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合众人寿（2018）医疗保险 061 号

合众团体附加意外伤害医疗保险（2013 修订）条款

阅 读 指 引

本．阅．读．指．引．有．助．于．投．保．人．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。．

👍 您拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

❖ 您有退保的权利 1.5

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3

👍 您应当特别注意的事项

❖ 退保会给您造成一定的损失，请慎重决策 1.5

❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任 2.4/2.5

❖ 保险事故发生后请及时通知我们 3.2

❖ 您有如实告知的义务 5.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请予以注意 6

👍 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本条款。

👍 条款目录

1. 您与我们的合同	3.3 保险金申请	6.5	医院
1.1 投保范围	3.4 保险金的给付	6.6	基本医疗保险
1.2 合同构成	3.5 诉讼时效	6.7	毒品
1.3 合同成立与生效	4. 保险费的支付和职业变更	6.8	酒后驾驶
1.4 合同内容变更	4.1 保险费的支付	6.9	无合法有效驾驶证驾驶
1.5 您解除合同的手续及风险	4.2 职业或工种变更	6.10	无有效行驶证
1.6 保险合同的终止	5. 其他事项	6.11	机动车
2. 我们提供的保障	5.1 明确说明与如实告知	6.12	潜水
2.1 基本保险金额	5.2 本公司合同解除权的限制	6.13	攀岩
2.2 保险期间	5.3 被保险人变动	6.14	探险
2.3 保险责任	6. 释义	6.15	武术比赛
2.4 保险责任的免除	6.1 特定团体	6.16	特技表演
2.5 其他免责条款	6.2 有效身份证件	6.17	非处方药
3. 如何申请领取保险金	6.3 现金价值	6.18	未满期保险费
3.1 保险金受益人	6.4 意外伤害
3.2 保险事故通知

合众团体附加意外伤害医疗保险（2013 修订）条款

（合保发〔2018〕337 号，2018 年 6 月经中国银行保险监督管理委员会核准备案）在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指合众人寿保险股份有限公司。

◆ 您与我们的合同

1.1 投保范围 凡在本保险合同订立时对被保险人具有保险利益或经被保险人书面同意的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人为特定团体（见释义 6.1）投保本保险。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

凡符合本公司承保条件的特定团体成员及该特定团体成员的配偶、子女、父母均可作为被保险人。

1.2 合同构成 本附加保险合同需由主保险合同（以下简称“主合同”）投保人提出申请，经本公司同意而订立。

主合同所附条款、投保书及与本附加合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议，都是本附加合同的构成部分。若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同的条款为准。

1.3 合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保，本附加合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自本附加合同成立、我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加合同生效，合同生效日期在保险单上载明。本附加合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

1.4 合同内容变更 在本附加合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由我们在受理您的变更申请后在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

1.5 您解除合同的手续及风险

如果您申请解除本附加合同时不为自然人，请您填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）投保人出具的加盖投保人公章的投保人授权书；

（3）经办人的有效身份证件（见释义6.2）。

如果您申请解除本附加合同时为自然人，请您填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）投保人的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还未发生保险事故的被保险人的保险单的

现金价值（见释义 6.3）

您解除合同会遭受一定损失。

1.6 保险合同的终止 以下任何一种情况发生时，本附加合同终止，其保险责任同时终止：

（1） 在本附加合同有效期内您向我们申请解除合同；

（2） 在本附加合同有效期内我们依据法律法规和本附加合同的约定解除合同；

（3） 本附加合同其他条款所列合同终止的情形；

（4） 主合同效力终止。

❖ 我们提供的保障

2.1 基本保险金额 本附加合同下各被保险人名下的基本保险金额由投保人在投保时与我们约定并在保险单中载明。

2.2 保险期间 本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同，并在保险单上载明。

2.3 保险责任 在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：

意外伤害医疗保险金

被保险人因遭受意外伤害（见释义 6.4）事故并在医院（见释义 6.5）进行治疗，我们就该事故发生之日起 180 天内被保险人实际发生的、符合当地基本医疗保险（见释义 6.6）支付范围的、医疗必需且合理的医疗费用，按下列约定承担保险责任：

（1） 投保时被保险人享有基本医疗保险或公费医疗保障的

若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括：工作单位以及包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等） 获得补偿，我们将在扣除前述补偿后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗和其他途径（包括：工作单位以及包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等） 获得补偿，我们将在扣除 100 元免赔额后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

（2） 投保时被保险人没有享有基本医疗保险和公费医疗保障的

若在理赔时，被保险人未从基本医疗保险、公费医疗和其他途径（包括：工作单位以及包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等） 获得补偿，我们将在扣除 100 元免赔额后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

若在理赔时，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括：工作单位以及包含本公司在内的任何商业保险机构费用补偿型产品等）

获得补偿，我们将在扣除前述补偿后，按剩余部分的 100%给付意外伤害医疗保险金。

对于不符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，我们不承担给付保险金责任。

在本附加合同保险期间内，被保险人不论一次或多次因遭受意外伤害在医院接受治疗，我们均按上述约定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外伤害医疗基本保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害医疗基本保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。

补偿原则 对于上述各项保险金，若该被保险人已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径（包括: 工作单位以及包含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将按上述约定的赔偿范围、给付比例及基本保险金额计算并给付保险金，且最高给付金额不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得的任何补偿后的余额。

2.4 保险责任的免除 因以下情形之一发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：

（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2） 被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3） 被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；

（4） 被保险人醉酒、主动吸食或注射毒品（见释义 6.7）；

（5） 被保险人酒后驾驶（见释义 6.8），无合法有效驾驶证驾驶（见释义 6.9）或驾驶无有效行驶证（见释义 6.10）的机动车（见释义 6.11）；

（6） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7） 核爆炸、核辐射或核污染；

（8） 被保险人从事潜水（见释义 6.12）、跳伞、攀岩（见释义 6.13）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见释义 6.14）、摔跤、武术比赛（见释义 6.15）、特技表演（见释义 6.16）、赛马、赛车等高风险运动；

（9） 被保险人因医疗事故、过敏或患有精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害；

（10） 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见释义 6.17）不在此限；

（11） 被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）以及以上原因的并发症；

（12） 美容手术、整形手术、洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复, 视力矫正或安装假眼、安装假肢及其他附属品；

（13） 椎间盘疾患（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘、椎体滑脱、椎体不稳、椎管狭窄等类型）；

（14） 细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限。

2.5 其他免责条款 除“2.4 保险责任的免除”外，本附加合同中还有一些免除保险责任的条款，详见 “2.3 保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“4.3 职业或工种变更”、“5.1 明确说明与如实告知”及部分“释义”中标注突出的字体内容。

⬩ 如何申请领取保险金

3.1 保险金受益人

意外伤害医疗保险金受益人

除另有约定，本附加合同意外伤害医疗保险金的受益人为该被保险人本人。

3.2 保险事故通知 您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司。

如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：

意外伤害医疗保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

（1） 保险合同；

（2） 申请人的有效身份证件；

（3） 由医生出具的诊断证明书，以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的出院小结、门急诊病例及相关的检查检验报告；

（4） 医院出具的住院或门诊发生医疗费用的原始凭证、医疗费用明细清单；

（5） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金的给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5 诉讼时效 被保险人或受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

⌧ 保险费的支付和职业变更

4.1 保险费的支付 本附加合同的保险费的计算以被保险人的职业类别为基础。您需要在投保时一次性交清保险费。

4.2 职业或工种变更 被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于 10 天内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工种，依照我们的职业分类标准其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，将退还变更前后未满期保险费（见释义 6.18）差额部分；其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，将增收变更前后未满期保险费的差额部分。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司的职业分类在拒保范围内的，我们自接到通知之日起有权终止对该被保险人的保险责任，但会向您退还该被保险人对应的未满期保险费。

被保险人所变更的职业或工种，依照我们的职业分类标准其危险程度增加而投保人或被保险人未依前项约定通知而发生保险事故的，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围的，我们不承担给付保险金的责任。

⮹ 其他事项

5.1 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

5.2 本公司合同解除权的限制

前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

5.3 被保险人变动 （1） 您因团体成员变动需要增加被保险人的，应以书面形式通知我们。

经我们审核同意增加被保险人并收取相应的保险费。我们对该新增加的被保险人承担保险责任的起始日期在附贴批单上载明。

（2） 若您需要减少被保险人的，应以书面形式通知我们。经我们审核同意后，自我们收到您的书面通知之日的 24 时起，我们对该被保险人所承担的保险责任终止，并退还本附加合同下该被保险人的现金价值；已给付该被保险人保险金的，不再退还任何费用。若您要求减少被保险人的日期在我们收到您的书面通知之前，则我

⌘	释义	们对该被保险人的保险责任自您要求减少之日零时起终止。
6.1	特定团体	指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。
6.2	有效身份证件	指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等，如居民身份证、按规定可使用的有效护照、营业执照等。
6.3	现金价值	指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。 具体等于：保险费×未到期天数÷保险单总保障天数×75%
6.4	意外伤害	指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死不属于本合同约定的意外伤害。
6.5	医院	指中华人民共和国境内 （港、澳、台地区除外）合法经营的公立医院的普通部，不包括公立医院的特需部、国际部、干部病房、国际医疗中心和以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。
6.6	基本医疗保险	指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。
6.7	毒品	指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、
		大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和
		精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒
		品成分的处方药品。

6.8	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量 达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
6.9	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： （1） 没有取得驾驶资格； （2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3） 持审验不合格的驾驶证驾驶； （4） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
6.10	无有效行驶证	指下列情形之一： （1） 机动车被依法注销登记的； （2） 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
6.11	机动车	指以动力装置驱动或牵引，上道行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
6.12	潜水	指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
6.13	攀岩	指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
6.14	探险	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。包括但不限于xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
6.15	武术比赛	指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
6.16	特技表演	指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能的表演。
6.17	非处方药	指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
6.18	未满期保险费	保险费×未到期天数÷保险单总保障天数