株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
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申込日 ２０ 年 月 日
202008
（ワイド）
申 込 書 Ｗ
(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
管理会社記入欄 | 提携先 管理会社 | 支 店営業所名 | 担当者 | |||
契約予定日 | 月 | 日 | 賃料等合計額/月 | 円 | 前家賃 月分まで受領予定 |
＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する
個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
※ 当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。
※ 契約後のカードの退会はできません。
▽ご署名をお願いします。
裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ずご確認ください。
別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、 上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します。）
申込人記入欄
申込者本人署名欄
※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
※お申込みの商品種別に○印をつけてください
商 品 種 別 | Ｗ１（ワイド１） 【２０１】 | Ｃ（キャンパス） 【３０１】 | Ｓ（スイッチ） 【４０１】 |
↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです
▽メモ・通信欄
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（ 抜粋）
第1 条（ 個人情報の収集・保有・利用）
[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるときは、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連 帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意します。 (1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝 物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx）によってお知らせ しています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の目的に 限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭ Ｓ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2 条（ 個人信用情報機関への登録・利用）
[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目 会社名 | （株） シー・アイ・シー | （株）日本信用情報機構 |
(1)本契約に係る申込みをした事実 | 丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間 |
(2)本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内) |
(3)債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後５年間 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第3 条（ 個人情報の提供）
[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、
（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第4 条（ 個人情報の開示・訂正・削除）
[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第5 条（ 本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6 条（ 利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
第7 条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。エポスカスタマーセンター x000-0000xxxxxxxxx0xx00x00x TEL 00-0000-0000
※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長
第8 条（ 本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）
[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
株式会社エポスカード
株式会社アルシンク御中
FAX 00-0000-0000 / Mail xxxx@xxxxxxx.xx.xx
入居申込書（個人用）
物 | 件 | 名 | 号室 | 入居希望日 | 年 | 月 | 日 | 契約期間２年 |
毎月の支払条件 | 初 期 | 費 | 用 | 初 | 期 | 費 | 用 ② | |||||
賃 料 | 円 | 敷 金 | 円 | 火災保険 | 円 | |||||||
共 益 費 | 円 | 礼 金 | 円 | 会 社 名 | ||||||||
x x 費 | 円 | 鍵設定料 | 円 | 期 | x | x | ||||||
水 x x | 円 | 円 | 保 証 料 | 円 | ||||||||
駐車料① | 円 | 円 | 会 社 名 | |||||||||
駐車料② | 円 | 円 | 月次保証料 | 円 | ||||||||
計 | 円 | 円 | 更 新 料 | 円 / 年 | ||||||||
入居理由 | ||||||||||||
1 賃借人 | ||||||||||||
ﾌ x x ﾞ ﾅ | 年 令 | 生 年 月 日 | ||||||||||
氏 名 | 男 ・ 女 | 才 | 西暦 | 年 | 月 日 | |||||||
現 住 所 | 〒 | 自宅電話 | （ | ） | - | |||||||
携帯電話 | （ | ） | - | |||||||||
勤務先名称（学校名） | 業 | 種 | 税込年収 | 万 | ||||||||
勤務先（学校）所在地 | 〒 | 勤務先電話 | （ | ） | - | |||||||
実入居者 | ||||||||||||
氏 x | x x 月 日 | 年齢 | 続柄 | 勤務先名（学校名） | 携 帯 番 号 | |||||||
年 月 日 | （ | ） | - | |||||||||
年 月 日 | （ | ） | - | |||||||||
年 月 日 | （ | ） | - | |||||||||
年 月 日 | （ | ） | - | |||||||||
2 連帯保証人 | ||||||||||||
ﾌ x x ﾞ ﾅ | 賃借人のと続柄 | 年 令 | 生 年 月 日 | |||||||||
氏 名 | 才 | 西暦 | 年 | 月 日 | ||||||||
現 住 所 | 〒 | 自宅電話 | （ | ） | - | |||||||
携帯電話 | （ | ） | - | |||||||||
勤務先名称（学校名） | 業 | 種 | 税込年収 | 万 | ||||||||
勤務先（学校）所在地 | 〒 | 勤務先電話 | （ | ） | - | |||||||
保証人確認連絡先TEL | （ ） - | 連絡不可日時 | （ | ） ・ 特になし | ||||||||
3 駐車場 | ||||||||||||
No | 契 約 車 種 | 車色 | ﾌﾟﾚｰﾄﾅﾝﾊﾞｰ | |||||||||
No | 契 約 車 種 | 車色 | ﾌﾟﾚｰﾄﾅﾝﾊﾞｰ | |||||||||
4 契約時必要書類 契 約 者 ： 免 x x 写 し ・ 健康保険証写し x x 票 ・ 車検証写し(P契約時)連帯保証人 ： 印 鑑 証 明 書 ・ 免 x x 写 し | 【ご注意】 審査結果によって、申込をお断りする場合がございます。 審査内容につきましては、一切ご回答できませんのでご了承下さい。 記載内容と事実が相違した場合、後日契約解除となる場合があります。 | |||||||||||
以上の通り相違ありません。上記物件について、内容に相違なく入居申込を致します。
仲介業者様ご連絡先
申込日 西暦申込者
年 月 日
㊞