２. 乙は、臍帯血の処置および保管において、適用される条約、法律、政令、省令（移植に用いる臍帯血の品質の確保のための基準に関する省令を含むが、これに限られない 。）、規則、通達、告示、厚生労働省その他の関係省庁が公表するガイドライン（「移植に用いる臍帯血の品質の確保のための基準に関する省令の運用に関する指針（ガイドラ イン）」を含むが、これに限られない。以下同じ。）、条例、判決、決定、仲裁判断、令状、厚生労働省その他の関係当局の指導及び政策等（以下「法令等」という。）を遵守...
臍帯血凍結処置及び長期保管委託契約書 約款
委託者（以下、「甲」という。）と受託会社（以下、「乙」という。）は甲の出産（以下、出産後の甲の子を「丙」という。）に際し、以下のとおり合意し、本契約を締結する。
（本契約の目的及び臍帯血の権利）
第１条 本契約は、丙の臍帯血を、丙に対する疾患もしくは創傷の治療等における細胞供給源として備えるため、甲の委託に基づき乙が、丙の臍帯血に凍結処置をほどこしたのちに長期保管することを目的とする。
２. 臍帯血の所有権を有する者（以下、「臍帯血所有者」という。）は丙である。
（定義）
第２条 本契約において「臍帯血」とは、丙の出生の際に採取される、胎盤および臍帯に含まれる丙の血液をいう。
２. 本契約において「母体血」とは、丙の出生の直前または直後に採取される、丙の生物学的な母親の血液をいう。
３. 本契約において「処置施設」および「保管施設」とは、乙が管理する細胞処置施設および細胞保管施設をいう。
４. 本契約において「採取機関」とは、臍帯血の採取をおこなう病院、診療所等の医療機関をいう。
５. 本契約において「治療担当医師」とは、丙が所有する臍帯血の幹細胞を用いた治療を担当する医師をいう。
（業務遂行上の義務等）
第３条 乙は、甲と緊密に連絡を取り、本契約に定められた各条項を誠実に遵守し、善良なる管理者の注意義務をもって本件業務（第４条第１項各号に規定する業務をいう。以下この条において同じ。）を遂行する。
２. 乙は、臍帯血の処置および保管において、適用される条約、法律、政令、省令（移植に用いる臍帯血の品質の確保のための基準に関する省令を含むが、これに限られない。）、規則、通達、告示、厚生労働省その他の関係省庁が公表するガイドライン（「移植に用いる臍帯血の品質の確保のための基準に関する省令の運用に関する指針（ガイドライン）」を含むが、これに限られない。以下同じ。）、条例、判決、決定、仲裁判断、令状、厚生労働省その他の関係当局の指導及び政策等（以下「法令等」という。）を遵守するよう努め、米国血液銀行協会（AABB）等の専門機関等によるガイドライン等に則り、技術水準の維持ならびに改善向上に努める。
（業務及び料金）
第４条 本契約に基づく乙の業務（以下「本件業務」という。）の内容及び範囲は、次の各号に掲げるものとする。一 第５条に規定する臍帯血の採取等に係る業務に関する事項
二 第６条に規定する臍帯血の凍結処置に係る業務に関する事項三 第７条に規定する臍帯血の保管に係る業務に関する事項
四 第８条に規定する臍帯血の返還に係る業務に関する事項
２. 乙は甲に対し、前項に規定する業務を行ったときは、業務の結果について報告しなければならない。
３. 第一項及び前項に規定する業務のほか、なすべき業務を乙に対し甲が委託する場合は、別途覚書に定める。
４. 甲は乙に対し、丙につき、本契約末尾に掲げる処置料（臍帯血の採取から凍結処置の委託にかかる費用（事務手続き、搬送容器、凍結処置にかかる器具、薬剤、保管容器、検査の各費用を含む。）、初期費用（採取器具、採取手数料の費用をいい、「処置料」は含まれない。）及び保管料（凍結処置後の臍帯血の長期保管管理にかかる費用）を支払うものとする。
５. 甲は乙に対し、第４項の規定により支払うべき費用を、丙の出生から２カ月以内に支払うものとする。ただし、甲と乙の間で書面による別段の定めのある場合はそれに従うものとする。
６. 甲より乙に支払われる費用の振込手数料は甲の負担とする。
（臍帯血の採取等に係る業務に関する事項）
第５x xは、医師、助産師または医師の指示の下に補佐する医療従事者によって採取された丙の臍帯血を、凍結処置および長期保管に供するものとする。
２．臍帯血の採取にあたり、乙の有する義務は以下のとおりである。
一 臍帯血の採取にかかる方法と危険性、及び採取の同意と撤回の自由に関して、甲が医師または乙から説明を受ける機会を提供し、かつ当該説明に対して甲から書面による同意を受ける。
二 臍帯血の長期保管の目的、方法、利点、危険性および付随して実施される検査に関して、甲が医師または乙から説明を受ける機会を提供し、かつ当該説明に対して甲から書面による同意を受ける。
三 臍帯血の採取器具および採取方法に関する情報を、甲を通じて採取機関に提供する。四 臍帯血の搬送に用いる容器および搬送方法に関する情報を、甲に提供する。
五 臍帯血を受け入れる時点で、第３項第二号およびその他の事由を勘案し、当該臍帯血が受け入れ可能かどうかを判断する。
３．臍帯血の採取にあたり、甲の有する義務は以下のとおりである。
一 丙の出産時における甲自身および甲の家族の健康状態を、乙に対し書面により誠実に申告する。二 臍帯血の採取状況が乙所定の書式に適切に記録されていることを、臍帯血の搬送前に確認する。
三 乙の指定する容器および方法を用い、臍帯血を丙のものであることを明らかにして、乙に搬送する。
四 丙の出産前後１週間以内に採取された甲の母体血を、甲のものであることを明らかにして、乙に搬送する。
４．第２項に掲げた乙の義務が適切に遂行されないことに起因する確認または対応作業等のために臍帯血の受入が遅れるなどして、その結果として、臍帯血中に含まれる細胞が損失または滅失した場合、第 24 条（免責）に基づき、乙は甲に対して補償金を支払うものとする。
５．第３項に掲げた甲の義務が適切に遂行されないことに起因する確認または対応作業等のために臍帯血の受入が遅れるなどして、その結果として、臍帯血中に含まれる細胞が損失または滅失したとしても、乙はその責任を負わないものとする。
６．甲および乙は、以下の事由を了解し、当該事由を理由に、相手方、採取機関、採取者、採取機関従事者、および検査会社に対し、何ら責任を問わないものとする。一 臍帯血採取可否の決定は、完全に医師又は助産師の判断で行われ、分娩中の状況により臍帯血が採取されない場合があること。
二 臍帯血を採取する際、分娩中の状況によっては臍帯血に雑菌等が混入し、長期保管に至らない場合があること。
三 臍帯血の採取量、含まれる細胞数、細胞機能等に個人差があり、著しく少なかったり低かったりする場合があること。四 臍帯血の採取量、含まれる細胞数、細胞機能、感染症罹患の可能性等の観点から長期保管に至らない場合があること。
五 第８条（臍帯血の返還に係る業務に関する事項）に相当する事由が生じたとき、その確認または対応等のために臍帯血の受入が遅れるなどして、その結果として、臍帯血中に含まれる細胞が損失または滅失する場合があること。
（臍帯血の凍結処置に係る業務に関する事項）
第６条 甲は採取された臍帯血を受領し、当該時点において適切な有効かつ安全と判断される条件下で善良な管理者の注意をもって速やかに臍帯血に凍結処置を施すことを乙に委託し、乙はこれを了承する。
２. 乙は、前項に規定する臍帯血の凍結処置を、原則として、出産から24時間以内に開始しなければならない。
（臍帯血の保管に係る業務に関する事項）
第７条 乙は、凍結処置を施した臍帯血を、当該時点において適切な有効かつ安全と判断される条件下で、善良な管理者の注意をもって、契約に定められた期間、長期保管にかかる管理をおこなう。乙は、当該幹細胞の保管を開始した場合は、速やかに当該幹細胞の保管を証する書面（以下「保管証明書」という。）を甲に対して交付する。
（臍帯血の返還に係る業務に関する事項）
第８条 原則として、甲、丙、または、甲もしくは丙の代理人より、乙指定の凍結細胞搬送依頼書をうけた場合、乙は臍帯血を返還するものとする。
２. 前項の凍結細胞搬送依頼書には、返還すべき医療機関及び丙の臍帯血が治療に必要である旨等を記載し、治療担当医師の署名捺印を得なければならない。同時に甲、丙の本人確認書類も乙に提供しなければならない。当該書面を受領した場合は、乙は、速やかに、第３項以下の規定に従い、当該医療機関に対して引き渡すよう手配するものとする。
３. 乙は、第１項の規定による返還請求があった場合には、あらかじめ、照合を行い、当該臍帯血が甲により提供されたものであることを確認しなければならない。
４. 本条の規定に基づく臍帯血の返還は、乙が設置するエクゼクティブマネジメント等において審議され、承認を得た上で行うものとする。
５. 乙は、第１項の規定による返還請求があった場合であって、第３項の規定による確認及び前項の規定による承認があったときは、当該臍帯血が、甲が指定する医療機関に安全かつ迅速に搬送されるよう手配する。
６. 第３項の規定に係る照合費用は乙の負担とする。また、前項の規定による搬送及び治療以外の目的による搬送に係る費用は甲の負担とする。
７. 乙は、本条に基づく甲に対する臍帯血の返還を完了した場合、速やかに甲に対して当該返還を証する書面を交付するものとする。
（臍帯血の取扱い）
第９条 本契約に基づく臍帯血の採取、凍結処置、保管及び返還の方法は、甲の意思を尊重し、本契約の条項に従い甲の同意に基づき行われるものとする。
（目的外利用の禁止）
第１０条 乙は、甲の書面による事前の同意なしに、臍帯血を第１条に規定する本契約の目的以外のために使用し、若しくは第三者に提供し、又は第三者に保管させてはならない。
２. 乙は、甲の書面による事前の同意なしに、本契約に規定する臍帯血の保管又は返還のために必要な場合を除き、幹細胞を培養し若しくは増殖し、又は加工してはならない。
（母体血の検査）
第１１条 乙は、甲より母体血を受け取ったあと、遅滞なくその検査を実施し、将来の必要な検査に備え、当該時点において適切な有効かつ安全と判断される条件下で、善良な管理者の注意をもって、母体血を長期保管し、甲はこれを承諾する。
（個人情報の取扱い）
第１２条 甲または乙は、本契約に基づきまたは本契約の過程で相手方から開示を受けまたは知り得た個人情報（個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいい、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む。以下「個人情報」という。）を、法令に基づく場合を除き、双方の同意なしに第三者に対して開示または漏洩してはならないものとする。
２．前項の規定にかかわらず、第２２条（譲渡・再委託）に基づき再委託が行われる場合は、必要な範囲で再委託先に開示することができるものとする。
３．乙は、個人情報について、本契約終了後10年間に限り保管するものとし、甲の要求に従い、当該情報を必要な限度で開示するものとする。
（契約期間及び再契約）
第１３条 本契約の有効期間は、丙の出生の日から10年とする。
２. 乙は甲に対し、期間満了の日の３月前までに期間満了が到来すること及び本契約の更新に必要な情報を通知しなければならない。
３. 甲は、前項の規定による通知があった日から期間満了の日の前日までに、書面により本契約の更新を請求することができる。但し、本契約の有効期間を超過する場合においては、甲及び乙は、本契約とは別書面により更新の契約を締結することとする。
（本契約の解除）
第１４条 甲は、乙に次の各号に掲げる事由が生じた場合は、乙に対し、何らの通知、催告を要せず、直ちに本契約を解除することができる。この場合において、乙は、甲に対し、次の各号に掲げる事由が生じた旨を遅滞なく通知しなければならない。
一 本契約に定める条項に違反し、甲が乙に対し催告したにもかかわらず、催告した日から14日以内に当該違反が是正されない場合二 自ら振り出した手形または小切手が不渡り処分を受ける等、支払停止の状態に至った場合。
三 差押え、仮差押え、仮処分、競売または強制執行の申し立てを受けた場合。
四 破産手続開始、民事再生手続開始または会社更生手続開始の申し立てを受け、または自らこれらの申し立てをした場合。五 その他当事者間の信頼関係を著しく損ない、本契約を継続しがたい重大な事由が発生した場合。
２. 前項の場合において、乙は甲に対し、支払った総額を限度として補償金を支払うものとする。
３. 甲及び乙は、次の各号に掲げる事由が生じた場合は、書面により本契約を解除することができる。この場合において、乙は甲に対し、次の各号に掲げる事由が生じた旨を遅滞なく通知しなければならない。
一 本契約締結後から、臍帯血の採取がなされる前までに、甲または乙のいずれかから書面により相手方に対し契約解約の通知があった場合。二 丙が出生に至らないことが確定した場合（死産の場合を含む。）。
三 臍帯血の採取が行われなかった場合。
四 細胞数、細胞機能もしくは無菌性等の品質上の観点から長期保管には不適格であると乙が思料し、甲がそれに同意した場合。
五 当該臍帯血が原因で、甲の保管施設または甲の保管する他の検体を汚染する可能性があり、長期保管には不適格であると乙が判断した場合。六 第四号ならびに第五号以外の何らかの事由により、当該臍帯血の長期保管が不可能と乙が判断した場合。
七 臍帯血が、採取後遅滞なく乙に引き渡されなかった場合。
八 臍帯血が乙の管理下にうつった後、甲から乙に対し書面による契約解約の通知があった場合。
九 臍帯血が乙の管理下にあり、長期保管が開始されるまでの間に、臍帯血中に含まれる細胞が実質的に滅失した場合（第十号に定める場合を除く。）。十 臍帯血が乙の管理下にあり、長期保管が開始されるまでの間に、乙の故意もしくは重大な過失で、臍帯血中に含まれる細胞が実質的に滅失した場合。
４. 前項第一号から第六号のいずれか、または第九号もしくは第十号に規定の事由により本契約が解除された場合は、処置料は発生しない。
５. 前項第七号または第八号の事由により本契約が解約された場合は、処置料は発生するものとする。
６. 乙から甲に対して、採取器具・搬送容器をすでに送付しているときで、甲が凍結処置委託契約を解約する場合は、採取器具の使用の有無に関わらず、採取器具・搬送容器は乙に返還するものとする。
（休廃業時の本契約の効力）
第１５条 乙は、自らが行う臍帯血取扱事業（臍帯血の採取、凍結処置、保管、検査及び返還（提供のために一時的に保管又は販売を行う場合並びに委託契約等により採取又は保管された臍帯血を他者から譲り受け保管又は販売を行う場合を含む。）の業務（情報管理その他これらの業務に付随し、又は関連する業務を含む。）の全部又は一部を行う事業をいう。以下同じ。）の休廃止を厚生労働省に対し届け出た場合には、甲に対しその旨を遅滞なく通知しなければならない。
２. 乙が自らが行う臍帯血取扱事業の廃止をした場合には、事業の廃止の年月日において本契約は終了するものとみなす。
３. 乙が自らが行う臍帯血取扱事業を休止した場合、甲は、本契約を解除することができる。
４. 前項の場合において、乙は、甲に対し、支払済の保管費用については、単年支払いの保管費用相当額に経過年数（1年未満切り上げ）を乗じた金額を控除した額を返還する。ただし、支払済の保管費用を上限とする。
（本契約の終了）
第１６条 本契約は、次の各号に掲げる事由が生じた場合に終了する。一 第８条規定のとおり臍帯血の返還が完了した場合。
二 長期保管が開始された後の契約期間中、甲から乙に対し書面による契約解約の通知があった場合。三 甲が死亡した場合。
四 丙が死亡した場合。
五 甲の支払いの義務が履行されない場合で、乙が甲に対し、相当期間を定めた催告後、書面により本契約の解約を通知した場合。
六 長期保管が開始された後の契約期間中、臍帯血が乙の管理下にある間に、乙の故意もしくは重大な過失で、臍帯血中に含まれる細胞が実質的に滅失した場合。 七 長期保管が開始された後の契約期間中、臍帯血が乙の管理下にある間に、臍帯血中に含まれる細胞が実質的に滅失した場合。（第６号に定める場合を除く。）。
八 凍結処置委託契約が中途終了した場合。
２．第１項第二号、三号または四号の事由による解約の場合、乙は第17条に従い当該臍帯血を取扱うこととする。
３．第１項第三号所定の事由が生じた場合、丙は乙に対し、甲の死亡後３ヶ月以内に、書面により希望することで、甲に代わって、本契約は継続できるものとする。ただし、丙が未xxの場合は、丙の親権者が書面により希望することで本契約は継続できるものとする。乙は、xの死亡後３ケ月間は第五項に基づく契約の解除はしないものとする。
４．第１項第五号所定の事由が生じた場合、甲および丙は当該臍帯血に関する一切の権利を自ら放棄したものと認め、乙は第17条に従い当該臍帯血を廃棄処分出来るものとする。
５．第１項第六号または第七号所定の事由が生じた場合、乙は甲に対し、速やかにその旨を書面で通知するものとする。
６．第１項第八号所定の事由が生じた場合、委託料は発生しない。
（本契約終了時の臍帯血の取扱い）
第１８条 本契約が終了した場合には、乙は甲に対し、書面により、乙が保管する臍帯血を甲に返還（甲の意思により当該臍帯血を乙から第三者へ直接返還する場合を含む。）、又は廃棄するかについて意思確認し、甲の書面による事前の同意を取得しなければならない。但し、臍帯血の性質及び公衆衛生を鑑み、厚生労働省やAABB等の専門機関が認証する施設にて管理できる場合にのみ、第8条に基づく治療目的以外の臍帯血の返還ができるものとする。
２. 乙は、前項の規定による意思確認をすることができない場合は、本契約終了の時から１年以内に臍帯血を廃棄しなければならない。
３. 乙は、本条の規定に基づき臍帯血を返還し、廃棄した場合、当該処置を行ったことを証する書面を作成し、甲に対して送付するものとする。
（委託料の返還）
第１９条 甲より乙に支払われた初期費用・処置料は、原則として返還されないものとする。
２．第14条第３項第十号及び第16条第六号及び七号の事由により本契約が解約された場合、第24条（免責）に基づき、乙は甲に対し、補償金を支払うものとする。
３．甲により乙に支払われた採取手数料は、当該採取施設において発生しなかった場合、採取手数料は甲に返還するものとする。
４．本契約が解除された場合、支払済の保管費用については、単年支払いの保管費用相当額に経過年数（1年未満切り上げ）を乗じた金額を控除した額を返還する。ただし、支払済の保管費用を上限とする。
（搬送時の責任の所在）
第１９条 受入時においては、乙が臍帯血、母体血、および必要書類を受領した時点をもって、乙の管理下に置かれたものとする。
２．返還時において、乙が臍帯血および必要書類を発送した時点をもって、乙の管理下から外れたものとする。
（秘密保持）
第２０条 甲または乙は本契約に関連して知りえた相手方の営業上、技術上またはその他の業務上の秘密情報を、相手方の事前の書面による承諾なしに第三者に漏洩しないものとする。
２．甲または乙は事業の営業活動の全部または一部を受託している組織・者に対しては、営業上最低限必要な情報に限り、相手方の事前の書面による承諾なしに提供できるものとする。
３．本条は契約終了後も継続的に有効とする。
（通知）
第２１条 甲または乙の通知先は、本契約書に掲げる住所とする。通知先または氏名等の変更が生じた場合には、相手方に対し遅滞なく書面にて通知する。書面による通知先の変更の届出のあった場合には、それが権限のある者によってなされたか否かを問わず、新通知先に書面を発送すれば、その不到達の責めを負わないものとする。
２．本契約において、甲または乙の書面による意思表示には、ファクシミリまたは電子メールによる送信によるものを含むものとし、相手方の受信機により当該書面が受信された時点をもって、民法第９７条第１項（隔地者に対する意思表示）にいう意思表示の到達時とみなす。ただし、送信者は送信後遅滞なく当該書面の原本を郵送その他の方法で相手方に送付するものとし、かかる送付がおこなわれなかった場合には、ファクシミリまたは電子メールによる意思表示の不到達の不利益は送信者が負担する。
（譲渡・再委託）
第２２条 乙または甲は、相手方の事前の書面による承諾のない限り、本契約または本契約より生ずる権利もしくは義務の一部または全部を第三者に譲渡しまたは継承させることはできないものとする。但し、乙の金銭債権はこの限りではない。
２．乙は、本契約に基づき提供する臍帯血凍結処置業務および長期保管管理業務の全部または一部を甲の事前の承諾なしに再委託してはならない。但し、当該再委託先が、乙の臍帯血凍結処置業務および長期保管管理業務の全部または一部を受託することを業務とする契約を乙と交わしている会社である場合については、乙自らの負担と責任で再委託し、かつ当該再委託先に本契約により負うべき義務と同等の義務を遵守させることを条件として、再委託できるものとする。
（反社会的勢力の排除）
第２３条 甲は、乙に対し、本件契約時において甲が暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動標ぼうゴロ、政治運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団、その他反社会的勢力（以下「暴力団等反社会的勢力」という。）に該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約する。
２. 前項に違反した場合、乙は甲に対し何らの催告を要せずして、本契約を解除することができる。
３. 前項の規定により本契約が解除された場合は、乙は甲に対し委託費用の返還等を負わないものとする。
（免責）
第２４条 臍帯血が乙の管理下にある間に、乙の故意または重大な過失による事由で損失または滅失した場合、乙は甲に対し、甲が既に支払った総額を限度として補償金を支払うものとする。ただし、損失または滅失が不可抗力の事由（火災、戦争、自然災害等）に基づくものである場合には、乙は補償金の支払義務を負わないものとする。
２．長期保管後の臍帯血の全部又は一部が生存していなかった場合には、乙は甲に対し、甲が既に支払った総額を限度として補償金を支払うものとする。ただし、乙の管理に瑕疵がなかった場合は、補償金の支払義務を負わないものとする。
３． 採取した臍帯血を乙へ搬送する際もしくは返還する臍帯血を甲の指定する場所へ搬送する際の乙の管理下以外での搬送中の事故について、乙は責任を負わないが、誠意をもってその解決に助力する。
４．乙がやむをえない理由により本契約に係る臍帯血の長期保管を継続出来ない場合、乙は、第 22 条第 2 項に基づき、乙のグループ関連会社を含む第三者に長期保管を再委託することができるものとする。
（協議）
第２５条 本契約に定めの無い事項、又は本契約の条項の解釈に疑義が生じたときは、甲乙互いに誠意をもって協議決定する。
（その他）
第２６x xは出産後、丙の名を決定したときは、遅滞なく所定の書面により丙の氏名を乙に通知し、本契約を補遺するものとする。
２．本契約締結時において甲が婚姻中の場合、甲は乙に対し、本契約締結記載の配偶者の同意を取得していることを保証し、かかる同意の不存在により甲が被る一切の損害の責任を負う。
（合意管轄裁判所）
第２７条（管轄裁判所） 本契約に関して訴訟の必要が生じた場合には、乙の本店所在地を管轄する地方裁判所を第xxの管轄裁判所とする。本契約成立の証として、本書を二通作成し、甲および乙各署名又は記名押印のうえ各一通を保持する。
契約者番号
収入印紙
臍帯血凍結処置及び長期保管委託契約書
受託会社 （乙） | 〒174-0051 xxxxx区小豆沢２－２０－１０株式会社 アイル 代表取締役 xx xx 印 |
記入日 | 20 年 月 日 | ||||
委託者 （甲） | 住所 | フリガナ | |||
〒 | |||||
氏名 | フリガナ | フリガナ | |||
印 | （配偶者） | ||||
電話番号 | ( )-( )-( ) | ( )-( | )-( | ) | |
臍帯血所有者 （丙） | 氏名を別紙にて補遺する。 | ||||
凍結処置契約 | 初期費用： 金 円（税抜）税 処置料： 金 円（税抜）税 ※請求日より 1 ヶ月以内に支払を完了するものとします。 | 円 円 | |||
長期保管契約 | 保管開始日： 丙の生年月日とする。 * 日付は別紙にて補遺する。 保管期間 ： □ １年間 金 円（税抜）税 円 □１０年間 金 円（税抜）税 円 ※ 税法の改正により消費税等の税率が変動した場合には、 改正法以降における上記消費税等相当額は変動後の税率により計算致します。 ※保管期間が１年間の場合、期間満了１ヶ月前までに甲乙いずれからも別段の意思表示のない場合は、本契約書と同一内容で更に１年間継続するものとする。但し、最長 10 年とする。 ※請求日より 1 ヶ月以内に支払を完了するものとする。 | ||||
特約事項 | |||||
臍帯血凍結処置及び長期保管委託契約書（補遺）
お子様のお名前の通知票
締結済の「臍帯血凍結処置及び長期保管委託契約書」における
臍帯血所有者（丙）氏名について、受託会社（（株）アイル（乙））と委託者（「甲」）とは、以下のとおり補遺する。
20 年 月 日 記入
契約者番号 | 10 . |
委託者（乙）氏名 | フリガナ |
臍帯血ユニット番号 | 700 . |
お子様のお名前 （臍帯血所有者（丙）） | フリガナ (姓) （名） |
お子様の生年月日 | 20 年 月 日 |
１）太線の囲み部分のみご記入下さい。
２）記載事項に間違いがございましたら、赤色のボールペンにて該当箇所に 2 重横線を引き、正しい記載を併記して下さい。