氏 名 印 続 柄 生年月日 西暦 年 月 日（満 歳） 住 所 〒 ‒ ご連絡先 TEL

親権者同意書

西暦     年    月    日

エトワール レジーナクリニック 御中

私の子であるxは、親権者である乙が同席しない場での診療・施術の説明であっても自己の利益を十分に理解検討し、受診の必要性を判断できることを認めます。

よって、今回の相談内容である医療行為について子の判断で診療契約を取り交わすことに、法定代理人親権者として民法第 5 条 1 項により同意・承諾いたします。

契約申込者（甲）

氏 名
生年月日	西暦 年 月 日（満 歳）
住 所	〒 ‒

法定代理人親権者（乙）

氏 名	印	続 柄
生年月日	西暦 年 月 日（満 歳）
住 所	〒 ‒
ご連絡先	TEL

※確認のためご連絡させていただく場合がございます。