同意書

株式会社ピーチ福祉医療システムズ

私(利用者及びその家族)は、下記記載の内容で、事業者が個人情報を必要最低限の範囲内で使用、提供することに同意します。

							2024年6月20日
利	用	者	住	所：	岡山県倉敷市玉島八島1555
			氏	名：		玉 島 良 寛	(一括署名）
利用者家族			住	所：	岡山県倉敷市玉島長尾
			氏	名：		玉 島 富 太	(一括署名）
			利用者との関係：			長男
使用する目的			＜介護サービス実施に必要な場合＞ 介護サービスプラン作成時、アセスメント時、フィードバック時、サービス担当者会議時などの各介護サービス事業の担当者間で行われる会議や打ち合わ せ、各種調整連絡、あるいはサービス提供困難時の各種連絡、紹介業務などに必要となる場合。 ＜介護･医療両サービスの連携、医療サービス受療に必要な場合＞ 利用者受診医療機関スタッフへのケアプラン等介護情報の提示が必要な場合、あるいは受診医療機関スタッフから治療情報･医療的意見を得る必要がある場合。利用者急変時の医療スタッフ･搬送隊へ情報提供が必要となる場合。 ＜介護･医療両保険の各種業務に必要な場合＞ 介護保険ないし医療保険の各種業務担当者･部署に必要情報を提供する必要がある場合。 ＜他の家族･親族に対する場合＞ 利用者の心身の状況･病状などを他の家族･親族に説明する場合。
利用期間			サービス提供契約期間に準ずる。
利用条件			情報提供は必要最小限とし、サービス提供･連携にかかわる目的以外は利用しません。また契約期間外においても第三者には漏らしません。

一括直筆署名証

株式会社ピーチ福祉医療システムズ

下記書類への個別署名に代え、一括して直筆署名し、全書類への承認の証とします。

※ ただし、代筆の場合、代筆者は氏名を直筆で署名してください。

入居契約･書重要事項説明書 介護･生活支援サービス契約書 有料介護･生活支援サービス契約書

投薬管理サービス契約書 個人情報使用同意書

					2024年6月20日
借 主入居者利用者 （乙）	現住所：	〒	713-8113
		岡山県倉敷市玉島八島1555
	旧住所：	〒
	住民票住所：					レ□現住所に同じ
	□直筆 □代筆
	氏 名：
	代筆者
	氏 名：					201	玉島良寛
	生年月日：		昭和13年3月3日	86	歳	(契約日時点）

※ 成年後見人は下5項目すべてにサインし、氏名欄に氏名ないし法人名と担当者名を記名してください。

□ 成年後見人 サイン □レ 連帯保証人(丙)サイン □レ 残置物引取人 サイン □レ 緊急連絡先 サイン □レ 個人情報使用同意の 利用者家族 サイン	住 所：	〒	710-0251
		岡山県倉敷市玉島長尾
	□直筆 □代筆
	氏 名：
	代筆者
	氏 名：
	借主との関係：			長男	玉島富太
	携帯番号:	090-0000-0840			電話番号:
□ 成年後見人 サイン □ 連帯保証人(丙)サイン □ 残置物引取人 サイン □レ 緊急連絡先 サイン □ 個人情報使用同意の 利用者家族 サイン	住 所：	〒
	□直筆 □代筆
	氏 名：
	代筆者
	氏 名：
	借主との関係：
	携帯番号:				電話番号:
□ 成年後見人 サイン □ 連帯保証人(丙)サイン □ 残置物引取人 サイン □ 緊急連絡先 サイン □ 個人情報使用同意の 利用者家族 サイン	住 所：	〒
	□直筆 □代筆
	氏 名：
	代筆者
	氏 名：
	借主との関係：
	携帯番号:				電話番号:
□ 成年後見人 サイン □ 連帯保証人(丙)サイン □ 残置物引取人 サイン □ 緊急連絡先 サイン □ 個人情報使用同意の 利用者家族 サイン	住 所：	〒
	□直筆 □代筆
	氏 名：
	代筆者
	氏 名：
	借主との関係：
	携帯番号:				電話番号:
貸 主 サービス提供者 （甲）	住 所：	〒	713-8113
		岡山県倉敷市玉島八島1513
		株式会社ピーチ福祉医療システムズ
	氏 名：
		代表取締役		大 岩 富美子

※ 選択した項目の□にレ印をしたうえで、さらに押印してください。緊急連絡先は2名が望ましいです。

サービス付き高齢者向け住宅新倉敷良寛の杜 契約書・重要事項説明書内 料金一覧表Ⅰ

使用電気料金 (本入居時 1ヵ月未満は日割り) 2024.1.1改訂			1ヵ月料金	短期 入居時 1日料金
施設配食 利用者	冷蔵庫 45L以上 容量200L・高さ150ｃｍ以下の1台のみ可		¥1,500	¥70
	冷温庫(飲料水用）	18L以上	¥1,000	¥45
		18L未満	¥500	¥25
	調理用器具	電磁調理器	¥1,000	¥45
		電気コンロ	¥1,000	¥45
		オーブンレンジ	¥1,000	¥45
		単機能電子レンジ	¥500	¥25
		炊飯器	¥500	¥25
		オーブントースター	¥400	¥20
	電気ポット・ケトル	保温あり	¥500	¥25
		保温なし	¥300	¥15
	冷蔵・調理用電気料金合計上限		¥5,000	¥200
	冷凍保管管理	2㎏まで	¥1,000	¥45
自炊自食者	一括料金 ：冷蔵庫(1台） 調理用電気一括	（廃棄物処理増加分込み） 冷蔵庫以外、自室器具数無制限。共用 キッチン調理器使用可	¥5,000	¥200
			使用の有無にかかわらず
居室エアコン維持室温管理(均等化払い,定期簡易清掃費込）			¥2,500	¥105
テレビ		小型(30ｲﾝﾁ未満）	¥1,000	¥45
		大型(30ｲﾝﾁ以上)	¥1,000	¥45
パソコン		自己ﾓﾊﾞｲﾙWiFi使用	¥1,000	¥45
		施設無線LAN使用	¥2,500	¥105
暖房器具 暖房電気器具はなるべく使用しないでください。		ストーブ・ヒーター	¥2,000	¥85
		電気カーペット	¥2,000	¥85
		テーブルこたつ	¥2,000	¥85
		電気毛布・あんか	¥2,000	¥85
便座保温・ウォシュレット			¥300	¥15
屋内外両用電動車いす （廊下劣化維持・清掃費込み）			¥1,800	¥80
屋外専用電動車いす			¥300	¥15
屋内専用車いす 手動・電動とも			無料
※ 本表に記載のないものは、その都度費用を決定する。 ※ 退去時、再利用不能の製品の施設での廃棄処分及び搬出をご希望の場合は、市の定めるリサイクル料金及び搬送料を別途頂きます。

入居契約書 賃料等 約款 別表第６

		¥49,000
賃 料		¥50,000
		¥51,000
共益費 （災害時事業継続対策費￥500含む）	2024.1.1改訂	¥17,800

敷 金
初回 入居時 入居当日まで	¥100,000
2回目 入居後 5年更新前月25日まで	¥50,000
3回目 入居後10年更新前月25日まで	¥50,000
状況把握・生活相談サービス費 2024.1.1改訂	¥10,800

※上記費用・料金、その他は、物価・公共料金・人件 費・消費税の上昇を鑑み、これらを適宜見直し、可 能な限り事前提示し改定しますのでご了承願います。

サービス付き高齢者向け住宅新倉敷良寛の杜 契約書・重要事項説明書内 料金一覧表Ⅱ

生活消耗品	1ﾊﾟｯｸ料金
紙パンツ オンリーワンケア前後フリーパンツ うす型 S 24枚	¥1,910
紙パンツ オンリーワンケア前後フリーパンツ うす型 M 22枚	¥1,830
紙パンツ オンリーワンケア前後フリーパンツ うす型 L-LL 20枚	¥1,800
紙パンツ オンリーワンケア前後フリーパンツ S 20枚	¥1,820
紙パンツ オンリーワンケア前後フリーパンツ M 18枚	¥1,660
紙パンツ オンリーワンケア前後フリーパンツ L-LL 16枚	¥1,570
紙オムツ ｵﾝﾘｰﾜﾝｹｱﾌｨｯﾃｨﾝｸﾞﾃｰﾌﾟ S 24枚	¥2,140
紙オムツ ｵﾝﾘｰﾜﾝｹｱﾌｨｯﾃｨﾝｸﾞﾃｰﾌﾟ M 24枚	¥2,230
紙オムツ ｵﾝﾘｰﾜﾝｹｱﾌｨｯﾃｨﾝｸﾞﾃｰﾌﾟ L 24枚	¥2,560
紙パッド オンリーワンパッドからだカーブ エクストラワイド 28枚	¥2,060
紙パッド オンリーワンパッドからだカーブ アクティブノーマル 48枚	¥1,560
紙パッド オンリーワンパッドからだカーブ アクティブビッグ 32枚	¥1,600
ポリエチレン手袋(青） M-L 100枚	¥330
プラスチック手袋粉なし M 100枚	¥560
ニトリル ゴム手袋粉なし M 100枚	¥1,000
トイレッ卜べーパーホワイト 1 2 ロ一ル	¥440
エリエールティッシュ 5箱	¥375
3層式マスク M 50枚	¥520
5年保存水 2L	¥300
通常保存水 2L	¥150
通常保存麦茶 2L	¥250
ポリタンク 5L ×2個	¥2,500
トロミーナ 2倍量 定額1か月分	¥2,180
トロミーナ 1倍量 定額1か月分	¥1,090
トロミーナ 半量 定額1か月分	¥550
洗濯用洗剤 ｽｰﾊﾟｰｳｫｼｭﾌﾟﾗｽ 大量 定額1か月分	¥900
洗濯用洗剤 ｽｰﾊﾟｰｳｫｼｭﾌﾟﾗｽ 中量 定額1か月分	¥600
その他消耗品はご相談の上別途承ります。

生活支援サービス契約書 食費 生活支援サービス契約書 別表外 衛生用品その他

食 費	1日料金
朝食375円，昼食585円，夕食585円	¥1,545
参考：デイサービス昼食585円

生活支援サービス契約書 別表 リネン・レンタル

リネン料金	1枚料金	衛生的
フルセッティング： 枕&カバ－, ベッドパット&シ－ツ, 掛布団&力バ－	¥2,700	使用期限
シーツ+枕カバ－のセッティング	¥320
肌掛布団	¥700	1ヶ月
掛布団	¥1,100	2ヶ月
敷布団	¥2,100	2ヶ月
布団カバ－(掛け、敷きいずれも）	¥200	2週
タオルケット	¥550	2週
ベッドパット	¥550	2週
シ－ツ	¥130	1週
枕	¥350	2ヶ月
枕カバ－	¥70	1週
防水シ－ツハ－フ	¥130	1週
防水シーツフル	¥200	1週
バスタオル	¥70	1日
フェイスタオル 20枚1組	¥500	1日
清拭タオル 20枚1組	¥500	1日

レンタル料金 (本入居時 1ヵ月未満は日割り)		1ヵ月料金	短期 入居時 1 日料金
冷温庫	飲料水用8L	¥500	¥25
冷蔵庫	40-50L	¥1,000	¥45
	75L 1ﾄﾞｱ	¥1,500	¥70
	85-130L 2ﾄﾞｱ	¥2,000	¥85
テレビ	19インチ液晶	¥1,000	¥45
	24インチ液晶	¥1,500	¥70
	32インチ液晶	¥2,000	¥85
ポータブルトイレ		¥1,200	¥55
口腔鼻腔 吸引器	吸引１回１００円 （回路洗浄、ｶﾃｰﾃﾙ代込み）
※ 12か月以内の庫内霜除去不備・開閉操作が原因の故障は有償修理。 ※ 設置後の床さび出現も退去時有償修理。 ※ いずれも、18か月以内の故障は有償修理。 ※ 製品ごとに、リース終了・所有権の入居者様移転となる時期をあらかじめ設定。 ※ リース解約は残期間分一括払い後、引き取り条件付きで可能。 ※ 廃棄処分は使用者または保証人が行わなければならない。

※上記費用・料金は、物価・公共料金・人件費・消費税の上昇を鑑み、これらを適宜見直し、可能な限り事前提示し改定しますのでご了承願います。

サービス付き高齢者向け住宅新倉敷良寛の杜 契約書・重要事項説明書内 料金一覧表Ⅲ

有料介護・生活支援サービス契約書 別表

保険外 介護サービス
申請・通院・買い物サービス料金		1回料金
受診・退院対応 （60分まで） ピーチクリニック受診は無料	要員1人対応	¥3,200
	要員2人対応	¥5,000
受診・退院対応 （以後30分毎）	要員1人対応	¥1,600
	要員2人対応	¥2,500
買い物代行 （買い物代金は実費）		¥320
(30分まで） （買い物代金は実費） 外出同行 （30分超、30分毎）		¥750 ¥750
通院外出同行交通費 （ガソリン代相当） 1km毎		¥15
生活・身体介護サービス料金		1回料金
居室内掃除機清掃及びゴミ捨て		¥350
通常卜イレ清掃		¥350
洗濯 (洗い＋乾燥＋取込み＋収納）		¥550
入浴準備 (お湯張り+浴室清掃）		¥250
入浴見守り		¥250
入浴時洗身洗髪介助		¥500
入浴後全身清拭・整髪		¥500
入浴全行程支援		¥1,400
部分清拭 (入浴不可時）		¥750
全身清拭 (入浴不可時）		¥1,200
排泄後ﾊﾟッド交換 (ﾊﾟｯﾄﾞ代別途）		¥250
排泄後おむつ交換 (オムツ、ﾊﾟｯﾄﾞ代別途）		¥500
汚染時リネン•おむつ交換・半身更衣 （リネン、オムツ代別途）		¥900
汚染時リネン•おむつ交換・全身更衣 （リネン、オムツ代別途〉		¥1,400
高度糞尿汚染時室内清掃		¥600
高度糞尿汚染時卜イレ清掃		¥600
緊急以外の4回以上のコール時訪室対応深夜割増 （30分まで） 21時～7時 （30分超、30分毎）		¥1,000 ¥1,000 ¥1,000
摂食全介助 １食		¥250
その他サービス、ご相談の上別途承ります。

投薬管理サービス契約書

投薬管理料
¥1,800

高介護度向け完全サービスパック （介護保険外）
入浴2回/週、清掃2回以上/週、洗濯随時、汚染清掃、汚染後始末、リネン・おむつ交換、更衣すベて込み
	1日料金	1ヵ月料金
要介護5相当完全サービスパック料金1日	¥2,800	¥84,000
要介護4相当完全サービスパック料金1日	¥2,200	¥66,000
要介護3相当完全サービスパック料金1日	¥1,600	¥48,000

※介護保険限度越え状態や、介護保険申請前の臨時状態の利用を前提にしたもので、大部分の方は介護保険で済ますことができますのでご安心ください。

また上記費用・料金は、物価・公共料金・人件費・消費税の上昇を鑑み、これらを適宜見直し、可能な限り事前提示し改定しますのでご了承願います。