Contract

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xx： 年○○字第 號

請求權人： 性別： 出生年月日： 年 月 日

身分證或營利事業統一編號：

出生地： 職業：

住（居）所：

代理人： 性別： 出生年月日： 年 月 日

身分證或營利事業統一編號：

出生地： 職業：

住（居）所：

賠償義務機關：xxxxxxxx（ x）

xx：xxxxxxxxxxxx00x

法定代理人： 住：同上

上請求權人（案號）請求國家賠償事件，於中華民國 年 月 日上（下）午 時在（會議地點）協議成立，內容如下：

一、賠償義務機關應給付請求權人新臺幣 元正（或回復請求權人所有損害發生前之原狀）。

二、請求權人於本協議成立後，對於本事件同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄損害賠償請求權，並同意不對賠償義務機關為其他任何民事、刑事或行政訴訟之主張或請求賠償。

三、請求權人切結就本事件同一原因事實所發生之財產損害未曾獲得保險理賠，否則請求權人同意將上開賠償金加計利息返還。

四、請求權人同意賠償義務機關對於本件損害原因有應負責任之人依法行使求償權時，得提供本件國家賠償申請書相關資料與第三人作為求償證明之用。

協議人 請求權人： （簽名或蓋章）

屏東縣南州鄉公所：

代表人 （簽名或蓋章）

（或指定代理人）

機關首長職稱姓名（首長簽字x）

中華民國 年 月 日

填寫說明：

一、關於請求權人及其委任代理人之記載方式，請參閱（一）國家賠償請求書之填寫說明一至四。

二、依國家賠償法第10條第2項規定，協議成立時，協議書得為執行名義，故損害賠償之方法如係回復原狀時，其內容宜記載明確，請參閱（一）國家賠償請求書之填寫說明五。

三、「協議人（請求權人或代理人）（賠償義務機關代表人）簽名或蓋章」欄應與前「請求權人」及「代表人」等部分一致。