Contract

补充合同（序号）——

研究平台服务合同

项目名称：
委托方（甲方）：
注册地址：
联系人及电话：
受托方（乙方）：	中国医学科学院北京协和医院
注册地址：	▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
专业组：
主要研究者：
联系人及电话：
临床药理研究中心负责人：	▇▇▇
联系人及电话：
签订日期：	年 月 日

鉴于：

1. 甲方已委托乙方________专业组________主要研究者承担该项目临床试验并签订临床试验合同。

2. 甲方及乙方主要研究者协商一致，委托乙方临床药理研究中心提供研究平台服务并增加相应费用。

服务内容和费用明细：

1. 研究型病房费用（不涉及，后续如涉及会签署补充合同）

2. 中心药房使用费：单价/月*预计保存_月=______元。

临床试验药房目前仅满足常温、15-25℃和2-8℃药物储存要求，需特殊管理的药物，包括麻精毒放类，请务必提前联系▇▇▇/▇▇▇老师确认（69154129/4232）。

保存药物清单	剂型、剂量	储存条件（温度）
1.
2.
3.
4.

备注：

1.保存药物小于等于2种时按1500元/月收取；

2.保存药物3种及以上时按2000元/月收取；

3.相同品种不同剂量的药物按照多个药物计算；

4.最终按实际发生结算费用，保存时间不足整月时按整月计算。

3. 研究门诊服务费：（如主协议已约定此部分内容，无需在补充协议中体现）

项目名称	单价
血液采集	30元/管
标本处理	60元/管
PK尿取样	90元/次
留取粪便	90元/次
样本储存费	250元/周/项

备注：最终按实际发生结算费用

4. 管理费：（1.1+1.2+1.3）*12%=（NA+______+NA）×12%=________元。

5. 流转税：（1.1+1.2+1.3+1.4）*6.77%=（NA+___+NA+___）×6.77%=_____元。

6. 预计合同总额：（1.1+1.2+1.3+1.4+1.5= NA+_______+NA+_______+_______

=________元。明细见费用汇总表。

全款预算表/费用汇总表
试验药(通用名)/医疗器械： 主要研究者： £首次合同 £增补____合同 方案名称或编号：
项目		单价 （人民币）	预计受试者例数	小计 （人民币）	合计
1.研究病房服务费
2.中心药房费
3.其他服务费
净值总额
管理费
流转税
预计合同总额
备注： 1.净值总额计算方法为1+2+3 2.管理费计算方法为净值总额×12% 3.流转税计算方法为（净值总额+管理费）×6.77%

2.本协议项下所有对乙方临床药理研究中心的付款，均应单独支付至如下账户：

户名：中国医学科学院北京协和医院

开户行：中国建设银行北京朝阳支行

账号：11001018700059999999

乙方收到费用后及时提供与费用金额相等的正式发票。

付款计划

1.研究经费：甲方同意向乙方临床药理研究中心提供______________元（含税）的研究经费，以支持乙方临床药理研究中心提供的研究平台服务费用。

2.支付方式

2.1 所有支付给乙方临床药理研究中心的费用应单独支付，并在付款时标注为研究平台服务费用。

2.2甲方在使用平台服务前至少支付合同总金额30%的费用，即人民币（大写）_____________________元（￥______________元）。

2.3在试验过程中甲方应及时打款，若因甲方未及时打款，导致项目完成时间延后，乙方临床药理研究中心不承担任何责任。

2.4甲方在临床研究结束后、总结报告盖章前，按实际产生金额付清合同尾款，并单独结算。

2.5若临床试验期间，因方案修改导致研究经费发生变动，由双方重新协商解决。

本合同一式X份，各方X份（甲方X份，乙方临床药理研究中心一份，主要研究者一份），经签约各方签字盖章后，最后一个签字日期起生效。

委 托 人 （甲 方）	名称		技术合同专用章或单位公章 年 月 日
	注册地址
	法定代表人	（签字）
受 托 人 （乙 方）	名称	中国医学科学院北京协和医院	技术合同专用章或单位公章 年 月 日
	注册地址	▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
	主要研究者	（签字）
	临床药理研究中心负责人	（签字）

7 / 7 版本号V5.0 版本日期2024年6月5日