嘱 託 医 師 医 師 名 古川 一雄 名 称 高田メディカルクリニック 所 在 地 上越市本町５丁目３－２４ 連 絡 先 TEL：025－523－0770FAX：025－523－0770 協 力 医 療 機 関 名 称 医療法人知命堂病院 所 在 地 上越市西城町３丁目６－３１ 連 絡 先 TEL：025－523－2161FAX：025－526－1511 協力歯科医療機関 医 師 名 三上 敦 名 称 三上歯科医院 所 在 地 上越市仲町２丁目３－１２ 連 絡 先...
（特別養護老人ホームさくら聖母の園）
介護福祉施設サービス
（契約書別紙 兼 重要事項説明書）
当施設は契約者に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたい事を次の通り説明します。
１、施設の概要
名 称 | 特別養護老人ホームさくら聖母の園 県指定年月日：平成 12 年 3 月 17 日 第 1570300333 号 | ||
所在地 | xxxxxxxxx 0 丁目３－２０ | ||
電話番号 | ０２５－５２６－２０２０ | 管理者 | x x x 一 |
定 員 | ８２名（併設短期入所生活介護 ２０名） | ||
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 | |
個室（１人部屋） | ２室 | ２階 | |
２人部屋 | １室 | ２階 | |
３人部屋 | ２室 | ２階１室・３階１室 | |
４人部屋 | ２３室 | ２階 13 室・３階 10 室 | |
合計 | ２８室 | ||
食堂 | ２室 | ２階１室・３階１室 | |
機能訓練室 | １室 | １階 | |
浴室 | ２室 | 特殊浴槽・一般浴槽(機械浴) | |
入居者用トイレ | ３室 | ２階２室・３階１室 | |
医務室 | １室 | １階 | |
レストラン | １室 | ５階（ボランティアで運営） | |
大ホール | １室 | ５階（イベント・余暇活動等に利用） | |
＊居室の変更…利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定いたします。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、利用者の了解の上決定するものとします。
２、 職員の勤務体制
当施設では利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。（短期入所生活介護職員を含む）
[主な職員の配置状況] 職員の配置については指定基準を尊守しています。
併設短期入所生活介護の職員が兼任し、職員の配置については指定基準を遵守しています。
職種 | 員数：常勤換算 | |
１ | 施設長（管理者） | 1 名 |
２ | 生活相談員 | ２名 |
３ | 介護職員 | ３４名以上 |
４ | 看護職員（機能訓練指導員兼務） | |
５ | 機能訓練指導員（看護職員兼務） | 1 名 |
６ | 介護支援専門員 | 1 名以上 |
７ | 医師 | 1 名（嘱託） |
８ | 管理栄養士 | 1 名 |
[主な職種の勤務体制］
職種 | 勤務体制 | |
１ | 医師 | 原則毎週火・金曜日 １３時３０分～１５時３０分 |
２ | 介護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 早番： ７時４０分～１６時４０分 ６名遅番：１０時３０分～１９時３０分 ６名夜勤：１７時３０分～１０時３０分 ４名 |
３ | 看護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員 早番： ７時００分～１６時００分 １名中番： ８時３０分～１７時３０分 １名遅番：１０時００分～１９時００分 １名 |
４ | 機能訓練指導員 | 原則毎日 |
３、 提供するサービスの内容
① 「介護福祉施設サービス」は、事業者が設置する介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所していただき、施設サービス計画に基づいて、可能な限り、居宅の生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活の世話、機能訓練、健康管理および療養上の世話を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう支援するサービスです。
② 具体的なサービス内容は、次のとおりです。
食事の提供 | 栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を、適切な時間に、十分な時間を確保して提供いたします。また、利用者の食事の自立に配慮するとともに、可能な限り離床して、食堂（または 共同生活室）にて召し上がることを支援いたします。 |
入浴の介助 | 利用者が身体の清潔を保持し、精神的に快適な生活を営むことができるよう、（1 週間に 2 回以上、）適切な方法により、入浴の介助を 行います。 |
排泄の介助 | 利用者の心身の状況や排泄状況などをもとに、自立支援の観点から、トイレ誘導や排泄介助等を適切に行います。なお、おむつを使用する利用者については、その心身及び活動の状況に適したおむつ を提供するとともに、排泄状況を踏まえて適切に取り替えます。 |
日常生活上の世話 | 利用者の 1 日の流れに沿って、離床、着替え、整容など利用者の心 身の状況に応じた日常生活の世話を適切に行います。 |
相談及び援助 | 常に利用者の心身の状況、置かれている環境等の適切な把握に努め、利用者またはその家族からの相談に適切に応じるとともに、必 要な助言その他の援助を行います。 |
機能訓練 | 利用者の心身の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の改 善、またはその維持及び減退を防止するための訓練を行います。 |
健康管理 | 医師および看護職員が、常に利用者の健康状況に注意して、必要に 応じて健康保持のための適切な措置を講じます。 |
自立への支援 | 寝たきり防止のため、可能なかぎり離床できるよう援助します。 |
４、 業務取扱い方針
利用者の心身の状況を踏まえ、施設内の介護支援専門員の作成する「介護保険施設サービス計画」に従い、居宅における生活への復帰を目指し、介護保険施設サービスを提供します。
５、利用料金
① 利用者負担x
x介護度 | １ | ２ | ３ | ４ | ５ |
サービス利用料金 | 6,510 円 | 7,220 円 | 7,920 円 | 8,630 円 | 9,330 円 |
あなたがサービスを利用した場合にお支払いいただく利用者負担金は、原則として次の利用料金の１割です。（１日につき）
＊ 利用者が入院した場合および居宅に外泊した場合は、１月に 6 日を限度として上記利用料に代えて１日につき２，４６０円を算定します。（入院または外泊の初日および最終日を除く）。
＊ 上記の利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、上記の利用料も自動的に改定されます。なお、事前に新しい利用料を書面でお知らせします。
【加算】
加算の種類 | 加算の内容 | 加算額 |
初期加算 | 入所した日から起算して３０日以内の場合 | １日につき ３００円 |
日常生活継続支援加算 | 入居者のうち、要介護４～５の割合が６５％以上であり、介護福祉士資格を有する職員が６：１以上配置して いる場合 | １日につき ２２０円 |
夜勤職員配置加算 | 夜勤を行う看護・介護職員が、最低基準を１名以上上回って配置している場合 | １日につき １３０円 |
看護体制加算Ⅰ | 常勤の看護師が１名以上配置している場合 | １日につき ４０円 |
看護体制加算Ⅱ | 常勤換算方法で看護職員が、最低基準を１名以上上回って配置している場合 | １日につき ８０円 |
栄養マネジメント加算 | 必要な体制が整備され、栄養マネジメントを行った場合 | １日につき １４０円 |
経口移行加算 | 必要な体制が整備され、経管による食事摂取の方などが経口摂取を進めるための栄養管理を行った場合 ＊１８０日以内に限るが、継続的な援助の必要が認められた場合は算定可能 | １日につき ２８０円 |
療養食加算 | 厚生労働大臣が定める療養食を提供した場合 | １日につき ２３０円 |
経口維持加算(Ⅰ) | 摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入居者ごとに経口維持計画を作成し、当該計画に従い、継続して経口による食事の摂取を進めるための特別な管理を行った場合 ＊ ビデオレントゲン造影や内視鏡検査で誤嚥が確認されている場合 ＊ １８０日以内に限るが、継続的な援助の必要が認められた場合は算定可能 | １日につき ２８０円 |
経口維持加算(Ⅱ) | 摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入居者ごとに経口維持計画を作成し、当該計画に従い、継続して経口による食事の摂取を進めるための特別な管理を行った場合 ＊ 水飲みテストなどで誤嚥が認められる場合 ＊ １８０日以内に限るが、継続的な援助の必要が認められた場合は算定可能 | １日につき ５０円 |
口腔機能維持管理加算 | 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士から、介護職員に対して、入居者の口腔ケアに係る技術的助言及び指導を受けており、口腔ケアマネジメントに係る計画が作成されている場合 | １ヶ月につき ３００円 |
退所前後訪問相談加算 | 入所期間が１ヶ月を超えると見込まれる利用者の退所に先立って居宅を訪問し、退所後のサービスについて相談援助を行った場合または退所後３０日以内にその居宅を訪問し、相談援助を行った場合（退所後に他の施設等（病院、診療所および介護保険施設を除く。以下同じ）に入所する場合に、当該施設を訪問し連絡調整、情報提 供等を行ったときも同様に算定） | ４，６００円 ＊ 入所中通常 １回、退所後 １ 回を限度として算定 |
退所時相談援助加算 | 入所期間が１ヶ月を超える利用者が退所後居宅サービスを利用する場合に、退所後のサービスについて退所前に相談援助を行い、かつ退所日から２週間以内に市町村および在宅介護支援センターに対し必要な情報を提供した場合（退所後に他の施設等へ入所する場合に、当該 施設等へ必要な情報を提供したときも同様に） | ４，０００円 ＊ １ 回を限度として算定 |
退所前連携加算 | 入所期間が１ヶ月を超える利用者が退所後居宅サービスを利用する場合に、利用者が希望する居宅介護支援事業者に対し必要な情報を提供し、かつ当該事業者と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行っ た場合。 | ５，０００円 ＊ １ 回を限度として算定 |
身体拘束廃 止未実施減算 | 別に厚生労働大臣定める基準を満たさない場合は、所定単位数から減算する | １日につき ▲５０円 |
機能訓練加 算 | 個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、計画的 に機能訓練を行っている場合 | １日につき １２０円 |
看取り介護加算 | 医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断したもので、看取り介護に関する 計画が作成され、看取り介護が行われる場合 | |
死亡日以前４～３０日 | １日につき ８００円 | |
死亡日の前日・前々日 | １日につき ６，８００円 | |
死亡日 | １日につき １２，８００円 | |
在宅入所相互利用加算 | 複数人があらかじめ在宅期間及び入所期間を定めて、同一の個室を計画的に利用している者で、要介護状態区分 が３・４・５の者である場合 | １日につき ３００円 |
② 居住費及び食費
居 | 住 | 費 | 1 日につき | ３２０円 |
食 | 事 | 費 | 1 日につき | １，６００円 |
＊ 負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている負担額とします。
＊ 居住費については、外泊期間中も算定いたします。（短期入所生活介護空床使用中は除く）
③ その他の費用
特別な食事 | 利用者のご希望により特別な食事を提供した場合は、それに要した実費 をご負担いただきます。 |
理美容代 | 理美容サービスを提供した場合、１回につき次の額をご負担いただきます。 理容サービス：１，０００円 美容サービス：１，０００円 |
貴重品の管理サービス費 | 預金通帳と金融機関へ届け出た印鑑・有価証券・年金証書等をお預りし、管理した場合は次の額をご負担いただきます。 １月：５００円 |
日常生活費 | 日常生活品の購入代金、医療に係る衛生材料等、利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものに係る費用をご負担いただきます。 |
活動費 | 利用者の希望による、余暇活動に伴う費用については実費をいただきます。 |
移送費 | 利用者の通院や入院等の移送サービスを行った場合、費用を負担していただきます。 |
④ 利用料金のお支払い方法（契約書第４条参照）
①から②の利用料金は、１か月毎に利用日数を基に、③の料金については１か月毎に利 用数を基に計算した額を請求いたしますので、翌月３０日までに以下の方法でお支払いいただきます。なお、これらに係る手数料については利用者のご負担とさせていただきます。
イ 利用者指定の金融口座からの引き落としロ イによりがたい場合は別途協議する
６、 入所中の医療の提供について
嘱 | 託 | 医 | 師 | 医 | 師 | 名 | xx | xx |
名 | 称 | xxxxxxxクリニック | ||||||
所 | 在 | 地 | 上越市本町５丁目３－２４ | |||||
連 | 絡 | 先 | TEL：025－523－0770 FAX：025－523－0770 | |||||
医療を必要とする場合は、利用者もしくは当施設看護職員の要請により、下記嘱託医及び協力医療機関において診療や入院治療を受ける事がxxxx。（但し、下記嘱託医及び協力医療機関での診療・入院を義務づけるものではありません。支払い方法は前記③によりお支払いいただきますが、協力医療機関の医療費は利用者にてお支払いください。）
協 力 医 療 機 関 | 名 称 | 医療法人知命堂病院 |
所 在 地 | 上越市xx町３丁目６－３１ | |
連 絡 先 | TEL：025－523－2161 FAX：025－526－1511 | |
協力歯科医療機関 | 医 師 名 | xx x |
名 称 | xx歯科医院 | |
所 在 地 | 上越市仲町２丁目３－１２ | |
連 絡 先 | TEL：025－522－5288 FAX：025－522－5289 |
７、事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに入所者の家族、市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
８、 苦情相談窓口
① 当施設が提供するサービスに関する相談や苦情は、次の窓口で受け付けます。
窓 | 口 設 置 場 所 | 上越市xx町２丁目３番２０号 特別養護老人ホーム さくら聖母の園 | １階事務室 |
担 | 当 者 | x x x x | |
窓 | 口 開 設 時 間 | ８時３０分から１７時３０分まで 但し、毎週土曜、日曜、国民の祝日、振替休日及び １２月２９日～１月３日まで窓口は閉鎖します | |
連 | 絡 先 | TEL：０２５－５２６－２０２０ FAX：０２５－５２２－７５３８ | |
② 当施設に対する苦情は、次の機関にも申し立てることができます。
上越市高齢者支援課 | TEL：０２５－５２６－５１１１ FAX：０２５－５２６－６１１１ |
新潟県国民健康保険団体連合会 | TEL：０２５－２８５－３０２２ FAX：０２５－２８５－３３５０ |
③ 当施設の第三者苦情処理委員は次の方です
委員氏名 | 連 絡 | 先 | 等 | |
xx | x | 開業医；内科医、介護支援専門員 上越市xxxxx５４８－１ | 🕿 | ５２３－８５００ |
xx | xx | 地域代表者 上越市xx町２－４－８ | 🕿 | ５２３－６７９８ |
xx | xx | xx委員 上越市xx町１－３－２４ | 🕿 | ５２４－９６８０ |
平成 年 月 日
指定介護福祉施設サービス提供の開始の際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事 業 者 所在地 新潟県上越市xx町２丁目３－１２
事業者名 社会福祉法人フランシスコ第三会マリア園
代表者職・氏名 理事長 x x x x x
説明者職・氏名 ㊞
私は本書面に基づいて事業者から上記内容の説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 | 用 | 者 | ご住所 | |
お名前 | ㊞ | |||
代 | 理 | 人 | ご住所 | |
お名前 | ㊞ | |||
身 | 元 引 | 受 人 | ご住所 | |
お名前 | ㊞ |