立授權書人 姓名 聯絡電話 (O) (H) 地址 手機 身分證統一編號 約定轉入帳號(與租賃契約書約定同帳戶) 立授權書人簽章 銀行別: 帳 號: 戶 名: 以下由○○○農會審核簽章經辦:主管: 起迄日期:自 年 月 日至 年 月 日