ＦＡＸ送信 自動車共済契約 解約 ・ 異動 ・ 金額変更等 申出書 申出日 令和 年 月 日 契約者名 地 域 組合員番号 印 （必ずご捺印願います） 下記の通り共済契約の 解約 ・ 異動 ・ 金額変更等 を申し出ます。 住 所 近畿交通共済協同組合 殿 組合員名 解約・異動・金額変更等をされる日（申出日以前の遡及は出来ません） 令和 年 月 日 時 分より 代表者名 (24時間制でご記入ください) ▼今ご契約いただいている車両をご記入下さい ▼①解約される場合にご記入下さい 担当者名...
ＦＡＸ送信 | 自動車共済契約 解約 ・ 異動 ・ 金額変更等 申出書 | ||||||||||||||||||||||||||||
申出日 令和 年 月 日 | 契約者名 | 地 | 域 | 組合員番号 | |||||||||||||||||||||||||
印 （必ずご捺印願います） | |||||||||||||||||||||||||||||
下記の通り共済契約の 解約 ・ 異動 ・ 金額変更等 を申し出ます。 | 住 所 | ||||||||||||||||||||||||||||
近畿交通共済協同組合 殿 | 組合員名 | ||||||||||||||||||||||||||||
解約・異動・金額変更等をされる日 （申出日以前の遡及は出来ません） | 令和 年 月 日 | 時 分より | 代表者名 | ||||||||||||||||||||||||||
(24時間制でご記入ください) | |||||||||||||||||||||||||||||
▼今ご契約いただいている車両をご記入 下さい | ▼①解約される場合にご記入下さい | 担当者名 | 連絡先電話番号 | （ | ） | － | |||||||||||||||||||||||
登録番号又は車台番号 | 種類 | 理 由 | 備 | 考 | |||||||||||||||||||||||||
□ | 対人 | □ | 休 車 | □ | 譲 渡 | □ | 事業廃止 | ||||||||||||||||||||||
□ | 搭乗 | □ | 減 車 | □ | 不 要 | □ | 全 損 | ||||||||||||||||||||||
□ | 対物 | □ | 廃 車 | □ | 従業員退社 | □ | 損保切換 | ||||||||||||||||||||||
□ | 車両 | □ | 売 却 | □ | その他（ ） | ||||||||||||||||||||||||
▼新しくご契約される車両をご記入 下さい（車検証のFAXもお願いします） | ▼②異動される場合にご記入下さい | ||||||||||||||||||||||||||||
登録番号 | 種類 | 理 x | |||||||||||||||||||||||||||
□ | 対人 | □ 代替（車両入替） □ プレート変更 | |||||||||||||||||||||||||||
□ | 搭乗 | ||||||||||||||||||||||||||||
車台番号 | □ | 対物 | □ 更正 □ その他（ ） | 共済種別 | 営 | ・ | 自 | 初年度 | 年 | 月 | 燃料 | ||||||||||||||||||
□ | 車両 | 車種略称 | 乗用車の項目 | 型式 | |||||||||||||||||||||||||
▼③金額変更等される場合にご記入下さい（※BEとはバックアイカメラの略です） | 車種区分 | 車名 | 型式指定番号 | ||||||||||||||||||||||||||
最大積載量 | kg | グレード | 類別区分番号 | ||||||||||||||||||||||||||
種類 | ▼変更前 | ▼変更後 | メーカー | 排気量 | リットル | 掛金クラス | 人搭物 | 車 | |||||||||||||||||||||
共済金額 ／ 免責 | 共済金額 ／ 免責 | 処理欄 | 電 話 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分 | 予約 | 満 期 | 計算区分 | 申出書番号 | ||||||||||||||||
□ | 対人 | 自損 | 有 ・ 無 | 自損 | 有 ・ 無 | ||||||||||||||||||||||||
□ | 搭乗 | 留守番 ＦＡX | 令和 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分 | 有・無 | 追加・返金 | |||||||||||||||||||
□ | 対物 | ／ | BE | 有 ・ 無 | ／ | BE | 有 ・ 無 | 円 | |||||||||||||||||||||
けん引 | 有 ・ 無 | けん引 | 有 ・ 無 | 入力担当 | 受付 | 継続 | ／ | 円 | |||||||||||||||||||||
□ | 車両 | ／ | 搬送 | 有 ・ 無 | ／ | 搬送 | 有 ・ 無 | ／ | 追加入金日 | ||||||||||||||||||||
▼車両形状についてご記入下さい | ／ | ||||||||||||||||||||||||||||
／ | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||||
□ | 標準平ボディ | □ | トラクタ | □ | パワーゲート付 | 送信にあたってのお願い！ | |||||||||||||||||||||||
□ | アオリアルミブロック | □ | 冷蔵冷凍車 | □ | バックアイカメラ付（BE) | ●この用紙は、貴社にてコピーしてお使い下さい。 ●太線の項目にご記入または○印をお願い致します。 ●記入又は送信前に、担当者まで電話連絡をお願い致します。 ●新しくご契約される車両（異動）の自動車検査証（写）の送信も合わせてお願い致します。 | |||||||||||||||||||||||
□ | アルミバン | □ | 保冷車 | □ | ユニック付（ ｔ吊 段） | ||||||||||||||||||||||||
□ | アルミウイング | □ | タンク車（積載物 ） | ||||||||||||||||||||||||||
□ | ホロ車 | □ | 粉粒体運搬車 | ||||||||||||||||||||||||||
□ | ホロウイング | □ | 積載する危険物の品名（ ） | ||||||||||||||||||||||||||
□ | その他(メッキ部品等） | ||||||||||||||||||||||||||||
※記載事項について、貴組合の取扱い（重要事項説明書裏面記載）に同意します。 | |||||||||||||||||||||||||||||