Contract

委 任 状
※ この委任状は、委任者（頼む人）がすべて記入してください。
（記載内容に不備がありますと、お手続きできない場合がございます）
					令和 年 月 日
xx町長 様
委 任 者 （ 頼 む 人 ）
住所（住民票）
氏 名（自署）					世 帯 主
生年月日	年	月	日		電話番号

私は、下記の者を代理人と定め、次の交付申請及び受領に関する一切の権限（住民異動届の場合は

手続きに関すること）を委任します。

※ 必要事項、委任する項目の「□にレ印」、「通数」をそれぞれ記入。（ 通数未記入は１通とする）
戸籍関係	本籍：xx県双葉郡xx町
	筆頭者：	必要な人：
	□戸籍謄本（全部事項証明）   通		□除籍・改製原戸籍（謄本・抄本） 通
	□戸籍抄本（個人事項証明）   通		□戸籍の附票の写し（全部・一部） 通
	□身分証明書   通		［附票の本籍・筆頭者の表示 あり ・ なし］
	□その他	（	）	通
	どんな戸籍が必要ですか。（附票の場合、どこの住所の証明が必要か）
	（                                        ）
住民票関係	□住民票謄本（世帯全員）   通		□記載事項証明書    通
	□住民票抄本（個人）   通		必要な人：
	※表示が必要な項目の□にレ印を記入してください。(未記入の場合は省略とする）
	□本籍・筆頭者を表示する		□続柄・世帯主を表示する
	□個人番号（マイナンバー）を表示する		□住民票コードを表示する
	個人番号（マイナンバー）及び住民票コードを表示したものは、委任状を持参しても代理人の方に直接交付することは出来ない為、委任者宛に郵送（転送不要）されます。
	□住民異動届（ 転入 ・ 転出 ・ 転居 ・ 世帯変更（ 分離 ・ 合併 ・ 構成変更 ））
	※（）内を○印で選択する。（本委任状とは別に「同居同意書」が必要となる場合があります）
	□その他	（	）	通
	避難先の住所：
	□届出避難場所証明書   通		必要な人：
			使用目的（具体的に記入して下さい）

代理人（窓口にくる人）
住所（住民票）
氏 名		生年月日	年	月	日
※委任状を偽装したり、不正に使用すると法律により刑罰の対象となります。
※自署でない場合には押印してください。（戸籍の請求のみの場合は除く）