名称・担当：介護老人保健施設セージュ山の手 事務長 長谷武範 TEL：011-614-2111 FAX：011-614-8444

訪問リハビリテーション及び

介護予防訪問リハビリテーション利用約款

介護老人保健施設セージュ山の手

℡ 011-614-2111

訪問リハビリテーションセージュ山の手及び

介護予防訪問リハビリテーションセージュ山の手利用約款

(約款の目的)

第１条 （介護予防）訪問リハビリテーションセージュ山の手（以下｢当施設｣という。）は、要支援状態又は要介護状態と認定された利用者(以下単に｢利用者｣という。)に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように（介護予防）訪問リハビリテーションを提供し、一方、利用者および利用者を扶養する者(以下｢身元引受人・連帯保証人｣という。)は、当施設に対しそのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本約款の目的とします。

（適用期間）

第2 条 本約款は、利用者が介護予防訪問リハビリテーションまたは訪問リハビリテーション利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人・連帯保証人に変更が合った場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 利用者は、前項に定める事項の他、本約款の改訂が行われない限り、初回利用時の介護予防訪問リハビリテーションまたは訪問リハビリテーション利用同意書の提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

(利用者からの解除)

第 🡪 条 利用者及び身元引受人・連帯保証人は、当施設に対し契約解除の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本契約に基づく介護予防訪問リハビリテ―ションまたは訪問リハビリテーションを解除・終了することができます。なおこの場合利用者及び身元引受人・連帯保証人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。

（当施設からの解除）

第4 条 当施設は、利用者及び身元引受人・連帯保証人に対し、次に掲げる場合には本約款に基づく利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において「自立」と認定された場合

② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には､その計画で定められた当該利用日数を満了した場合

③ 利用者の病状､心身状態等が著しく悪化し､当施設での適切な介護予防訪問リハビリテーションまたは訪問リハビリテーションの提供を超えると判断された場合

④ 利用者および身元引受人・連帯保証人が、本約款に定める利用料金を1 か月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず 10 日間以内に支払わない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 天災､災害､施設・設備の故障その他やむを得ない理由により､当施設を利用させることができない場合

（利用料金）

第 5 条 利用者及び身元引受人・連帯保証人は､連帯して､当施設に対し､本約款に基づく訪問リハビリテーションの対価として､運営規程、別紙「介護予防訪問リハビリテーションまたは訪問リハビリテーション料金」の料金をもとに計算された月ごとの合計及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し､当施設は､利用者の経済状態等に変動があった場合､上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は､利用者及び身元引受人・連帯保証人が指定する送付先に対し､前月料金の合計額の請求書及び明細書を､毎月６日までに送付し､利用者及び身元引受人・連帯保証人は、連帯して当施設に対し当該合計額をその月の 17 日（土日祝祭日は翌営業日）にご指定の口座から引き落としとなります。お支払いの方法は、預金口座振替とさせて頂きます。但し、引き落とし出来なかった場合は、その月分を現金窓口支払いや現金振込となる場合もございます。詳しくは介護予防訪問リハビリテーション利用料金表または訪問リハビリテ－ション利用料金表をご参照下さい。（保証限度額は 100 万円とする）

🡪 当施設は､利用者又は身元引受人・連帯保証人から､１項に定める利用料金の支払いを受けたときは､利用者及び身元引受人・連帯保証人が指定する送付先に対して､領収書を送付します。

４ 利用者は、居宅においてサービス事業者がサービスを実施するために使用する物品

（衛生材料等）、水道、電気、ガスの費用を負担します。

(記録)

第６条 当施設は､利用者の訪問リハビリテーションの提供に関する記録を作成し､その記録を利用終了後２年間は保管します。

２ 当施設は､利用者が前項の記録の閲覧､謄写を求めた場合には､原則としてこれに応じます。但し､身元引受人・連帯保証人その他の者(利用者の代理人を含みます。)に対しては､利用者の承諾があり､必要と認められる場合に限りこれに応じます。

(身体の拘束等）

第７条 当施設は､利用者に対し身体拘束を行いません。 (秘密の保持)

第８条 当施設とその職員は､業務上知り得た利用者又は身元引受人・連帯保証人若しくはその家族等に関する秘密を､正当な理由なく第三者に漏らしません。利用者に関する情報は、ご本人または身元引受人・連帯保証人に直接ご確認をお願いすることとします。但し､次の各号についての情報提供については､当施設は､利用者及び身元引受人・連帯保証人から予め同意を得た上で行うこととします。

① 介護保険サービスの利用のための市町村､居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは､適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

② 介護保険サービスの質の向上のための学会､研究会等での事例研究発表等。なお、この場合､利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

２ 前項に掲げる事項は､利用終了後も同様の取扱いとします。

(緊急時の対応)

第９条 利用中に利用者の心身の状態が急変した場合､当施設は､利用者及び身元引受人・連帯保証人が指定する方に対し緊急に連絡します。また､専門的な緊急医療を要する状態に陥った時は､身元引受人・連帯保証人への連絡の前に専門医療機関に転送することがあります。

２ （介護予防）訪問リハビリテーションのサービスにより事故が発生した場合、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うと共に必要な措置を講じます。

🡪 他医療機関へ受診の際は、原則ご家族様が同伴して頂く事となります。

（要望又は苦情等の申出）

第１０条 利用者及び身元引受人・連帯保証人からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応する為、受付窓口の設置、苦情処理の体制及び手順の明確化、事実関係の調査の実態、改善処置、利用者及びその家族に対する説明、記録の設備等必要な措置を講じます。なお当事業所の苦情申立窓口は下記のとおりです。

名称・担当：介護老人保健施設セージュ山の手 事務長 xxxx XXX：000-000-0000 FAX：000-000-0000

（賠償責任）

第１１条 介護予防訪問リハビリテーションまたは訪問リハビリテーションの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって､利用者が損害を被った場合､当施設は利用者に対して損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって当施設が損害を被った場合､利用者及び身元引受人・連帯保証人は､連帯して当施設に対してその損害を賠償するものとします。

（身分証携行義務）

第１２条 サービス従事者は、常に身分証を携行し、訪問時、利用者または家族からその提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

（利用契約に定めのない事項）

第１🡪条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人・連帯保証人と当施設が誠意を持って協議して定めることとします。

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

事業所又は施設名	介護老人保健施設 セージュ山の手
申請するサービス種類	（介護予防）訪問リハビリテーション

措置の概要

（連絡先）（０１１）６１４－２１１１

202🡪 年 4 月改定