加算 加算額 初回加算 3,000 円 新規に居宅サービス計画を作成する場合要介護状態区分が 2 区分以上変更されたときに居宅サービス計画を作成する場合 特定事業所加算(Ⅰ) 5,050 円 利用者に関する情報又はサービス提供にあたっての留意事項にかかる伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること等の厚生労働大 臣が定める基準に適合する場合(一月につき) 特定事業所加算(Ⅱ) 4,070 円 特定事業所加算(Ⅲ) 3,090 円 特定事業所加算(A) 1,000 円 特定事業所医療介護連携加算...

指定居宅介護支援（ゆうらく苑ケアプランセンター）重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（岐阜県指定２１７１５０００２４号）

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

☆事業の目的

契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。

○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。

○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

１．事 業 者

（１）法 人 名 社会福祉法人 xxx

（２）法人所在地 xx県xx市鼎xx５５１

（３）電 話 番 号 ０２６５－２２－１３６８

（４）代表者氏名 理事長 x x x x

（５）設 立 年 月 昭和３６年 4 月１日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所

（２）事業の目的 介護が必要となった方の心身の状況を的確に把握し、要介護状態の軽減もしくは悪化の防止を念頭に置き、適切な福祉サービス及び保健医療サービスが、利用される方の選択に基づいて、総合的かつ効率的に提供され、居宅において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的としています。

（３）事業所の名称 居宅介護支援事業所 ゆうらく苑ケアプランセンター

平成１１年９月３０日指定 岐阜県２１７１５０００２４号

（４）事業所の所在地 岐阜県xxx市xx９９６－１番地

（５）電話番号 ０５７３－６１－３０６６

（６）センター長（管理者） xx x

（７）当事業所の運営方針 利用される方の意志を最も尊重し、常に利用される方の立場

に立ち、適切な福祉サービス及び保健医療サービスが、総合的かつ効率的に提供されるようケアプランを作成致します。特にケアプランの立案にあたっては、xxx市及びサービス提供事業者、介護保健施設等との連携に努めます。

また、地域包括支援センターから支援困難な事例を紹介された場合には、引き受けられる体制を整えています。

（８）開設年月 平成１２年４月１日

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 xxx市

（２）営業日及び営業時間

営 業 日	年 中 無 休
受付時間	月～金 ８：３０～１７：３０ 24 時間常時連絡可能
サービス提供時間帯	月～金 ８：３０～１７：３０

４．職員の体制

当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

従業者の職種	勤務の形態・人数
１．センター長（管理者）	常勤 1 人
２．介護支援専門員	2 人以上
３. 事務職員	１人

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。

（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 8 条参照）＊

＜サービスの内容＞

①居宅サービス計画の作成

ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。

＜居宅サービス計画の作成の流れ＞

①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。

③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅サービス計画作成後の便宜の供与

・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

③居宅サービス計画の変更

ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

④介護保険施設への紹介

ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

⑤サービス利用料金

居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。

但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払い下さい。

要介護 1～2	要介護 3～5
１０，７６０円	１３，９８０円

状況に応じて、下記の金額を加算いたします。

加算	加算額
初回加算	3,000 円	新規に居宅サービス計画を作成する場合要介護状態区分が 2 区分以上変更された ときに居宅サービス計画を作成する場合
特定事業所加算(Ⅰ)	5,050 円	利用者に関する情報又はサービス提供にあたっての留意事項にかかる伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること等の厚生労働大臣が定める基準に適合する場合(一月につき)
特定事業所加算(Ⅱ)	4,070 円
特定事業所加算(Ⅲ)	3,090 円
特定事業所加算(A)	1,000 円
特定事業所医療介護連 携加算	1,250 円
入院時情報連携加算 (Ⅰ)	2,000 円	介護支援専門員が入院後 3 日以内に当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合(提供方法は問わな い)
入院時情報連携加算 (Ⅱ)	1,000 円	介護支援専門員が入院後 7 日以内に当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合(提供方法は問わな い)
退院・退所加算(Ⅰ)イ (連携 1 回)	4,500 円	退院等にあたって病院職員等から必要な情報をうけて、居宅サービス計画を作成し居宅サービス計画等の利用に関する調整を行った場合(入院又は入所期間中 2 回を限度)
退院・退所加算(Ⅰ)ロ (連携 2 回)	6,000 円
退院・退所加算(Ⅱ)イ (連携 1 回)	6,000 円	退院等にあたって病院職員等から必要な情報をうけ、加えてカンファレンスに参加し、居宅サービス計画を作成し居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合(入院または入期間中 3 回を限度)
退院・退所加算(Ⅱ)ロ (連携 2 回)	7,500 円
退院・退所加算(Ⅲ) (連携 3 回)	9,000 円
ターミナルケアマネジメント加算	4,000 円	在宅で死亡した末期の悪性腫瘍の利用者について、死亡日及び死亡日前 14 日以 内に 2 日以上在宅を訪問して支援を実施し、利用者の情報を主事の医師等及び居 宅サービス事業者へ提供した場合
通院時情報連携加算	500 円	病院又は診療所へ通院時に、介護支援専門員が同席し、医師等に対して利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報の提供を行うとともに、医師等から必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス 計画に記録した場合
緊急時等居宅カンファレンス加算	2,000 円	病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行っ た場合(一月に 2 回を限度)

（２）交通費（契約書第 8 条参照）

通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。

６．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う介護支援専門員

サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２）介護支援専門員の交替（契約書第 7 条参照）

①事業者からの介護支援専門員の交替

事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。

介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

②ご契約者からの交替の申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

（３）ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について(契約書第 3 条-2)

居宅サービス事業所をケアプランに位置付ける際、ご契約者は複数の事業所の紹介を求めることができます。又そのサービス事業所を位置づけた理由を事業者に対して求めることができます。

（４）末期の悪性腫瘍のご利用者へのケアマネジメント

著しい状態の変化を伴う悪性腫瘍のご利用者について、主治の医師等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻回な訪問によりご利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握したご利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ情報を提供します。

７．当事業所のケアプランにおけるサービス利用割合

当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。

８．苦情の受付について（契約書第 17 条参照）

（１）苦情の受付

ご契約者が万が一、不利益な扱いを受けた場合、事業所として誠実に責任をもって対応します。担当者までお申し出ください。

当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者）

［職名］ xx介護支援専門員 xx x

［電話番号］ ０５７３－６１－３０６６

○受 付 時 間 毎週 月曜日～金曜日

８：３０～１７：３０

（２）行政機関その他苦情受付機関

中津川市介護保険課	所 在 地 xxx市かやの木町２－１ 電話番号 ０５７３－６６－１１１1 （内 610） 受付時間 ８：３０～１７：１５
岐阜県国民健康保険団体連合会 介護・障害課苦情相談係	所 在 地 岐阜市下奈良２－２－１ 電話番号 ０５８－２７５－９８２６受付時間 ９：００～１７：００
岐阜県健康福祉部高齢福祉課 介護保険者係	所 在 地 岐阜市xxx２－１－１ 電話番号 ０５８－２７２－８２９６ 受付時間 ９：００～１７：００

９．秘密の保持と個人情報の保護について

（１）利用者及びその家族に関する秘密の保持について

（２）個人情報の保護について

① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）

１０．虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

(1) 虐待防止に関する担当者は下記のとおりです。

虐待防止に関する担当者 管理者 xx x

(2) xx後見制度の利用を支援します。

(3) 利用者及びその家族等からの苦情処理体制を整備しています。

(4) 虐待防止対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果を従業者に周知します。

(5) 虐待防止のための指針を整備します。

(6) 虐待防止を啓発・普及するための研修を従業者に対して実施しています。

(7) 事業者は、サービス提供中に、従業者や利用者の家族等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに行政機関に通報します。

１１．業務継続計画の策定

感染症や非常災害の発生時に、利用者に事業を継続的に実施するために次の措置を講じます。

(1) 業務継続計画を策定します。

(2) 従業者に対する業務継続計画の周知、定期的な研修及び訓練を実施します。

(3) 定期的な業務継続計画の見直し及び変更を行います。

１２．衛生管理等について

(1) 従事者の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。

(2) 事業所内で感染症が発生の予防及びまん延を防ぐため、次の対策を講じます。

① 感染症対策を検討する委員会を六か月に一回以上開催し、その結果を周知します。

② 感染症対策の指針を整備します。

③ 従業者に対して定期的に研修及び訓練を実施します。

１３．身分証携行義務

介護支援専門員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から掲示を求められた時は、いつも身分証を掲示します。

令和 年 月 日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

居宅介護支援事業所 ゆうらく苑ケアプランセンター説明者職名

氏 名 ㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。

利用者住所

氏 名 ㊞

代理人住所

氏 名 ㊞

※この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

＜重要事項説明書付属文書＞

１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）

当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

① ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）

２．損害賠償について（契約書第 12 条参照）

事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします

ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）

契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更 に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）

①ご契約者が死亡した場合

②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③ご契約者が介護保険施設に入所した場合

④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 13 条参照）

（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合

② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合

④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合