Contract

授 权 委 托 书

致：中意人寿保险有限公司              分公司

本人（委托人）系贵公司 （以下任选一项）

1.   号保险合同项下   

2.   号保险合同项下   

3.   号保险合同项下   

4.   号保险合同项下   

A. 被保险人 B. 权利人的监护人

现本人特别授权并委托   代本人向贵公司办理如下事宜：委托事项 委托意见（同意/不同意）

1. 提交索赔申请、传递理赔资料  

2. 以委托人名义签订理赔协议

就本委托事宜引起的法律纠纷由本人负责，特此声明。

委托人签章:      

委托人联系电话：       

委托人证件类型:      委托人证件号码：

委托人证件有效期起期：            有效期止期：      

受托人签章: 受托人联系电话:         

受托人证件类型:             受托人证件号码：        

受托人证件有效期起期：            有效期止期：      

律师执业证号：        

（备注：委托人可以委托适合的人作为受托人办理理赔事宜）