提交机构：XXXXXXXX 提交时间：X年X月X日 联系人：XXX 联系电话：XXX
青岛市政府引导基金参股设立
股权投资子基金
合作方案
（xx）
提交机构：XXXXXXXX
提交时间：X年X月X日
联系人：XXX
联系电话：XXX
摘 要
一、基金拟投资项目简要情况
（一）基金拟投资项目一：
目标公司 |
XXX有限公司（法人代表：XXX） |
注册地址 |
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投资方案 |
本轮投资XXX万元，占目标公司XX股份 |
项目简介及投资亮点 |
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退出方式及保障条款 |
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（二）基金拟投资项目二：
目标公司 |
XXX有限公司（法人代表：XXX） |
注册地址 |
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投资方案 |
本轮投资XXX万元，占目标公司XX股份 |
项目简介及投资亮点 |
|
退出方式及保障条款 |
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（三）基金拟投资项目三：
目标公司 |
XXX有限公司（法人代表：XXX） |
注册地址 |
|
投资方案 |
本轮投资XXX万元，占目标公司XX股份 |
项目简介及投资亮点 |
|
退出方式及保障条款 |
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（四）基金拟投资项目四：
目标公司 |
XXX有限公司（法人代表：XXX） |
注册地址 |
|
投资方案 |
本轮投资XXX万元，占目标公司XX股份 |
项目简介及投资亮点 |
|
退出方式及保障条款 |
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（五）基金拟投资项目五：
目标公司 |
XXX有限公司（法人代表：XXX） |
注册地址 |
|
投资方案 |
本轮投资XXX万元，占目标公司XX股份 |
项目简介及投资亮点 |
|
退出方式及保障条款 |
|
注：建议提供10个以上拟投项目，特别是青岛地区拟投或引进项目。拟投资项目列表可复制后继续填写。
二、基金设立方案
（一）基金基本情况
1 基金名称（拟定） |
XX有限公司/XX（有限合伙） |
2 GP |
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基金管理人 |
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3 申请出资方式 |
增资/新设 |
4 存续期 |
投资期（）年，回收期（）年，延长期（）年 |
5 基金规模 |
（ ）亿元（如为增资则分别填写增资前规模与增资规模） |
6 申请资金 |
申请市引导基金出资（）亿元，占基金规模比例为（ %） 申请（）区引导基金出资（）亿元，占基金规模比例为（ %） |
7 主投领域 |
不少于基金规模60%的资金投资于（）领域 |
8 投资地域 |
投资于青岛市项目金额不少于【】亿元（不少于市区两级引导基金出资额的1.1倍） |
9 资金到位计划 |
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10 单个项目投资比例 |
不超过基金总规模的20% |
注：第7项 投资领域请以选择管理办法规定的某一具体投资领域。
（二）基金出资人基本情况
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出资人名称 |
出资额（亿元） |
所占比例 |
资金性质 |
联系人及电话 |
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1 |
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XX% |
民资/国资/外资/引导基金 |
姓名： 135222XXXX |
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2 |
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3 |
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4 |
青岛市引导基金投资有限公司 |
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5 |
区引导基金 |
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XXXX |
100% |
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注：普通合伙人在基金中的认缴出资额应不低于基金总规模的2%，参股基金规模10亿元及以上的，原则上不低于参股基金规模的1%。除参股基金管理机构外，其他出资人对参股基金的出资额不低于500万元。
（三）基金管理人基本情况
1 管理人名称 |
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2 注册地址 |
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3 法定代表人（委派代表）及风控负责人 |
法定代表人（委派代表）为XXX，已/未取得基金从业资格 风控负责人为XXX，已/未取得基金从业资格 |
4 核心团队（keyman） |
XXX、XXX、XXX、XXX，已/未取得基金从业资格 |
驻青人员 |
XXX、XXX、XXX、XXX |
5 是否已在中基协登记 |
是/否（管理人应在引导基金实际出资前完成登记） |
6 管理基金情况 |
累计管理基金（）只，总规模合计（）亿元 |
7 投资项目情况 |
累计投资项目（）个，投资金额（）亿元 |
8 项目退出情况 |
累计退出（）个项目，其中（）个项目实现上市退出及收益率（） |
9 投资回报情况 |
已退出项共计投资（）亿元，退出资金共计（）亿元 |
10 投资青岛项目数 |
曾投资青岛项目（）个，投资金额（）亿元 |
11 三个成功案例及回报倍数 |
XXX项目回报XX倍、XXX项目回报XX倍、XXX项目回报XX倍 |
12注册资本（需注明实缴出资数额） |
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注：第6-11项 按照管理团队核心成员过往管理过的基金及所投资项目的口径计算。
管理人的出资人结构 |
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出资人名称 |
出资额（万元） |
所占比例 |
实缴资本（万元） |
资金性质 |
1 |
XXX |
XXX |
XX% |
XXX |
民资/国资/外资/ |
2 |
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3 |
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4 |
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合计 |
XXXX |
100% |
XXXX |
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注：如果GP与管理人不一致，请按上表格式补充GP的出资人结构。
（四）基金部分核心条款
投决会 |
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投决会规则 |
投委会由（）名成员组成，（）票通过方可投资 |
投决会人员组成 （由哪方委派、具体人员、姓名职务） |
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX |
费用与业绩奖励 |
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管理费收取 |
投资期：基金实缴规模的（）% 回收期：项目未退出投资本金的（）% 延长期：不收取管理费 |
业绩奖励 |
先回本后分利，先有限合伙人后普通合伙人的基本原则 门槛收益率：（）% 超过门槛收益率的部分按照20:80在普通合伙与有限合伙人间分成 |
目 录
一、基金拟投项目情况
（请详细介绍项目投资亮点及盈利模式等）
项目一
1.企业简介及公司股权架构
2.管理团队
3.主营业务及盈利模式
4.投资亮点
5.与项目接洽近况
6.投资方案与退出预测
项目二
1.企业简介及公司股权架构
2.管理团队
3.主营业务及盈利模式
4.投资亮点
5.与项目接洽近况
6.投资方案与退出预测
二、基金设立方案
（一）基金基本概况
1.设立背景和目标
2.基金发起人介绍
3.拟投资领域市场分析
（二）基金要素介绍
1.拟定基金名称
0.XX及基金管理人
3.基金存续期
4.基金规模
5.申请资金数额
6.主投领域
7.投资青岛计划
（三）基金的投资限制
（四）资金到位计划与初步投资计划
（五）基金管理机构情况
1.基金管理架构总体情况
2.基金投决会情况
3.基金管理机构出资构成及出资人情况介绍
4.管理团队情况
（1）主要团队成员介绍
（2）管理团队及成员作为牵头投资人（Leader）的主要投资项目案例及发挥作用介绍
（六）基金募资情况
1.资金募集情况表及募集对象签署的程序文件
2.各社会出资人情况详细介绍
（七）基金业务运作流程
1.基金的项目遴选程序及投资决策机制
2.基金的竞争优势，增值服务能力
3.风险控制体系建设，投资损失类项目的处理方式及流程
（八）基金的费用情况
1.基金费用及计提方式
2.基金管理机构承担费用
3.基金需承担费用
（九）基金的收益分配与清算
1.基金的收益分配方式
2.基金的分配条件及程序
3.基金的清算、退出原则及程序
三、基金附件列表
附件1：被投资企业列表
附件2：过往管理基金列表
附件3：管理层简历（注明是否获得基金管理从业资格）
附件4：社会出资人（包含普通合伙人）出资承诺函
附件5：基金管理人的声明与承诺
附件6：社会出资人（包含普通合伙人）近一年审计报告（会计师事务所出具）及最近一期财务三表（或其他能够证明出资人符合合格投资者条件，并具有出资能力的材料）
附件1：
被投资企业列表
序号 |
项目名称 |
行业 |
投资时间 |
投资轮次 |
投资金额 |
占股比例 |
是否牵头 出资人（Leader） |
派出董事及高管 |
投资退出 时间（拟） |
退出方式（拟） |
投资收益（预测） |
项目是否后续 增值融资 |
项目公司联系人及电话 |
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附件2：
过往管理基金列表
序号 |
基金全称 |
成立日期 |
基金负责人 |
认缴金额 |
实缴金额 |
投资金额 |
投资项目数量 |
退出项目数量 |
退出项目金额 |
IPO项目数量 |
DPI |
MOIC |
IRR |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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附件3:
管理层简历表
驻青人员（ ）； 基金核心团队人员（ ）；是否取得基金从业资格 是（ ）否（） 请在相应栏划√ |
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姓 名 |
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性 别 |
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国 籍 |
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职 务 |
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任职时间 |
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学 历 |
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专 业 |
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出生年月日 |
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家庭住址 |
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办公电话 |
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手机 |
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|||||
通讯地址 |
|
邮编 |
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受教育及工作经历（要求时间连续） |
|
||||||||
业绩及所获荣誉 |
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社会兼职情况说明 |
（包含兼职的职责和权限、可能存在的利益冲突等） |
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个人签字： |
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注：请附填表人员的身份证、学历证、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉证明资料。
附件4
出资承诺函
XXXXX基金：
本人/企业兹承诺并确认如下事项：
1.xxxx认购出资 万元人民币，并将按照合伙协议（章程）的约定按时足额汇入本基金托管银行账户；
2.拟出资的资金为自有资金，来源合法，符合“不得通过公开或变相公开方式直接或间接向不特定对象进行推介”、“不得采取委托某个投资者代持方式投资于股权投资企业”等有关规定；
3.已认真阅读、充分理解，并且同意提交人提报的相关材料内容；
4.本承诺函中所提供的信息真实、准确，对于未能履行承诺给基金带来的损失承担赔偿责任。
签名盖章：
XXXX年 XX月XX日
附件5：
基金管理人(提交人)声明与承诺
本公司在此声明并承诺：
1.所有提交资料均真实、准确、完整，不存在虚假及夸大内容。
2.本提交资料构成基金管理人及社会出资人对申请政府引导基金的条件承诺，具体基金协议内容需与引导基金管理机构商讨后确定。
3.基金设立后，基金管理人将在青岛派驻不少于2名人员进行驻青办公，保证及时足额完成投资青岛项目目标。
4.基金设立后，基金管理人将会严格依据法律法规及合伙协议管理基金事务，并承担违规违约责任。
5.已认真阅读《青岛市政府引导基金管理办法》（青政办字〔2023〕43号）等相关文件的规定，承诺遵守管理办法中包括但不限于以下主要条款：
（1）基金在青岛市注册，存续期限原则上不超过10年，投资方式为股权投资。
（2）基金对单个企业的投资总额，原则上不超过基金规模的20%。
（3）基金投资于青岛市内企业的资金原则上不少于青岛市区两级政府引导基金出资额的1.1倍。
（4）基金投资于约定产业领域的比例不得低于基金规模的60%。
（5）单个出资人应符合国家对合格投资者的资质要求。基金管理机构在基金中认缴的出资额根据基金类别确定,原则上不低于基金规模的2%。参股基金规模10亿元及以上的，原则上不低于参股基金规模的1%。除基金管理机构外,其他出资人对基金的出资额不低于500万元。
（6）主投初创期、早中期的基金对初创期、早中期科技型、创新型企业的投资额不低于基金规模的60%。
（7）基金有管理办法第二十九条情况之一的，引导基金可选择终止合作，要求通过财产份额结算或转让方式退伙。
（8）基金应当委托青岛符合条件的商业银行进行托管，签订资金托管协议。基金闲置资金只能存放银行及投资于银行安全性和流动性较好的固定收益类资产。且不得投资管理办法第三十一条所禁止的业务。
（9）基金应按国家有关监管规定要求登记备案。
（10）基金管理机构每季度提交基金运行报告，并按照财政部、国家发展改革委、证监会、省财政厅等部门要求提报基金运行情况。每个会计年度结束后4个月内提交经注册会计师审计的《基金年度会计报告》和《基金年度运行情况报告》。
签名盖章：
XXXX年 XX月XX日