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【様式第1号】
参加申込書兼誓約書
(宛先)x x 市 長
<参加事業者>所在地
名 称代表者
(職・氏名)
令和 年 月 日
「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託公募型プロポーザルへの参加を申し込みます。
また、申し込みにあたっては、下記の参加資格要件を全て満たすことを誓約します。
(参加資格要件)
① 法人格を有する者であること。
② 地方自治法施行令(昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。)第167条の
4第1項の規定に該当しない者であること。
③ 本プロポーザルの公告日(以下「公告日」という。)から過去2年間において施行令第
167条の4第2項各号のいずれかに該当すると認められたことがない者であること。
④ 参加の申込みをした日から受注候補者決定の日までの間、xx市物品等の契約に係る指名停止等の措置要綱(平成21年xx市告示第43号。以下「指名停止措置要綱」という。)に基づく指名停止の措置を受けていない者であること。
⑤ 参加の申込みをした日から受注候補者決定の日までの間、xx市の締結する契約からの暴力団排除措置に関する要綱 ( 平成18年xx市告示第23号)に基づく指名除外の措置を受けていない者であること。
⑥ 会社更生法(平成14年法律第154号)第17条の規定に基づく更生手続開始の申立てをしていない者又は申立てをなされていない者であること。
⑦ 民事再生法(平成11年法律第225号)第21条の規定に基づく再生手続開始の申立てをしていない者又は申立てをなされていない者であること。
⑧ 国税、地方税を滞納していない者であること。
<担当及び問い合わせ先>部署(住所・名称)
担当者(職・氏名)電話番号
【様式第2号】
辞退届
(宛先)x x 市 長
<参加事業者>所在地
名 称代表者
(職・氏名)
令和 年 月 日
先般、「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託公募型プロポーザルへの参加を申し込みましたが、下記の理由により参加を辞退することとしたいので、その旨を届け出ます。
辞退理由:
<担当及び問い合わせ先>部署(住所・名称)
担当者(職・氏名)電話番号
【様式第3号】
企画提案書
(宛先)x x 市 長
<参加事業者>所在地
名 称代表者
(職・氏名)
令和 年 月 日
「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託公募型プロポーザルについて、別紙のとおり提案いたします。
なお、提出書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。
<担当及び問い合わせ先>部署(住所・名称)
担当者(職・氏名)電話番号
【様式第4号】
令和 年 月 日
価 格 提 案 書
(宛先)x x 市 長
<参加事業者>所在地
名 称
代表者 印
(職・氏名)
業 務 名 称 「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託
金額(税込)
百 | 拾 | 万 | 千 | 百 | 拾 | 円 |
上記のとおり見積もります。
<担当及び問い合わせ先>部署(住所・名称)
担当者(職・氏名)電話番号
【様式第5号】
事業者名:
類似業務の受託実績調書
本件業務仕様と類似する受託実績の有無: ( 有り ・ 無し ) ← 該当する方を〇印で囲む
№ | 契約名 | 履行期間 | 業務の類似性 | 関係人口 | ||
①イベント企画運営 | ②SNS 等広報媒体の運用 | ③高校生のサポート、指導 | ||||
例 | ○○市シティプロモーション業務委託 | 令和 3 年 9 月~令和 4 年 3 月 | 〇 | 〇 | 〇 | |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
<記載要領>
1 過去3年度(令和元年度~令和3年度)における本件業務仕様と類似する業務(イベント企画運営・SNS 等広報媒体の運用・高校生のサポート、指導)の受託実績について、その有無を回答してください。また、「有り」の場合、内容を表内に最大5件まで記載してください。
2 業務の類似性について、①~③欄に〇印を記載してください。
(例:受託業務に「イベント企画運営」と「SNS 等広報媒体の運用」を含んでいた場合、①欄と②欄に〇印を記載)
3 発注者の行政・民間の別は問いませんが、行政機関(国及び地方自治体)が発注するもののうち、「関係人口の創出」をテーマとする受託実績がある場合には、関係人口欄に〇印を記載してください。
【様式第6号】
再委託業務報告書
令和 年 月 日
(宛先)x x 市 長
事業者名:
「xx市七高祭」イベント企画運営業務を受託した場合に、業務の一部について次の者に委託する予定です。
委託する内容 | |
委託する理由 | |
委託先(予定) |
(備考)
委託とは、業務の企画・立案・実施から進行管理までの全てを第三者に行わせることを言い、業務遂行上における単なる発注行為(例:成果品に係るデザイン制作、印刷製本、映像撮影・編集など)は委託に含みません。
【様式第7号】
xxx第 号令x x 月 日
(参加申込者名)
本庄市長 xx xx
書類審査結果通知書
プロポーザル参加申込者多数のため、書類審査を実施したところ、結果は次のとおりでしたのでお知らせします。
記
業務名称:「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託
審査結果:(上位5名に含まれたか、含まれていないかの別を記載)
※ 上位5者までをプレゼンテーション参加者として選定しています。
※ プレゼンテーション参加者に選定された者については、別途、プレゼンテーション開催通知書を送付します。
以上
【問合せ先】
「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託業者選定委員会
(事務局:xx市企画財政部広報課)
所在地:〒367-8501 xx市xx3丁目5番3号電 話:0495(25)1614 FAX :0495(21)8499 E メール:xxxxxx@xxxx.xxxxx.xxxx.xx
【様式第8号】
xxx第 号令x x 月 日
(参加申込者名)
本庄市長 xx xx
プレゼンテーション開催通知書
本件プロポーザルについて、プレゼンテーション審査を下記により実施しますのでお知らせします。
記
業務名称:「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託審査日時:令和〇年〇月〇日( )
集合時間:〇〇時
集合場所:xx市役所〇〇会議室
留意事項:(参加可能人数、持ち込み機材、制限時間等について記載)
以上
【問合せ先】
「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託業者選定委員会
(事務局:xx市企画財政部広報課)
所在地:〒367-8501 xx市xx3丁目5番3号電 話:0495(25)1614 FAX :0495(21)8499 E メール:xxxxxx@xxxx.xxxxx.xxxx.xx
【様式第9号】
xxx第 号令x x 月 日
(参加申込者名)
本庄市長 xx xx
プロポーザル審査結果通知書
本件業務についてプロポーザル審査を実施したところ、結果は次のとおりでしたのでお知らせします。
記
業務名称:「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託審査結果:(受託候補者、次点候補者、選外の別を記載)
※ 審査の結果、順位が最上位の者を受託候補者として選定します。
※ 市と受託候補者の協議において双方が合意に至らなかった場合には、次点候補者に書面により通知し、協議を行います。
※ 受託候補者と契約を締結した場合には、速やかに次点候補者に書面により通知します。
以上
【問合せ先】
「xx市七高祭」イベント企画運営業務委託業者選定委員会
(事務局:xx市企画財政部広報課)
所在地:〒367-8501 xx市xx3丁目5番3号電 話:0495(25)1614 FAX :0495(21)8499 E メール:xxxxxx@xxxx.xxxxx.xxxx.xx