Contract
「指定介護老人福祉施設 陵xx」重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
（鹿児島県県指定 第 4677500078 号）
当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定さ
れた方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。
〔目 次〕
１．施設経営法人 1
２．ご利用施設 2
３．居室の概要 2
４．職員の配置状況 3
５．当施設が提供するサービスと利用料金 4
６．施設を退所していただく場合（契約の終了について） 8
７．残置物引取人 11
８．秘密保持に関して 11
９．緊急時の対応 11
10．事故発生時の対応 11
11．非常災害時の対策 11
12．苦情の受付について 12
13．契約者の記録や情報の管理・開示について 13
14．その他の運営についての重要事項 13
１．施設経営法人
（１）法人名 社会福祉法人 陵 x x
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxx 0000 xx
（３）電話番号 ０９９４－５８—５０５５
（４）代表者氏名 理事長 x x x x
（５）設立年月 昭和 61 年 6 月 18 日
２．ご利用施設
（１）施設の種類 指定介護老人福祉施設
平成12 年 4 月 1 日指定 鹿児島県4677500078 号
（２）施設の目的 適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め事業所の介護職員が要介護状態となった契約者に対し、適正な施設サービスを提供することを目的とする。
（３）施設の名称 特別養護老人ホーム 陵xx
（４）施設の所在地 xxxxxxxxxxx 0000 xx
（５）電話番号 ０９９４－５８－５０５５
（６）施設長（管理者）氏名 x x x x
（７）当施設の理念
活力とぬくもり
みなぎる 活力 でいつまでも
あなたらしく 私らしくやさしくおだやかな
ぬくもりの中でいつまでも
私らしく あなたらしく
運営方針
⒈ 施設サービスは活力とぬくもりをモットーにします。
⒉ 明るい家庭的な生活ができるように努めます。
⒊ 施設のサービス計画に基づき、契約者の尊厳を守りその人らしく日常生活ができるように努めます。
⒋ 地域や家族との絆を深め、契約者の立場にたってサービスを提供します。
⒌ 質の高いサービスが提供できるよう専門性の向上に努めます。
（８）開設年月 平成 12 年 4 月 1 日
（９）入所定員 ６０人
３．居室の概要
（１）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として 4 人部屋ですが、個室など他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。）（※各施設における居室の決定方法を説明）
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
個室（1 人部屋） | 18 室 | 従来型個室 |
2 人部屋 | １０x | x床室 |
4 人部屋 合 計 | ８室 ３６x | x床室 |
食堂 | １室 | |
機能訓練室 | １室 | [主な設置機器]平行棒・プーリー・階段 マイクロ治療機・ホットパット他 |
浴室 | １室 | 機械浴・特殊浴槽 |
医務室 | １室 | |
※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
☆居室に関する特記事項（※トイレの場所（居室内、居室外）等）
４．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤換算 | 職務内容 | 指定基準 |
１．園長（管理者） | １名 | 施設を代表して業務の統括に当たります。 | １名 |
２．事務長 | 1名 | 園長を補佐し、園長不在のときはこれを代行し円滑な施設運営を図る。 | 1名 |
３．事務員 | 1 名以上 | 施設の経理事務及び庶務に関する業務を行なう。 | 1名 |
4. 介護xx | 1名 | 生活相談員を補佐し、契約者処遇の 企画並びにその実施について、介護員を統轄するものとする | 1名 |
5．介護職員 | 25 名以上 | 契約者の日常の介護及び援助を行います。 | ２０名 |
6．生活相談員 | 1 名以上 | 契約者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握につとめ、契約者・家族に対し必要な助言・援 助を行います。 | １名 |
7．看護職員 | 3 名以上 | 医師の指導のもとに契約者の日常の 看護及び保健衛生全般に関する業務を行います。 | ３名 |
8．機能訓練指導員 | １名 | 契約者が日常生活を営むのに必要な機能を改善し、またはその減退を防止するための訓練を行います。 | １名 |
9．介護支援専門員 | １名以上 | 施設サービス計画に関する業務を行います。 | １名 |
10.医師 | １名(嘱託医) | 契約者の健康管理及び療養上の指導に当たります。 | 嘱託医 |
11.管理栄養士 栄養士 | １名 1名 | 契約者の身体の状況及び嗜好を考慮し、食品・調理・栄養の管理を行います。 | １名 |
12．調理員 | 4 名以上 | 契約者の給食業務を行います。 | ４名 |
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、 1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。
<主な職種の勤務体制>
職種 | 勤 務 体 制 | |||
１． | 医師 | 毎週水・ 毎日（定 | 土曜日 1４：０0 ～ 16：00 時連絡） ９：００～１６：３０ | |
２． | 介護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員早朝： ７：00 ～ 1６：00 3 名日中： ９：30 ～ 18：30 ６名遅出： 10：00 ～ 19：00 3 名 夜勤： 17：00 ～ 9：00 ３名 | ||
３． | 看護職員 | 標準的な時間帯における最低配置人員早朝： 8：00 ～ 17：00 １名日中： 8：30 ～ 17：30 １名遅出： 9：00 ～ 18：00 １名 夜勤 : 17：00 ～ 9:00 1 名 | ||
４． | 機能訓練指導員 | 日中： | 8：30 ～ 17：30 | １名 |
５．当施設が提供するサービスと利用料金
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、
があります。
（１）当施設が提供する基準介護サービス(契約書第３条参照)
以下のサービスについては、居住費、食費を除き大部分が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①居室の提供
②食事
・ 当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食： 8：00～9：00 昼食： 12：00～13：00夕食： 18：00～1９：０0
③入浴
・ 入浴又は清拭を週２回行います。
・ 寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
④排泄
・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
⑤機能訓練
・ 機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑥健康管理
・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑦その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
・ 毎日のケアとして、毎食後は口腔内を清潔に保ちます。
<サービス利用料金（１日あたり）> (契約書第５条参照)
別紙の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じ
て異なります。）
◎入所した日から 30 日以内の期間につき、初期加算として 1 日につき 30円を加算
◎看護体制加算（Ⅰ）として、1 日につき４円を加算
◎看護体制加算（Ⅱ）として、1 日につき 8 円を加算
◎日常生活継続支援加算として、1 日につき 36 円を加算
◎夜勤職員配置加算として、1 日につき 13 円を加算
◎看取り介護加算（ターミナルケアを希望される方）
◎個別機能訓練加算として、１日につき 12 円を加算
※介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
ご利用総介護報酬金額に加算率(８.3%)を乗じた金額を加算します。
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
☆ご契約者が、短期入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく１日あたりの利用料金は、下記の通りです。
１．サービス利用料金 | 2,460 円 |
２．うち、介護保険から給付される金額 | 2,214 円 |
３．自己負担額（１－２） | 246 円 |
◇ 当施設の居住費・食費の負担額
世帯全員が市町村民税非課税の方（市長村民税世帯非課税者）や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用・ショートステイの居住費（滞在費）・食費の負担が軽減されます。
（２）（１）以外のサービス (契約書第３条、第４条参照)
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金 >
①特別な食事（酒を含みます。）
ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金：要した費用の実費
②理髪・美容
［理髪サービス］
２か月に１回、理容師の出張による理髪サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。
利用料金：1 回あたり 1,000 ～ 1,500 円
③貴重品の管理
ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金
○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書
○保管管理者：施設長
○出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。
○利用料金：１か月当たり １，０００円
④レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑤複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金 (１日あたり)
ご契約者の要介護度 料金 | 要介護度 １ 5,570 円 | 要介護度 ２ 6,250 円 | 要介護度 ３ 6,950 円 | 要介護度 ４ 7,630 円 | 要介護度 ５ 8,290 円 |
ご契約者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合 5,570 円
（３）利用料金のお支払い方法 (契約書第５条参照)
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
鹿児島銀行
xxx出張所 普通預金 ２７０１４８
名 義 特別養護老人ホーム 陵xx
園 長 x x x x
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月 10 日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
（４）入所中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
①協力医療機関
医療機関の名称 | 長﨑内科 |
所在地 | xx市xxx町４９番１９号 |
診療科 | 内科・循環器科 |
②協力歯科医療機関
医療機関の名称 | x x 歯 科 医 院 |
所在地 | xxxxxxx 0000-0 |
６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との利用は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援１・２と判定された場合
② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）
（１）ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）
(契約書第１４条、第１５条参照)利用期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることがで
きます。その場合には、退所を希望する日の 10 日前までに解約届出書をご提出ください。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
② ご契約者が入院された場合
③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく介護福祉施設サービスを実施しない場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑥ 他の契約者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
ただし、以下の場合には、即時に契約を中止し、施設を退所することができます。
（２）事業者からの申し出により退所していただく場合 (契約解除)
(契約書第１６条参照)
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが 2 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の契約者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は
著しい不信行為を行うことなどによって、継続しがたい重大な事情
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
を生じさせた場合
④ ご契約者が連続して 3 ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
⑤ ご契約者が他の施設に入所した場合
＊契約者が病院等に入院された場合の対応について (契約書第 18 条参照)
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、短期入院の場合 | ||
6 日以内（連続して７泊、複数の月にまたがる場合は 12 泊）の短期入院の場 合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。（１日あたり 246 円） | ||
②上記期間を超える入院の場合 | ||
上記短期入院の期間を超える入院については、3 ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご契約いただく場合があります。な お、短期入院の期間内は、上記利用料金をご負担いただきます。 | ||
③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合 | ||
３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。 | ||
（３）円滑な退所のための援助 (契約書第 17 条参照)
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
○居宅介護支援事業者の紹介
○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
※ご契約者が退所後、在宅に戻られる場合には、その際の相談援助にかかる費用として介護保険から給付される費用の一部をご負担いただきます。
７．残置物引取人
契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※ 残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約することは可能です。
８．秘密保持に関して
職員は、業務上知りえた契約者又はその家族の秘密を保持します。
職員であった者に、業務上知りえた契約者又はその家族の秘密を保持させるため、職員でなくなった後においても、これらの秘密を保持するべき旨を、職員との雇用契約の内容とします。
9．緊急時の対応
契約者の状態変化、急変などがあった場合は、ただちに事業管理者に報告し、ご家族に連絡をするとともに 24 時間の連絡体制を確保している当施設の看護員に連絡し、協力医療機関との連携により、健康上の管理に関し必要に応じて適切な措置を講じます。
10. 事故発生時の対応
当施設はご契約者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、ご契約者のご家族等に連絡を行います。
11．非常災害時の対策
災害時の対応 | 別途定める「陵xx消防計画」にのっとり対応を行ないます また、当施設は市民救命士のいる事業所に認定されています。 |
平常時の訓練 | 別途定める「陵xx消防計画」にのっとり年 2 回以上の消防訓練を実 施しています。 |
防災設備 | 非常通報装置・屋内消火栓他消防法に定める基準設備を完備していま す。 |
消防計画等 | 別途定める「陵xx消防計画」による。 |
12. 苦情の受付について (契約書第 22 条参照)
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］ 生活相談員 xx xx
○受付時間 毎日
8：30 ～ 17：30
連絡先 陵xx 0000-00-0000また、苦情受付ボックスを玄関ホールに設置しています。
（２）第三者委員による苦情受付
○ xx | xx | ☎ | 099-225-7755 |
○ xx | xx | ☎ | 0000-00-0000 |
○ xxx | xx | ☎ | 0000-00-0000 |
(3)苦情受付の報告・確認
苦情受付担当者が受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員に報告いたします。
（4）苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は申し出人と誠意をもって話し合い、速やかに解決を図るように努めます。その際は、苦情申し出人は第三者委員の助言や立会いを求めることがxxxx。
・第三者委員による苦情内容の確認
・第三者委員による解決案の調整、助言
・話し合いの結果や改善事項等の確認
（5）行政機関その他苦情受付機関
吾平総合支所 | 所在地 鹿屋市吾平町麓 2973 番地 | |
高齢福祉課 | 電話番号・ＦＡＸ 0000-00-0000 | ・ |
0000-00-0000 | ||
受付時間 8:30～17:00 | ||
国民健康保険団体連 | 所在地 鹿児島市鴨池新町 7 番 4 号 | |
合会 | 電話番号・ＦＡＸ 099-206-1037 | ・ |
099-206-1068 | ||
受付時間 8:30～17:00 | ||
鹿児島県社会福祉協 | 所在地 鹿児島市鴨池新町 1 番 7 号 | |
議会 | 電話番号・ＦＡＸ 099-257-3855 | ・ |
099-251-6779 | ||
受付時間 8:30～17:00 |
・13 契約者の記録や情報の管理・開示について
関係法令に基づいて、契約者の記録や情報を適切に管理し、契約者の求めに応じて、その内容を開示します。また契約者およびご家族の情報の使用に関しては、あらかじめ別紙「個人情報に関する同意書」により同意の上、使用させていただきます。
・14 その他の運営についての重要事項
☆ 当園は職員の資質向上を図るための研修の機会を設け、業務体制を整備しております。
☆ 契約者または他の契約者等の生命・身体を保護するため、緊急
やむを得ない場合についてのみ、身体拘束を行なうことがあります。その際は、契約者およびご家族に説明をし、同意に関してのご相談 をすることとしています。また、同意を得た場合、その状態・時間 その際の契約者心身状況、並びに緊急やむを得ない理由を記録いた します。
☆契約者が重度化した場合は看取りに関しての指針に基づき、本人およびご家族の意思の確認と同意を必要の都度得ながら医療機関等との連携により対応することとします。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要
（１）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造平屋
（２）建物の延べ床面積 2,068.33 ㎡
（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。 [短期入所生活介護]平成 15 年 12 月 1 日指定
鹿児島県 4677500078 号 定員１０名 [通所介護] 平成 12 年 1 月 28 日指定
鹿児島県 0000000000 号 定員３０名 [居宅介護支援事業]平成 11 年 11 月 15 日指定
鹿児島県 4677500011 号
（４）施設の周辺環境 広々とした田園を眼下に見渡せ、周囲にはxx山、東
岳、遠く高隈山を眺望できる大自然に包まれたすばら環境に恵まれています。
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
３名の契約者に対して 1 名の介護職員を配置しています。 生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行いま
す。
1 名の生活相談員を配置しています。
看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。
５名の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
介護支援専門員…ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
生活相談員が兼ねる場合もあります。
１名の介護支援専門員を配置しています。
医 師…
ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名の医師を配置しています。
３．サービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。
①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③施設サービス計画は、３か月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。
④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
4．施設契約の留意事項
当施設のご契約にあたって、施設に入所されている契約者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
入所にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
衣類、タオル、バスタオルなど。
（２）面会
面会時間 ８：３０～２１：００
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※なお、来訪される場合、食べ物の持ち込みはご遠慮ください。
（３）外出・外泊
外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出下さい。
但し、外泊については、最長で月６日間とさせていただきます。
（４）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書 ５（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
（５）施設・設備の使用上の注意
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の契約者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（６）喫煙
施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。 5．損害賠償について (契約書第 10 条、第 11 条参照)
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
令和 年 月 日
指定介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定介護老人福祉施設 陵xx
説明者職名 氏 名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
契約者 住所
契約者 氏名 印
身元引受人 住所
身元引受人 氏名 印
続 柄 ( )
※身元引受人(家族)とは契約者の連帯保証人を意味し、利用料その他係る一切の責任を負うものとする。