2022/06/12 08:25 JST
2022/06/12 08:25 JST
短期入所生活介護サービス利用契約書
（以下、「利用者」と言う）と社会福祉法人 xxxxx
特別養護老人ホーム 二方の郷ショートステイ（以下、「事業者」と言う）は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護サービスについて、次のとおり契約します。
第 1 条（契約の内容）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第 2 条（契約期間）
１．この契約の契約期間は、令和 年 月 日から、要支援、要介護認定の有効期間満了日までとします。
２．利用者は、利用開始予定日から７日間以上の猶予をおいて、事業者に対し、利用期間の変更を申し入れすることができます。また、利用者は、契約期間中であれば、短期入所生活介護の追加利用を申し込むことができます。これに対し、事業者は、居室が確保できないなど正当な理由がない限りこれを断りません。
３．利用者は、原則として利用開始日の午前１０：００以降に入所し、利用終了日の午後４：００までに退所するものとします。
第 3 条（短期入所生活介護計画）
利用期間が４日間以上の場合、事業者は利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って、「短期入所生活介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。
第 4 条（短期入所生活介護の提供場所・内容）
１． 短期入所生活介護の提供場所は二方の郷・ショートステイ（特別養護老人ホーム二方の郷との併設）です。
所在地及び施設の概要は【契約書別紙】のとおりです。
２． 利用者が利用できるサービスの種類は【契約書別紙】のとおりです。【契約書別紙】に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。
３． 事業者は、利用者の希望、状況等に応じて、第２項に定める各種サービスを適切に提供します。
４． 事業者は、「短期入所生活介護計画」が作成されている場合には、当該計画にそってサービスを提供します。
５． 事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急、やむを得ない場合をのぞき、身体拘束を行いません。
６． 利用者は、サービスの内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第５条（サービス提供の記録）
１．事業者は、短期入所生活介護サービスの提供に関する記録を作成することとし、これを短期入所生活介護の終了後２年間保管します。
２．利用者または代理人は、8：30～16：30 の間に事務室にて、当該利用者に関する第
１項のサービス提供記録を閲覧できます。
３．利用者または代理人は、当該利用者に関する第 1 項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。
第６条（料金）
１．利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金をもとに計算された合計額を短期入所生活介護の利用毎に支払います。
２．事業者は、前月における料金を請求書に明細を付して、翌月１５日までに利用者に交付します。
３．利用者は、前月における料金を所定の方法で支払います。
４．事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時、領収書を発行します。
第７条（利用開始前のサービスの中止）
１．利用者は、事業者に対して、利用開始予定日の前日午後 5 時までに通知することによって、料金を負担することなくサービス利用を中止できます。
２．利用者が利用開始日の前日の午後 5 時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して【契約書別紙】に定める計算方法により、 1 日分の利用料の全部または一部を請求することができます。この場合、事業者は明細を付した窓口支払い方法で支払いを受けるものとします。
第 8 条（利用期間中の中止）
１． 利用者は、事業者に対して前日までに申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は、実際の退所日までの日数により計算します。
２． 事業者は、利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取り扱いについては、【契約書別紙】に記載したとおりです。
３． 第 1 項、第 2 項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活 介護は終了となります。この場合の料金は入院するまでの日数により計算します。
第 9 条（料金の変更）
１． 事業者は、利用者に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより利用料および食費などの単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２． 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
３． 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解消することができます。
第 10 条（契約の終了）
１． 利用者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解消することができます。
２． 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヶ月前の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解消することができます。
３． 次の事由に該当した場合は、事業者は、利用者に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を解消することができます。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間中は、10 日間の予告期間をおきます。
①利用者が事業者に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく 1 ヶ月以上遅
滞し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合
②利用者またはその家族が、事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合
４． 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が他の介護保険施設に入所した場合
②利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
③利用者が死亡した場合
第 1１条（秘密保持）
１． 事業者および事業者に従事する者は、サービスを提供する上で知りえた利用者及びその家族に関する情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２． 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等に対し、利用者の個人情報を提供しません。
３． 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第 1２条（身体拘束の禁止）
事業者は、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。緊急やむを得ない場合には、家族に連絡し、同意を得ます。
第 1３条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき理由により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対して損害を賠償します。
第 14 条（緊急時の対応）
事業者は、現に短期入所生活介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第 15 条（連携）
１．事業者は、短期入所生活介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
２．事業者は、この契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、事前に介護支援専門員に連絡します。
第 1６条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、短期入所生活介護に関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。
第 1７条（本契約に定めのない事項）
１．利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第 1８条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するために、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が記名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。
契約締結日 令和 年 月 日
契約者氏名
＜事業者＞
（事業者名） 特別養護老人ホーム 二方の郷
（住 所） 愛知県名古屋市西区二方町１５番地
（管理者名） 施設長 xx xx 印
＜利用者＞
（住 所）
（氏 名） 印
＜代 筆＞
（住 所）
（氏 名） 印