Contract

特別養護老人ホームゆうゆうの森重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けていますxx県指定 4570700270 号

当施設は、ご契約者に対して介護老人福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

1.施設経営法人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・	1
2.施設の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・	1
3.居室の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・	2
4.職員の配置状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・	2
5.当施設が提供するサービスと利用料金 ・・・・・・・・	3
6.サービス提供における事業者の義務 ・・・・・・・・・	８

◇ ◇ ◆ 目 次 ◆ ◇ ◇

7.施設利用の留意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・ ・９

8.損害賠償について ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1１

9.施設を退所していただく場合 ・・・・・・・・・・・・ 12

10.残留物引取人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1４

11.苦情の受付について ・・・・・・・・・・・・・・・重要事項説明書付属文書 ・・・・・・・・・・・・・

12.介護サービス情報の公表について ・・・・・・・・・

1５

1８

2０

社会福祉法人 xx会

特別養護老人ホームゆうゆうの森

1.施設経営法人

法 人 名	社会福祉法人 xx会
法人所在地	xxxxxxxxxx 0000 xx
電 話 番 号	0987‐72‐3010
代表者氏名	xx xxx（xxx xxx）
設立年月日	昭和４9 年 5 月 14 日

2.施設の概要

施	設 の		種	類	指定介護老人福祉施設
施	設	の	目	的	介護保険の趣旨に従い、ご契約者に対し、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、契約者がその有する能力に応じ自立した日常生活 を営むことができるよう援助します。
施	設	の	名	称	特別養護老人ホームゆうゆうの森
施設の所在地					xxxxxxxxxx 0000 xx
電	話		番	号	0987－72－3010
施	設		長	名	xx xxx（こうの xxx）
施設の運営方針					当事業所は、介護保険の趣旨に従い、常にご契約者本位のサービスを提供するように努めるとともに、より適切なサービスの提供ができるよう職員の 資質の向上を図ります。
開	設	年	月	日	平成 17 年 4 月 1 日
入	所		定	員	30 名

-1-

3.居室の概要

居室・設備の種類	室数	備 考
ユニットケア個室	30 室	ユニット型個室 1 ユニット（１０人単位）
食堂	３室	各ユニット（10 人単位）の食堂
浴室	4 個所	各ユニットに浴室を設置 家庭浴槽で入浴をします。
医務室	1 室

当施設では以下の居室、設備を用意しています。入居される居室は、全室個室となっております。（3 グループのユニットケア方式 1 ユニット 10 人単位）

※入所されている要介護１から５までの利用者及び認知症高齢者の方が、安定し自立した生活を送ることを支援するための個別ケアの環境づくりを実施しております。

※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。

４.職員の配置状況

職 種	常勤職員	指定基準
1. 施設長（管理者）	１名	1 名
2. 事務員	2 名
3. 生活相談員	１名	1 名
４．介護xx	１名（リーダー兼務）
4. 介護支援専門員	１名	1 名
5. 介護職員	1５名	1２名
6. 看護職員	３名	2 名
7. 機能訓練指導員（日常訓練）	1 名（兼務）	1 名（兼務）
8. 栄養士	1 名	1 名
9. 調理員	３名
10. 医師（嘱託）	月に２回	必要数

※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設に

－２－

おける常勤職員の所定勤務時間数（40 時間）で除した数です。

〈主な職員の勤務体制〉

職			種	勤 務 体 制
1．医			師	毎月第１、第３木曜日 14:00～1５:３0
2．介	護	職	員	標準的な時間帯における最低配置人員早出：7:00 ～16:00 平常：９:30 ～1８:30遅出：10:３0～19:３0 夜勤：1８:０0～ 翌１０:０0
3．看	護	職	員	標準的な時間帯における最低配置人員 平常（Ｂ勤務・Ｃ勤務）： 8:30～17:30 遅出（Ａ勤務・Ｄ勤務）： 9:00～18:00日常的な機能訓練指導員を兼ねる

5．当施設が提供するサービスと利用料金

（1）利用料金が介護保険から給付される場合

（2）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

当施設では、ご契約者に対して以下サービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、

があります。

（1）当施設が提供する基準介護サービス（契約書第 3 条参照）＊

以下のサービスについては、居住費、食費を除き通常 9 割が介護保険から給付されます。

〈サービスの概要〉

①居室の提供	○ 全室個室
②食 事	○ 当施設では、栄養士のたてる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。 朝食 7：３0～８：３０昼食１２：００～１３：００夕食１８：００～１９：００ ○ ご契約者の自立支援のため離床して各ユニットのリビングにて食事をとっていただくことを原則としていますが、自分のペースで食事がとれるようにしていますので、特に時間・場所は設けて いません。お気軽に時間と場所の選択をして頂いております。

－３－

③入 浴	○ 入浴又清拭は各ユニットの家庭浴槽で個々の 心身に応じ、プライバシーに配慮して入浴を行います。（リフト浴室・個浴） ○ 寝たきりでも特殊浴槽を使用して入浴できます。
④介 護	○ ご契約者の心身の状況に応じて、食事介助、入浴介助、排泄介助、口腔xxxx、xxxx、おむつ交換、体位変換などを行います。
⑤機能訓練	○ 看護職員、介護職員により、ご契約者の心身の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練及び日常生 活リハビリを実施します。
⑥健康管理	○ 嘱託医師や看護職員が健康管理を行います。 病院受診等は、原則施設で対応いたしますが、場合により、ご家族の方等へご協力を頂く事があります。
⑦各種活動	○ 年間を通して各種の行事や園外活動、クラブ活動等を行います。利用者それぞれの趣味、生きがい、役割を反映させる場面を作っています。(折り紙教室・うたごえ＆わいわいスポーツ・出張喫茶・短歌 会・誕生会・ドライブ・買い物等)
⑧その他 （自立への支援）	○ 寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮し、リビングでの日常生活を促します。(状況に応じます) ○ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うように配慮します。また、口腔ケアについても標準的なサービスとして自立支援を援助します。 ○ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行な われるよう援助します。

〈サービス利用料金（１日当たり）〉（契約書第５条参照）

下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担額の合計金額を支払い下さい。（サービス利用料は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）

1. ご契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護度 1 7，660 円	要介護度２ 8，290円	要介護度 3 8，970 円	要介護度 4 9，600 円	要介護度 5 10，220 円
2. うち介護保険から給付される金額	円 6，894	円 ７，461	円 ８，073	円 8，640	円 ９，198
3. サービス利用に係る自 己負担額（1－2）	円 766	円 829	円 897	円 960	円 1，02２
4. 居室に係る自己負担額	円 1,970	円 1,970	円 1,970	円 1,970	円 1,970
5. 食事に係る自己負担額	円 1,380	円 1,380	円 1,380	円 1,380	円 1,380
6. 自己負担合計額 （3+4+5）	円 4,１16	円 4,179	円 4,247	円 4,310	円 4,37２

－4－

☆平成２７年８月から合計所得金額が 160 万円以上の方で、世帯でみて

（単身 280 万円以上、2 人以上で 346 万円以上の年金となる場合）

施設介護サービス費の自己負担額が 2 割となります。（上記は１割負担の自己負担額表記です。）

☆サービス提供体制強化加算Ⅰ（イ）について、介護保険給付を除くと 1

日１８０円ですが、介護保険給付での自己負担額は、1 日１８円になります。また、日常生活継続支援加算（Ⅱ）について、介護保険給付を除くと 1 日４６０円ですが、介護保険給付での自己負担額は、1 日４６円になります。（この加算は、状況によりどちらかを算定します。両方の加算算定の併用はできません）

☆介護職員処遇改善加算（Ⅰ）について、月額の利用料〔１割負担分合計〕に 59/１０００〔０．０59〕を掛けたものが介護職員処遇改善加算

として、毎月、加算されることになります。

☆夜勤職員配置加算について、介護保険給付を除くと１日１８０円ですが、介護保険給付での自己負担額は、１日１８円になります。

☆看護体制加算（Ⅱ）ロについて、介護保険給付を除くと１日８０円ですが、介護保険給付での自己負担額は、１日８円になります。

☆看取り介護加算について、医師が一般的に認められている医学的知見に 基づき回復の見込みがないと診断したご契約者に対して、看取り介護を 行い死亡された場合は、①死亡日以前４～３０日について１日１４４円、

②死亡日の前日・前々日について１日６８０円、③死亡日、当日については、１，２８０円の加算が自己負担となります。

☆初期加算

入所初日から 30 日に限り、1 日当たり 30 円が加算されます。

また、30 日を超える病院又は診療所への入院後に施設に入所されたときも同様となります。

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆介護保険から給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。(行政等からの通知の遅れによりご契約

－５－

者又はご家族様への連絡及び通知が遅れる場合があります。)

☆介護保険制度の改正に伴い一部、基本単価及び加算、負担限度額認定の変更がある場合には、あらかじめ文書等にて通知し、その都度、入所契約書及び重要事項説明書の説明を実施し同意を更新します。

☆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額を対象とします。

食事の自己負担額は、1 日１，３８０円（1 食４６０円）となります。

入院の状況	施設利用料金	居室代	食事代
入院当日及び退院当日	通常料金	通常料金	通常料金
入院翌日から 6 日間	２４６円	通常料金	不 要
入院翌日から 7 日間以降	不 要	通常料金	不 要

☆ ご契約者が、短期入院又は外泊された場合にお支払いいただく 1 日当たりの利用料金は、下記のとおりです。（契約書第 18 条参照）

※外泊時の利用料金も入院時取扱いと同じです。

入院外泊時加算については、１月に６日間を限度として算定いたします。

◇当施設の居住費・食費の負担額

世帯全員が市町村民税非課税世帯（市町村民税非課税世帯）や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用の居住費・食費が軽減されます。

[単位：万円]（月額 30 日概算）

対象者		区分	食費	居住費
生活保護受給者		負担限度額第 1 段階	9，000 円	24，600 円
市町村民税非課税世帯全員が	老齢福祉年金受給者
	課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方	負担限度額第２段階	11，700 円	24，600 円
	利用者負担第 2 段階以外の方（課税年 金収入が 80 万円超える方）	負担限度額第３段階	19，500 円	39，300 円
上記以外の方		負担限度額第４段階	41，400 円	59，100 円

☆実際の負担額は、日額で設定されます。

－6－

◇上記の通りが負担限度額認定証による居住費・食費の設定になります。また、負担限度額認定証は、毎年、７月に更新手続き後に更新されます。その都度、変更された負担限度額認定に添って居住費・食費が決定されます。

（2）（1）以外のサービス（契約書第 4 条、第 5 条参照）

以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。

① 特別な食事（お酒を含みます）	○ ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。その際に要した費用の実費をご負担いただきま す。
② 理髪	○ 月 4 回、理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。 利用料は、１回２,０00 円となっております。 月に４回、理容師の出張による理髪サービス（理髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。 利用料金：１回あたり 理髪 2,000 円（顔そり 1， 500 円、髪染め 3，000 円）
② 貴重品の管理 預かり金に係る取り扱いについて	○ 預金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、年金、証書等を鍵の施錠できる場所で責任を持って管理します。 保管管理者：通帳・証書 等は、生活相談員。 ：印鑑は、事務員。保険証は、看護師。出納については、当施設の「預り金取扱い要領」に基づき収入・支出とも職員 2 人にて対応し、厳正に処理します。出納の記録及び領収書等の証拠書類は定期的にご契約者へ提示します。（サ担時及び 随時申し出があった時)
※保管場所は、印鑑は事務所の保管庫。通帳及び証書は、相談コ―ナ―保管庫。保険証は、医務室保管庫となっておりま す。
④ レクリエーション及び余暇活動	○ ご契約者のご希望によりレクリエーションや余 暇活動に参加していただくことができますが、その際には材料費等の必要経費の実費をいただくことがあります。 （例）園外活動での入場料等
	－７－

⑤ 複写物の交付	○ ご契約者は、サービス提供についての記録をいつ でも閲覧できます。また求めがあれば記録のコピーを交付いたします。
⑥ 日常生活上必要となる諸費用実費	○ 日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要 する費用で、ご契約者に負担いただくことが適当であるものについては、その費用の実費をご負担いただきます。 ただし、おむつ代は介護保険給付対象となって いますので、ご負担の必要はありません。
⑦市外の病院送迎及び付き添いについて	市内の病院送迎及び付き添いについては、施設職員で対応します。市外の病院送迎及び付き添いについては、原則、御家族の協力を得ます。ただし、緊急時の急変対応の場合は、施設で行いますが、別途費用として、１回に つき３，０００円の費用を自己負担して頂きます。

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合には、事前に変更の内容について、原則、２か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条）

前記（１）、（２）の料金・費用は、1 か月ごとに計算して請求します ので、翌月の２０日までに以下のいずれかの方法でお支払いください。

（毎月分の請求書については、翌月の１０日頃に発送又は通知します。）

ア． 窓口での現金支払い

イ． 金融機関口座からの自動引き落とし

（４）入院中の医療の提供

医療を必要とする場合は、ご契約者のご希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものではありません。）

－８－

協力医療機関名	所在地	診 療 科
県南病院	xx市	内科・精神科・心療内科 ・歯科・循環器科・整形外科
xx医院	xx市	内科

６．サービス提供における事業者の義務（契約書第７条、第８条）

当施設は、利用者に対してサービスを提供するに当たって、次のことを守ります。

① ご契約者の生命、身体、財産の安全確保及び健康管理に配慮します。

② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

ご契約者の緊急時又は生命に関わる事態が発生した場合には、緊急的な措置として一時的に医療行為を行う場合があります。（酸素吸入・たん吸引等）

③ ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日 30 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

④ 個人情報の開示と説明については、ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者の請求に応じて閲覧させ、必要に応じては、複写物を交付します。ご契約者の金銭管理に関する収支・残高の報告は、サービス担当者会議時及び申し出のあった時に利用者またはご家族様へ随時に行うものとします。(介護・看護記録の内容についても開示の申し出があれば同様に行うものとします。)

⑤ ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、ご家族の方への説明を行い同意をとり支援経過等の記録を記載するなど、適正な手続きにより身体拘束する場合があります。

⑥ 事業者及びサービス従事者は、サービスを提供するに当たって知り得た

ご契約者及び家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。

（守秘義務）

ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。

また、ご契約者の心身の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

－９－

７．施設利用の留意事項

当施設の利用にあたっては、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

① 持込みについて	○ 特別な制限はございませんが、テレビ、冷蔵庫等の電化製品持込みについては別途料金をいただきます。（１電化製品につき５００円。またxxx等の大型家具の持込みについては入所の際にご相談ください） ○ 食べ物の持ち込みも自由ですが、そのときは職 員にお気軽にお知らせください。
②面会及び宿泊	○ 原則として面会の時間の制限はございませんが、早朝・深夜のご面会はご遠慮いただいております。９：００～１９：００位までを目安として面会をよろしくお願いします。 ○ 遠方からの家族の面会の対応として、家族への宿泊・食事の提供を実費負担にて行っております。(宿泊は、貸し出し用布団のクリーニング代 １，５００円と食事代 1 食７００円となっております。宿泊は原則として、利用者の居室で行っていただくこととなっております。)
③ 外出・外泊	○ 外出・外泊は自由ですが、事前に必ずお申し出てください。利用者の個別の外出・外泊についての支援をふるさと訪問として積極的に支援いたします。 ○ 外泊期間中については所定の利用料金をご負 担いただきます。
④外出や外泊等に伴う食事のキャンセル	○ 食事が不要な場合は、2 日前までにお申し出てください。2 日前までにお申し出があった場合には、外出、外泊期間中の食費はいただきません。 (外泊される日と外泊から帰ってこられる日は通常料金を頂きます。) －１０－

⑤施設・設備の使用	○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従
上の注意（契約書	い利用してください。
第 9 条関係）	○ 故意又はわずかな注意を払えば避けられたにも かかわらず、施設、設備を壊したり、汚したり
	した場合には、ご契約者に自己負担により現状
	に復していただくか、又は相当の代償をお支払
	いいただく場合があります。
	○ ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができます。ただし、その場合、ご契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。 ○ 宗教等の信仰については、ご契約者本人又はご家族様の自由となりますが、当施設の職員や他のご利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできませ ん。
⑥ 喫 煙	○ 喫煙は施設内の喫煙スペースでお願いします。

８．損害賠償について（契約書第 10 条、第 11 条）

当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失や自らの意思で行動された行為で負傷された場合には、契約者の置かれた心身の状況をくみとり、契約者の責に帰すべき相当分に対して、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

９．施設を退所していただく場合（契約の終了について）

当施設との契約では契約が終了する期間は特に定めていません。従って、以下のような事情がない限り、継続してサービスを利用することができ ますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との 契約は終了し、ご契約者は退所していただくことになります。（契約書 第 13 条関係）

－１１－

① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援１・２と判断された場合

② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

③ 火災、地震等により施設が崩壊し、サービスの提供が不可能になった場合

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください）

⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください）

（１） ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 14 条、15 条関係）

契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の 7 日前までに解約届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

なお、契約を途中で解約する場合、キャンセル料は必要ありません。

① 介護保険給付対象外サービス利用料金の変更に同意できない場合

② ご契約者が入院された場合

③ 事業者若しくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護老人福祉施設サービスを実施しない場合

④ 事業者若しくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑤ 従事者若しくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑥ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合若しくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらな

い場合

（２） 事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第 16 条関係）

以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。

－１２－

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② ご契約者による、サービス利用料の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、催告にもかかわらずなお 30 日間以内に支払われない場合

③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者若しくは他の利用等の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ ご契約者が連続して 3 ヶ月を超えて病院又は診療所に入院さると見込まれる場合若しくは入院した場合

⑤ ご契約者が在宅復帰した場合若しくは介護老人保健施設に入所した場合

※ ご契約者が病院に入院した場合の対応について（契約書第 18 条関係）

《1．検査入院等、6 日間以内の短期入院の場合》

6 日間以内（入院した日及び退院した日は含まない）に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。ただし、この場合入院期間中であっても、入院外泊時加算として、1 日当たり２４６円をご負担いただきます。

《2．7 日間以上 3 か月以内の入院の場合》

3 ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に優先的に入所する事ができます。この場合、入院期間中の居住費以外の利用料金は必要ありません。（入院外泊時加算は、１月に６日間を限度としていただきます）

なお、入院中の空床については、短期入所生活介護のご利用者に緊急的に使用させていただく場合があります。その場合は、その利用日数分の居住費は差し引かれます。

《3．3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合》

3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除します。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。

－１３－

※入院時の対応としては、入院に至った事由の治療がすみ退院の予定となっても、他の感染症等の事由の発生が認められた場合、施設への受け入れは、感染症等がxx又は検査の結果が陰性になってからの受け入れとなります。

〈入院期間中の利用料金〉

上記、入院期間中の利用料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。

なお、ご契約者が利用していた居室を短期入所生活介護に活用することに同意いただく場合には、所定の利用料をご負担いただく必要はありません。（居住費のみ短期入所生活介護の利用日数分を除きます）

※ 契約者が一時外泊をした場合の利用料の取り扱いについて（契約書第 21 条関係）

外泊初日及び帰園日	○ 通常の利用料金をご負担いただきます。
上記を除く外泊期間中	○ 外泊の翌日から 6 日間に限り１日当たり ２４６円をご負担いただきます。ただし、食費は不要です。（１月を６日間限度とします）なお、外泊７日間以降は利用料金の支払 は不要です。(居住費の支払いが必要)

（３） 円滑な退所のための援助（契約書第 17 条参照）

○ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保険施設等の紹介

○ 居宅介護支援事業所の紹介

○ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。

10．残置物引取人（契約書第 20 条参照）

契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。

ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所有品

（残留物）をご契約自身が引き取れない場合に備えて「残留物引取人」を定めていただきます。

－１４－

当施設は、「残留物取引人」に連絡のうえ、残留物を引き取っていただきます。

また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残留物引取人にご負担いただきます。

※ 入所契約締結時に残留物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

11．苦情の受付について（契約書第 22 条関係）

社会福祉法第 82 条の規定により、当法人の提供するサービスについて契約者方からの苦情に適切に対応するため、以下のような体制を整備 しています。

（１） 苦情解決責任者

担 当	氏 名	所 属	役職	電話
苦情解決責任者	xxx xxx xx xxx	xxxxxxのx	x x	72-3010
苦情解決受付担当者	xxx xxxxxxxx xxx	xxxxxxの森	生活相談員	72-3010
第 三 者 委 員	xxxx xxx xx xx	元養護老人ホーム職員		74-2260
	xxxx xxx xx xxx			76-2078

（２） 苦情解決の方法

① 苦情の受付

苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。

なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。

② 苦情解決受付担当者が受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員

（苦情申出人が第三者委員への報告を拒否した場合を除く）に報告いたします。第三者委員は内容を確認し、苦情申出人に対して、報告を受けた旨を通知します。

③ 苦情解決のための話し合い

苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。

－１５－

その際、苦情申出人は、第三者委員の立会いによる話し合いを求め ることができます。なお、第三者委員の立会いによる話し合いは、次の通りです。

ア． 第三者委員による苦情内容の確認

イ． 第三者委員による解決案の調整・助言ウ． 話し合いの結果や改善事項等の確認

④ 都道府県「運営適正化委員会」、国民健康保険団体連合会、市町村の紹介

本事業所で解決できない苦情は、xx県社会福祉協議会に設置されているxx県運営適正化委員会や国民健康保険団体連合会、市町村などに申し立てることができます。

《苦情・相談受付機関》

機 関 名	所在地	電話・FAX	受付時間
串間市福祉事務所介護長寿係	xx市大字xx９３ ６５－８	TEL 72-０３３３ Fax 72-０３１０	8:30～17:00
xx県運営適正化委員会	宮崎市原町 2-22	TEL0985-60-0822 Fax0985-60-0823	8:30～17:15
xx県国民健康保険団体連合会	宮崎市下原 231-1	TEL0985-35-5301 Fax0985-25-0268	8:30～17:15
xx市総合保健福祉センターxx市地域包括支援センター	xx市大字xx９３ ６５－８	TEL 72-００２３ Fax 72-０３１０	8:30～17:00

－１６－

平成 年 月 日

介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

介護老人福祉施設 特別養護老人ホームゆうゆうの森

説明者職名（ ） 氏 名 印私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、介護老人福

祉施設サービスの提供開始に同意しました。

契約者 住       所                 

氏 名                        印

家族代表者氏名 住       所                

氏 名                       印

続 柄 （ ）

※ この重要項目説明書は、厚生省令第３９号（平成１１年３月３１日）規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要項目説明のために作成したものです。

－1７－

〈重要事項説明書附属文書〉

１．事業所の概要

（１）建物の構造 鉄筋コンクリート造り 2 階建て

（２）建物の延べ床面積 3,622.01 ㎡

（３）併設事業

当施設では、次の事業を併設して実施しています。

[短期入所生活介護]平成１２年１月 12 日指定xx県 457070015 号定員６名

[通所介護] 平成１1 年 11 月 22 日指定xx県 457070098 号定員 35 名

[居宅介護支援事業] 平成１1 年 8 月 26 日指定xx県 457070015 号 [養護老人ホーム] 養護老人ホームxxx xx４９年 4 月 20 日開園

（４）事業所の周辺環境＊ 国道 220 号線沿い、xx駅から車で 10 分

最寄りのバス停は、北方老人ホーム前です。

２．職員の配置状況

〈配置職員の職種〉

介護職員･･････ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

生活相談員･･････ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行い、ご家族等との連絡調整も行います。

看 護 職 員･･････主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。

機能訓練指導員…看護職員と兼務し、日常生活リハビリと機能訓練の実施

を行います。

医 師………････ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行いま

す。（嘱託医師 月２回 第１・第３木曜日）

－１８－

３．契約締結からサービス提供までの流れ

（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「施設サービス計画書」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第３条参照）

① 当施設の介護支援専門員（ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

② その担当者は施設サービス計画の原案について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。

④ 施設サービス計画が変更された場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

③ 施設サービス計画は、概ね６ヶ月に 1 回、若しくは要介護認定有効期間又は契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、契約者及びその家族等と協議して施設サービス計画を変更します。

－１９－

４、介護サービス情報の公表

介護保険は「利用者本位」「高齢者の自立支援」「利用者による選択 (自己決定)」を基本理念としてスタートしました。

介護サービス情報の公表は、こうした介護保険の基本理念を現実のサービス利用場面において実現することを支援するしくみです。公表する情報としては、「基本情報」(職員体制、利用料金等)と「調査情報」(介護サービスに関するマニュアルの有無、サービス提供内容の記録管理の有無等)があります。

「基本情報」は、職員体制、利用料金など基本的な事実情報で、事業所が報告したことがそのまま公表されます。

「調査情報」は、介護サービスに関するマニュアルの有無、サービス提供内容の記録管理の有無など、事業所が報告した情報について都道府県や調査機関が事実確認の調査を行った上で公表されます。

※情報の入手方法としては、指定情報公表センターなどのホームページ (インターネット)で公表しております。

当施設のホームページのアドレスは、次の通りとなります。 ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｙ‐ｍｏｒｉ．ｃｏｍ となります。

※ また、御利用者の個人情報に関する介護・看護の記録や預貯金の残高等の掲示と公表については、御利用者・御家族の御要望がある場合に交付いたします。（最低３ヶ月１回のサービス担当者会議時又は随時申し出により公表し、記名・捺印を頂きたいと思います。ご理解のほどよろしくお願いいたします。）

５．事故発生時の対応について

当施設は、ご契約者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにご契約者の御家族に対して連絡を行うと共に、事故発生防止の改善工夫を行うためリスクマネジメント委員会の開催を行います。必要に応じては、保険者へ報告を行います。

６．非常災害の対策について

非常時の対応		別途に定める消防計画書に添って対応を行います。
避難訓練及び防災設備		別途に定める 消防計画書に添って 年４回程度 夜間及び昼間を想定した避難訓練をご利用者の方も参加し実施しています。 非常時には、職員緊急連絡網に添って職員は施設へ駆けつける体制をとっています。スプリンクラー・避難階段・自動火災報知機・誘導灯・防火扉・屋内消火栓・ 消火器の設置があります。カーテン等は、防炎のものを使用しています。
消防計画	等	xx市消防本部への届け出：	平成１７年４月１日	防火管理者	xx	xxx

－２０－

特別養護老人ホーム ゆうゆうの森 の看取り介護（ケア）の指針

意思確認として１～３までの条件のいずれかが明らかであることや４・５・６の条件が整っている場合に

当施設において看取り介護を行います。

１．ご利用者の意思が確認できるものがある場合に行います。（文書〔看取りについての意向確認書等〕、及び記録、法的な文書、意志を表明する会話などの記録がある等）

２．ご家族、あるいは法廷代理人（xx後見人など）の意向が明確である場合に行います。

３．ご利用者の意思確認が特になく身寄りのない方の場合は、行政関係者、医師、第三者などを含めた検討を重ね、施設で看取りケアを行うことがその人にとって最もよいケアであるということが明確になった場合に行います。

４．客観的判断（病状、身体的、精神的状態の変化がデータで示されている）となる情報を医師に提供し、終末期（ターミナル期）であると医師が診断した場合に行います。

５．医師の協力が得られる体制が整った場合に行います。夜間、深夜、休日の連絡体制を整えます。

６．看護師の夜勤はありませんが、夜間、深夜、休日に連絡、相談、指示できる体制（オンコール体制）を整えます。

７．やむを得ず、緊急、急変時に介護職が医療行為（夜間のたんの吸引、酸素などを行うことがありますが、医療行為については看護師の説明、研修を実施した上で行います。

８．週１回の看取りカンファレンスを行います。カンファレンスの構成メンバーは、主治医（可能な限り）、看護師、介護職員、栄養士、生活相談員、ケアマネージャー、家族その他必要と思われる職員

で構成し、会議記録を作成します。

９．ケアプランは、医師の経過説明、各職種の意見と生活のいろいろな側面から検討されるケアカンファレンスの内容にもとづいて、毎週見直します。

１０．病状変化により、医療的ケアの必要性が高いと医師が判断した場合、入院になる場合があります。

１１．病状の変化により、食事や水分の経口摂取が困難になった場合に、医療的ケアを行うかどうかの意志確認を行います。

１２．穏やかな生活が維持できるように居室（個室）での生活を確保いたします。

１３．ご家族への情報提供を随時行います。

１４．ご家族とのカンファレンスのたびに、看取りの継続について確認を行います。

１５．全職員に対して、看取り期の指針とxxについて勉強会を実施します。(最低年 1 回)

－２１－