チェック 提 出 書 類 名 提 出 条 件 ○ 提出書類チェックリスト ○ 競争入札参加資格審査申請書 ○ 登録業務申請書 ４枚１組のため、希望する業務がない場合も空欄のまま提出すること。 △ 委任状 契約締結等権限を委任する場合 ○ 誓約書 ○ 資本関係・人的関係調書 ○ 履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書 ○ 決算書類（直前1期分） 貸借対照表 損益計算書 株主資本等変動計算書 △ 組合員名簿 組合の場合 △ 官公需適格組合証明書 官公需適格組合の場合 ○...
随時受付用提出書類チェックリスト（法人・組合用）
商号又は名称
○…必須 △…提出条件に該当する場合は提出が必要
チェック | 提 出 書 類 名 | 提 出 条 件 | ||
○ | 提出書類チェックリスト | |||
○ | 競争入札参加資格審査申請書 | |||
○ | 登録業務申請書 | ４枚１組のため、希望する業務がない場合も空欄のまま提出すること。 | ||
△ | 委任状 | 契約締結等権限を委任する場合 | ||
○ | 誓約書 | |||
○ | 資本関係・人的関係調書 | |||
○ | 履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書 | |||
○ | 決算書類（直前1期分） | |||
貸借対照表 | ||||
損益計算書 | ||||
株主資本等変動計算書 | ||||
△ | 組合員名簿 | 組合の場合 | ||
△ | 官公需適格組合証明書 | 官公需適格組合の場合 | ||
○ | 法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書 （その３の３） | |||
△ | 法人事業税の納税証明書又は県税に関する証明書 | xx市に本社又は代理人を置く事業所がある場合 | ||
△ | 市税に滞納がない証明書 | xx市に本社又は代理人を置く事業所がある場合 | ||
△ | 代表者個人の市税に滞納がない証明書 | xx市に本社と代表者の住所がある場合 | ||
△ | ISO9001認証取得登録証のコピー | 取得している場合 | ||
△ | ISO14001認証取得登録証のコピー | 取得している場合 | ||
△ | 埼玉県エコアップ認証書のコピー エコアクション21認証登録証のコピー | 取得している場合 | ||
△ | 障害者雇用状況報告書のコピー | 報告義務がある場合 | ||
△ | 障害者雇用の証明書 | 報告義務はないが障害者を雇用している場合 | ||
△ | 営業許可一覧表証明書等のコピー | 許可等を要する業務に登録を希望する場合 | ||
○ | 営業経歴書 | |||
△ | 競争入札参加資格審査申請書のコピー返信用封筒（宛名記入・切手貼付） | 受理証の返送を希望する場合 | ||
随時受付用提出書類チェックリスト（個人用）
商号又は名称
○…必須 △…提出条件に該当する場合は提出が必要
チェック | 提 出 書 類 名 | 提 出 条 件 | ||
○ | 提出書類チェックリスト | |||
○ | 競争入札参加資格審査申請書 | |||
○ | 登録業務申請書 | ４枚１組のため、希望する業務がない場合も空欄のまま提出すること。 | ||
△ | 委任状 | 契約締結等権限を委任する場合 | ||
○ | 誓約書 | |||
○ | 資本関係・人的関係調書 | |||
○ | 身分証明書 | |||
○ | 確定申告書等のコピー（直前1期分） | |||
所得税確定申告書 | ||||
＜青色申告＞所得税青色申告決算書（貸借対照表） | ||||
＜白色申告＞収支内訳書 | ||||
○ | 申告所得税及復興特別所得税、消費税及び地方消費税の納税証明書（その３の２） | |||
△ | 個人事業税の納税証明書又は県税に関する証明書 | xx市に本社又は代理人を置く事業所がある場合 | ||
△ | 市税に滞納がない証明書 | xx市に本社又は代理人を置く事業所がある場合 | ||
△ | ISO9001認証取得登録証のコピー | 取得している場合 | ||
△ | ISO14001認証取得登録証のコピー | 取得している場合 | ||
△ | 埼玉県エコアップ認証書のコピー エコアクション21認証登録証のコピー | 取得している場合 | ||
△ | 障害者雇用状況報告書のコピー | 報告義務がある場合 | ||
△ | 障害者雇用の証明書 | 報告義務はないが障害者を雇用している場合 | ||
△ | 営業許可一覧表証明書等のコピー | 許可等を要する業務に登録を希望する場合 | ||
○ | 営業経歴書 | |||
△ | 競争入札参加資格審査申請書のコピー返信用封筒（宛名記入・切手貼付） | 受理証の返送を希望する場合 | ||
△ | 同意書 | 該当者である場合 | ||
競争入札参加資格審査申請書
令和 年 月 日
(あて先） xx市長
令和５・６年度にxx市で行われる物品等の競争入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
経営 状 況 | 資 本 x | xx |
自己資本額 | 千円 | |
売 x x | x円 | |
従 業 員 x | x |
登 録 情 報
本 社 情 報 | 法人又は個人の 区 分 | 法 人 個 人 組 合 | |||||
商号又は名称 | （フリガナ） | ||||||
代表者役職名 | 代 表 者 氏 名 | （フリガナ） | |||||
所 在 地 | 〒 － （事実上の所在地） 〒 － | ||||||
電 話 番 号 | フ ァ ク シ ミ リ番 号 | ||||||
申請事業所情 報 | 事 業 所 名 | ||||||
所 在 地 | 〒 － | ||||||
代表者役職名 | 代 表 者 氏 名 | （xxxx） | |||||
電 話 番 号 | フ ァ ク シ ミ リ番 号 | ||||||
電 子 メ ー ルア ド レ ス | |||||||
印 | 本社の代表者印 (印鑑証明と同じ印鑑) | 申請事業所の代表者印 (使用印鑑) | |||||
鑑 | |||||||
障 害 者雇 用 状 況 | 雇用人数 | 人 | 法定雇用義務の 有 無 | 有 無 | 法 定 雇 用 率達 成 状 況 （ 雇 用 状 況 ） | 達成（有） 未達成（無） | |
ISO9001 | 取 得 の 有 無 | 有 無 | 有効期限 | 資 本 関係 ・ 人 的関係の有無 | 有 | ||
ISO14001 埼玉県エ コア ップエ コ ア ク シ ョ ン 21 | 取 得 の 有 無 | 有 無 | 有効期限 | 無 | |||
申請事務担当者 | 所 属 事 業 所部 課 係 名 | 担 当 者 氏 名 | ||
電 話 番 号 | フ ァ ク シ ミ リ番 号 |
商号又は名称
登 録 業 務 申 請 書
販 売 | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 （１/４） | ||||
ＯＡ機器・用品 | (1)ＯＡ機器 (6)ソフトウェア (99)その他 ［ | (2)パソコン | (3)プリンタ | (4)コピー機 | (5)ＯＡ用品 ］ |
文具・事務機器・用品 | (1)文房具 (6)レジロール (99)その他 ［ | (2)事務用機器類 | (3)印鑑 | (4)ゴム印 | (5)用紙 ］ |
書籍 | (1)書籍全般 (99)その他 ［ | (2)地図 | (3)電子書籍 | ］ | |
教育用教材等 | (1)学校教材 (2)幼児教材 (3)パソコン教育用テキスト (4)教材用ＤＶＤ (5)教材用電子書籍 (99)その他 ［ ］ | ||||
楽器類 | (1)鍵盤楽器 (6)楽譜 (99)その他 ［ | (2)管楽器 (7)譜面台 | (3)弦楽器 | (4)打楽器 | (5)和楽器 ］ |
スポーツ用品 | (1)スポーツ用品 (99)その他 ［ | (2)武道用品 | (3)アウトドア用品 | (4)トレーニング機器 | (5)学校体育器具 ］ |
遊具類 | (1)屋外遊具施設・用品 (99)その他 ［ | (2)屋内遊具施設・用品 | ］ | ||
衣料品 | (1)衣料品 (99)その他 ［ | (2)靴・長靴 | (3)雨衣 | (4)手袋・軍手 | ］ |
家具 | (1)鋼製家具類 (6)図書室用家具（木製） (99)その他 ［ | (2)木製家具類 | (3)学校用家具（鋼製） | (4)学校用家具（木製） | (5)図書室用家具（鋼製） ］ |
室内装備品・建具 | (1)カーテン・暗幕 (6)畳 (99)その他 ［ | (2)ブラインド (7)建具類 | (3)カーペット | (4)紅白幕 | (5)玄関マット ］ |
厨房機器 | (1)厨房機器 (99)その他 ［ | (2)調理器具 | (3)食器類 | (4)調理台 | (5)陳列ケース（冷凍・冷蔵含む） ］ |
寝具類 | (1)ふとん (99)その他 ［ | (2)ベッド | ］ | ||
舞台装置 | (1)演台 (99)その他 ［ | (2)舞台照明 | (3)緞帳 | (4)舞台道具（大・小道具） | (5)舞台装置（吊物） ］ |
車両・バイク・部品等 | (1)軽乗用・軽貨物車 (6)福祉車両 (11)タイヤ (99)その他 ［ | (2)普通乗用・普通貨物車 (7)消防車両（ポンプ車等） (12)バッテリー | (3)ＬＰＧ車 (8)救急車両 (13)自動車用品 | (4)バス (9)バイク | (5)トラック (10)自転車 ］ |
燃料類 | (1)ガソリン (99)その他 ［ | (2)ＬＰガス | (3)灯油 | (4)重油 | (5)炭酸ガス ］ |
消防・防災用品 | (1)消火器 (6)災害用寝具類 (11)火災報知器 (99)その他 ［ | (2)消防服 (7)ヘルメット (12)誘導灯 | (3)消防用ホース (8)投光器 (13)救助服 | (4)防災用品 (9)ダイオキシン類防護服 (14)救急服 | (5)非常用食料 (10)防じん・防毒マスク (15)訓練用資機材 ］ |
防犯用品 | (1)防犯ブザー (6)交通安全用旗・反射シート等 (99)その他 ［ | (2)防犯用品 | (3)防犯カメラ | (4)交通安全教育用機器 | (5)交通安全指導用品 ］ |
医薬・医療機器 | (1)医療機械・器具 (6)感染防止衣 (99)その他 ［ | (2)医薬品 (7)衛生材料類 | (3)医療用消耗品類 | (4)高度救命処置用品 | (5)救急用医療品 ］ |
商号又は名称
登 録 業 務 申 請 書
販 売 | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 （２/４） | ||||
介護機器・用品 | (1)車いす (99)その他 ［ | (2)移動補助器機 | (3)介護用品 | (4)介護用ベッド | (5)介護ロボット ］ |
理化学機器 | (1)検査測定機器 (99)その他 ［ | (2)分析試薬 | ］ | ||
計測機器 | (1)トータルステーションシステム (6)圧力・流量発信器 (99)その他 ［ | (2)光波距離計 | (3)水平器 | (4)水道メータ | (5)水面計 ］ |
光学機器・時計 | (1)カメラ (6)望遠鏡 (99)その他 ［ | (2)顕微鏡 | (3)時計 | (4)照度計 | (5)双眼鏡 ］ |
空調冷暖房機器 | (1)エアコン (99)その他 ［ | (2)ガス暖房機 | (3)石油暖房機 | (4)加湿器 | (5)空気清浄機 ］ |
家電製品 | (1)家電製品 (99)その他 ［ | (2)照明器具 | ］ | ||
視聴覚器具 | (1)音響機器 (99)その他 ［ | (2)視聴覚機器 | (3)音響設備（ステレオ他） | (4)電光掲示板 | ］ |
通信放送機器 | (1)通信機器類 (99)その他 ［ | (2)携帯電話 | (3)電話機・ＦＡＸ機 | (4)無線機 | ］ |
機械・工具 | (1)建設土木機械 (6)熱電対 (11)バグフィルター (99)その他 ［ | (2)運搬機械 (7)ポンプ（ポンプ部品） | (3)農業・園芸機械 (8)破砕機部品 | (4)工作・作業機械 (9)コンベヤ部品 | (5)工作・作業用具 (10)クレーン部品 ］ |
園芸用品類 | (1)xx (99)その他 ［ | (2)園芸用品 | (3)肥料 | (4)農薬 | (5)除草剤 ］ |
工業用薬品類 | (1)次亜塩素酸ナトリウム (6)硫酸バンド (11)スライム防止剤 (16)脱酸剤 (99)その他 ［ | (2)高分子凝集剤 (7)苛性ソーダ (12)高反応消石灰 (17)脱水Ⅰ剤・Ⅱ剤 | (3)消臭剤 (8)キレート剤 (13)アンモニア水 (18)活性炭 | (4)硝酸カルシウム (9)塩酸 (14)スケール防止剤 (19)ポリ塩化アルミニウム | (5)塩化カルシウム (10)清缶剤 (15)塩化第二鉄 ］ |
建築資材 | (1)セメント類 (6)配管材料 (99)その他 ［ | (2)砂 ・砂利 (7)耐火物資材 | (3)アスファルト製品 (8)断熱材 | (4)コンクリート製品 (9)塗料 | (5)鋳鉄製品 ］ |
徽章・記念品等 | (1)徽章 (99)その他 ［ | (2)カップ・トロフィー・盾 | (3)金券 | ］ | |
看板・標識・xx (※企画デザインを主とする場合はその他の業務の［制作等］） | (1)看板・標識 (6)カラーコーン (99)その他 ［ | (2)のぼり (7)旗 | (3)ワッペン・ステッカー (8)境界杭 | (4)掲示板 | (5)横断幕・懸垂幕 ］ |
食料品 | (1)食品 (99)その他 ［ | (2)飲料 | (3)茶 | ］ | |
荒物・雑貨 | (1)清掃用品 (99)その他 ［ | (2)日用雑貨 | (3)金物類 | (4)ドラム缶 | ］ |
選挙用具 | (1)選挙用具 (99)その他 ［ | (2)ポスター掲示板 | ］ | ||
電力 | (1)電力供給 | ||||
商号又は名称
登 録 業 務 申 請 書
印 刷 | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 （３/４） | |||||
印刷 | (1)一般印刷 (6)写真 (99)その他 ［ | (2)特殊印刷 (7)製本 | (3)地図 | (4)シール・ラベル | (5)偽造防止用紙 | ］ |
買受け | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 | |||||
買受け | (1)鉄・非鉄くず (6)カレット (99)その他 ［ | (2)紙・繊維くず | (3)自動車 | (4)生きびん | (5)ＯＡ機器 | ］ |
賃貸借 | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 | ||||
賃貸借 | (1)ＯＡ機器・事務機器リース (6)ＡＥＤリース・レンタル (99)その他 ［ | (2)ＯＡ機器・事務機器レンタル (7)寝具リース・レンタル | (3)通信機器リース・レンタル (8)イベント用品レンタル | (4)介護用品レンタル (9)車両リ－ス | (5)医療機器リース・レンタル (10)仮設ハウス・トイレレンタル ］ |
電 算 | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 |
電算 | (1)システム開発 (2)システム運用・保守 (3)データ入力 (4)データ消去 (5)ホームページ作成・管理 (6)高機能指令システム開発・運用・保守 (99)その他 ［ ］ |
管理業務 | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 | |||||
清掃業務 | (1)屋内清掃 (6)汚水槽内清掃 (99)その他 ［ | (2)屋外清掃 | (3)浄化槽清掃 | (4)上水槽清掃 | (5)炉内清掃 | ］ |
管理業務 | (1)人間警備 (6)建築物環境衛生管理 (99)その他 ［ | (2)機械警備 (7)殺虫・消毒 | (3)受付 (8)樹木剪定 | (4)電話交換 | (5)施設管理 | ］ |
運転業務 | (1)受変電・非常電源 (6)し尿処理施設 (99)その他 ［ | (2)空調機械 | (3)給排水衛生設備 | (4)上下水道施設 | (5)ごみ処理施設 | ］ |
保守点検業務 | (1)受変電・非常電源 (6)上水槽 (11)防災設備 (16)クレーン (21)医療機器修理 (99)その他 ［ | (2)通信設備 (7)給排水設備 (12)空気ボンベ (17)厨房機器 (22)消防統計システム | (3)ボイラー (8)浄化槽 (13)遊具 (18)洗濯設備 (23)119番通報システム | (4)空調機械 (9)搬送運搬設備 (14)エレベータ (19)シャッター (24)ごみクレーン | (5)ガスヒートポンプエアコン (10)自動ドア (15)小荷物昇降機 (20)エアシャワー ］ | |
廃棄物処理業務 | (1)一般廃棄物処分 (6)焼却灰処分 (99)その他 ［ | (2)一般廃棄物収集運搬 (7)指定廃棄物 | (3)産業廃棄物処分 | (4)産業廃棄物収集運搬 | (5)焼却灰運搬 | ］ |
商号又は名称
登 録 業 務 申 請 書
その他の業務 | 希望する業務に レ点（チェックマーク）をつけてください。 （４/４） | ||||
調査・測定・検査 | (1)各種調査 (6)大気調査 (11)漏水調査 (16)空家調査 (99)その他 ［ | (2)測定・分析 (7)土壌調査 (12)騒音調査 | (3)埋蔵文化財調査 (8)ダイオキシン類測定 (13)作業環境測定 | (4)不動産鑑定 (9)放射性物質分析 (14)食品細菌検査 | (5)水質調査 (10)ガス組成測定 (15)食品添加物検査 ］ |
計画策定支援等 | (1)総合計画 (6)観光・文化・産業振興計画 (99)その他 ［ | (2)防災計画 | (3)福祉計画 | (4)男女共同参画計画 | (5)環境基本計画 ］ |
催物等 | (1)催物の企画・運営 (99)その他 ［ | (2)催物の会場設営 | (3)音響・舞台照明等 | ］ | |
制作等 | (1)映画・ビデオ製作 (6)航空写真撮影 (99)その他 ［ | (2)写真撮影 (7)印刷物レイアウト | (3)パンフレット・ポスター等制作 | (4)看板等制作 | (5)各種デザイン作成 ］ |
その他の業務 | (1)旅行代理 (6)広報紙等配送・配布 (11)介護予防事業 (16)活性炭入替 (99)その他 ［ | (2)旅客運送 (7)人材派遣 (12)コールセンター業務 (17)ストレスチェック | (3)貨物運送 (8)研修・講師派遣 (13)レセプト点検 | (4)学校給食 (9)メータ検針・料金徴収 (14)車検・車両の点検 | (5)洗濯 (10)ピアノ調律 (15)特定自主検査 ］ |
委 任 状
令和 年 月 日
（あて先） xx市長
（〒 － ）
委 任 者 所 在 地
商号又は名称代表者役職名
代表 者氏 名 印
私は、下記の者を代理人と定め令和 年 月 日から令和７年 ３月３１日まで、次の権限を委任します。
ただし、上記の期間内に契約を締結したものに係る保証金及び代金の請求、受領については、期間後もなお効力を有するものとする。
（〒 － ）
受 任 者 所 在 地
営業所等名称役 職 名
氏 名 印
委 x x 項
１．入札参加資格審査申請に関する件
２．見積書、入札書の提出及び入札保証金、契約保証金の納付並びに還付受領の件
３．契約の締結及び契約の履行の件
４．代金の請求及び受領の件
５．上記に付帯する一切の件
誓 約 書
令和 年 月 日
（あて名）xx市長
印
所 在 地商号又は名称代表者役職名代 表 者 名
当社（私）は、令和５・６年度物品等競争入札参加資格審査への申請を行うに当たり、地方自治法施行令１６７条の４第１項の規定に該当する者でないことを誓約します。
また、当社（私）は、xx市暴力団排除条例第１条、第３条、第４条、第５条第２項及び第６条、並びにxx市の締結する契約からの暴力団排除措置に関する要綱第１条の規定に基づき、暴力団等との関係を有していないこと及び説明を求められた際には誠実に応じることを誓約します。
なお、この誓約事項について事実と相違することが判明した場合には、このことに関していかなる措置を受けても異議ありません。
【地方自治法施行令（抜粋）】
（一般競争入札の参加者の資格）
第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。
一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者
（指名競争入札の参加者の資格）
第１６７条の１１ 第１６７条の４の規定は、指名競争入札の参加者の資格についてこれを準用する。
資本関係・人的関係調書
令和 年 月 日
（あて先）xx市長
所 在 地 商号又は名称 代表者役職名 代表 者氏 名 ○印
xx市物品等競争入札参加資格審査申請日現在において、自社と資本関係又は人的関係にある会社等で、xx市物品等競争入札参加資格審査申請を行った、又は行う予定のある他の会社等の状況は、下記のとおり相違ありません。
記
１ 資本関係又は人的関係の有無 あり ・ なし （どちらかに○印）
２ 資本関係に関する事項
ア 会社法第２条第４号の規定による親会社
商号又は名称 | 所在地 |
イ 会社法第２条第３号の規定による子会社
商号又は名称 | 所在地 |
ウ 会社法第２条第４号の規定による親会社を同じくする他の子会社
商号又は名称 | 所在地 |
３ 人的関係に関する事項
自社の役員等 | 兼任先及び兼任先での役職 | ||
役職 | 氏名 | 商号又は名称 | 役職 |
商号又は名称 | 所在地 |
４ その他入札の適正さが阻害されると認められる事項ア 組合と組合員の関係にある法人又は個人
イ 役員が夫婦又は親子の関係にある会社
自社の役員等 | 夫婦又は親子の関係にある会社及び役職等 | ||||
役職 | 氏名 | 商号又は名称 | 役職 | 氏名 | 続柄 |
ウ 契約締結権限を有する者が同一人物の会社
商号又は名称 | 所在地 |
障害者雇用状況報告書の提出義務のない事業者用
障害者雇用の証明書
障 害 の 種 類 | 雇 用 人 数 |
（１）身体障害者 | 人 |
（２）知的障害者 | 人 |
（３）精神障害者 | 人 |
合 計 | 人 |
上記の障害者を、当社従業員として雇用していることに相違ありません。令和 年 月 日
商号又は名称代表者役職名
代表 者氏 名 印
商号又は名称
営業許可一覧表
許可・登録・免許等を必要とする業務に登録を希望する場合には、該当する項目の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等を証明する書類のコピーを添付してください。
販売 | 燃料類 | 液化石油ガス販売事業登録 | ガス小売事業者登録 | |
揮発油販売業登録 | 石油販売業届出 | |||
高圧ガス販売事業届出 | ||||
医薬・医療機器 | 管理医療機器販売業届出 | 高度管理医療機器等販売業許可 | ||
薬局開設許可 | 医薬品販売業許可 | |||
毒物劇物販売業登録 | ||||
園芸用品類 | 肥料販売業務開始届 | 農薬販売業届出 | ||
動物用医薬品販売業許可 | 毒物劇物販売業登録 | |||
工業用薬品類 | 毒物劇物販売業登録 | 高圧ガス販売事業届出 | ||
電力 | 小売電気事業者登録 | |||
買受け | 買受け | 古物商許可 | ||
賃貸借 | 医療機器リース・レンタル | 管理医療機器貸与業届出 | 高度管理医療機器等貸与業許可 | |
管理業務 | 清掃業務 | 浄化槽 | 浄化槽清掃業許可 （xx市の登録） | |
管理業務 | 人間警備 | ＜埼玉県に本社を有する者＞埼玉県公安委員会の警備業認定証 | ||
＜埼玉県以外に本社を有する者＞警備業認定証と埼玉県公安委員会への営業所設置等届出 | ||||
機械警備 | 警備業認定証と埼玉県公安委員会への機械警備業務開始届出 | |||
保守点検業務 | 浄化槽 | 浄化槽保守点検業登録（埼玉県の登録） | ||
医療機器 | 医療機器修理業許可 | |||
廃棄物処理業務 | 一般廃棄物処分業許可 （xx市の登録） | |||
一般廃棄物収集運搬業許可 （xx市の登録） | ||||
産業廃棄物処分業許可 | ||||
産業廃棄物収集運搬業許可（埼玉県の許可） | ||||
特別管理産業廃棄物処分業許可 | 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可 | |||
その他の業務 | その他の業務 | 旅行代理 | 旅行業登録 | |
旅客運送 | 一般乗合旅客自動車運送事業許可 | 一般貸切旅客自動車運送事業許可 | ||
貨物運送 | 一般貨物自動車運送事業許可 | 貨物軽自動車運送事業許可 | ||
洗濯 | クリーニング所開設届出 | |||
人材派遣 | 労働者派遣事業許可 | |||
特定自主検査 | 特定自主検査登録 | |||
以下の業務につきましては、許可等は不要ですが、証明書等を有することを登録する場合には、該当する項目の□にレ点
（チェックマーク）をつけ、証明書等のコピーを添付してください。
管理業務 その他の業務 | 清掃業務管理業務 調査・測定・検査 | 建築物環境衛生総合管理業登録 | 建築物清掃業登録 |
建築物空気環境測定業登録 | 建築物空気調和用ダクト清掃業登録 | ||
建築物飲料水水質検査業登録 | 建築物飲料水貯水槽清掃業登録 | ||
建築物排水管清掃業登録 | 建築物ねずみ昆虫等防除業登録 | ||
医療関連サービスマーク | 水質検査機関登録 | ||
作業環境測定機関登録 | 食品衛生法検査機関登録 | ||
計量証明事業登録（濃度） | 計量証明事業登録（音圧レベル） | ||
計量証明事業登録（振動加速度） | 特定計量証明事業登録（ダイオキシン） |
上記の一覧表に記載がない場合でも許可等を必要とする業務を登録する場合には、その他の許可欄の□にレ点（チェックマーク）をつけ、許可等の名称を記入し、証明する書類のコピーを添付してください。
その他の許可 | |
商号又は名称
営 業 経 歴 書
１ 沿 革 （創業、商号又は名称の変更、組織の変更、合併、分割、営業の休止等を記入）
年 月
年 月
年 月
年 月
２ 事業所一覧 （本社及び申請事業所のほかに事業所がある場合に記入）
事業所名所 在 地 代表者名 | 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 |
事業所名 所 在 地代表者名 | 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 |
事業所名 所 在 地代表者名 | 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 |
事業所名所 在 地 代表者名 | 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 |
３ 官公署との主な契約実績 （申請日を基準に、過去２年間に官公署と契約した実績を記入）
業 種 契約件名 | 発注者 | 契約年月契約金額 （税込） | 年 | 月 千円 | ||
業 種 契約件名 | 発注者 | 契約年月契約金額 （税込） | 年 | 月 千円 | ||
業 種 契約件名 | 発注者 | 契約年月契約金額 （税込） | 年 | 月 千円 | ||
業 種 契約件名 | 発注者 | 契約年月 契約金額 （税込） | 年 | 月 千円 | ||
同 意 書
令和 年 月 日
（あて先）xx市長
私は下記の被保佐人（被補助人／未xx者／xx被後見人）の保佐人（補助人／法定代理 人／xx後見人）として、被保佐人が令和５・６年度物品等競争入札参加資格審査への申請を行うことに同意します。
また、被保佐人が令和５・６年度物品等競争入札参加資格を得た後は、被保佐人を適切に援助し、被保佐人が下記の行為を行うことに同意します。
記
○ 同意事項
１ 令和５・６年度物品等競争入札参加資格審査への申請を行うこと
２ 令和５・６年度物品等競争入札に係る次の行為を行うこと。
(1) 入札及び見積りに関すること。
(2) 契約の締結に関すること。
(3) 契約の履行に関すること。
(4) 代金の請求及び受領に関すること。
(5) 復代理人の選任に関すること。
(6) 前各号に付帯する一切のこと。
（〒 － ）
被保佐人 所 在 地
（申請者） 商号又は名称
印
代表者役職名代 表 者 名
（〒 － ）
印
保佐人 住 所氏 名
※１ 申請者が個人事業者で、被保佐人、被補助人、未成年者又は成年被後見人である場合は、必ず提出してください。
※２ 下線部分は、適宜書き換えを行ってください。