本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，对．“．平．安．i．康．保．老．年．（．升．级．版．）．医．疗．保．险．合．同．”．内．容．的．解．释． 以．条．款．为．准．。
平安健康〔2021〕医疗保险 034 号
阅 读 指 引
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本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，对．“．平．安．i．康．保．老．年．（．升．级．版．）．医．疗．保．险．合．同．”．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。
您拥有的重要权益
❖ 签收本主险合同后10日内您可以要求全额退还保险费 1.6
❖ 被保险人可以享受本主险合同提供的保险保障 2.2
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❖ 您有退保的权利 5.1
您应当特别注意的事项
❖ 我们对免除保险人责任的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的内容
…………………………………………1.6、2.1、2.2、2.3、3.2、6.1、6.2、7、附表
❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5.1
❖ 您有如实告知的义务 6.1
❖ 您应当按时支付保险费 4.1
❖ 您有及时向我们通知保险事故的义务 3.2
❖ 请留意条款所称医院的特定含义 7.6
❖ 费用型医疗险是适用补偿原则的 2.2
❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 7
❖ 本主险合同的保险期间为1年 1.7
👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
👉 条款目录
1.您与我们的合同
6.其他需要关注的事项
7.18 恶性肿瘤住院医疗费用
1.1 | 合同构成 | 6.1 | 明确说明与如实告知 |
1.2 | 合同成立与生效 | 6.2 | 年龄错误 |
1.3 | 保险对象 | 6.3 | 合同内容变更 |
1.4 | 投保年龄 | 6.4 | 联系方式变更 |
1.5 | 保障区域 | 6.5 | 效力终止 |
1.6 | 犹豫期 | 6.6 | 争议处理 |
1.7 | 保险期间与不保证续 | 7.xx | |
x | 7.1 | 周岁 | |
2.我们提供的保障 | 7.2 | 有效身份证件 | |
2.1 | 保险计划 | 7.3 | 保险事故 |
2.2 | 保险责任 | 7.4 | 恶性肿瘤 |
2.3 | 责任免除 | 7.5 | 意外伤害 |
2.4 | 其他免责条款 | 7.6 | 医院 |
3.如何申请领取保险金 7.7 住院 | |||
3.1 | 受益人 | 7.8 | 住院医疗费用 |
3.2 | 保险事故通知 | 7.9 | 医学必要 |
7.19 基本医疗保险
7.20 醉酒
7.21 毒品
7.22 酒后驾驶
7.23 无合法有效驾驶证驾驶
7.24 无有效行驶证
7.25 机动车
7.26 感染艾滋病病毒或患艾滋病
7.27 遗传性疾病
7.28 先天性畸形、变形或染色体异常
7.29 既往症
7.30《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）
7.31 潜水
7.32 攀岩
3.3 保险金申请
3.4 保险金的赔付
3.5 诉讼时效
7.10 物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法
7.11 化学疗法
7.33 探险
7.34 武术比赛
7.35 特技表演
7.36 现金价值
4.如何支付保险费 | 7.12 | 放射疗法 |
4.1 保险费的支付 | 7.13 | 肿瘤免疫疗法 |
4.2 保险费率 | 7.14 | 肿瘤内分泌疗法 |
5.如何解除保险合同 | 7.15 | 肿瘤靶向疗法 |
5.1 您解除合同的手续及 | 7.16 | 门诊手术费 |
7.17 | 门诊急诊医疗费用 |
附表：平安 i 康保老年（升级版）医疗保险计划表
平安 i 康保老年（升级版）医疗保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。
❶ 您与我们的合同
1.1 合同构成 x保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。
“平安 i 康保老年（升级版）医疗保险合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2 合同成立与生
效
您提出投保申请，我们审核您的投保申请和被保险人健康状况后同意承保，本主险合同成立。
本主险合同自我们同意承保，并签发保险单时开始生效，我们开始承担保险责任 的时间以保单记载的起讫时间为准。
1.3 保险对象 在中华人民共和国境内居住的所有国籍人士均可作为本主险合同的被保险人。非中华人民共和国国籍的被保险人需持有中华人民共和国政府部门的工作签证或拥有中华人民共和国境内居留证或长期居住权，并提供中华人民共和国境内固定居住地址。
1.4 投保年龄 指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见 7.1）计算。
本产品接受的首次投保年龄为 45 周岁至 65 周岁，被保险人年满 99 周岁前（含
99 周岁），保险期间届满，可以重新向我们申请投保本产品，并经过我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
1.5 保险区域 x主险合同的保障区域为中国大陆(不含港澳台)。
1.6 犹豫期 自您签收本主险合同次日起，有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本主险合同，如果您认为本主险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本主险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。
解除本主险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件（见 7.2）。自我们收齐上述资料时起，本主险合同即被解除，犹豫期内解除保险合同 的，合同解除前发生的保险事故(见 7.3)我们不承担保险责任。
1.7 保险期间与不保证续保
x主险合同的保险期间为 1 年，不保证续保。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若保险期间届满时，本主险产品已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。
❷ 我们提供的保障
2.1 保险计划 x主险合同的保险金赔付总限额、免赔额、保险责任（详见 2.2 条）中各项保险 x的限额、各项保险金范围内的分项限额（如床位费）等本条款未提及的约定，均在保险计划中约定。保险计划由您在投保时与我们确定，并以本条款 1.1 条所列明的形式明确。
2.2 保险责任 在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：
等待期 除另有约定外，本主险合同生效日起 30 天内（含第 30 天）为等待期，被保险 人在投保后至等待期结束前产生的医疗费用，我们不承担赔付保险金的责任。被保险人在投保后至等待期结束前发生的疾病所导致的医疗费用，无论此等费用是否发生在等待期内，我们都不承担本主险合同所有保险金的赔付责任。
被保险人在等待期内确诊发生恶性肿瘤（见 7.4）的，我们不承担赔付保险金的 责任，本主险合同终止，我们向您无息退还全部保险费。
以下两种情形，无等待期：
（1）因意外伤害（见7.5）发生上述情形的；
（2）根据本条款 1.7 条的约定获得新的保险合同并经我们审核免除被保险人的等待期的。
如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式赔付保险金：
免赔额 x合同中的免赔额是指被保险人在本主险保险期间内发生的、虽然属于本主险合 同的保险责任范围内的医疗费用，但依照本主险合同约定仍旧由被保险人自行承担，我们不予赔付的金额。只有当本主险合同保险期间内的免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，我们才开始按照约定承担保险金赔付责任：
1. 被保险人自行承担的属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用，包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗费用；
2. 从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的属于本主险合同保险责任范围内的医疗费用补偿。
免赔额由投保人与本公司在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。
举例来说，假设免赔额为 20000，如被保险人在保险期间内未就诊过，则免赔额余额为 20000；如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为 18000，针对本次就诊理赔后免赔额余额为 2000，本次赔付为 0；如第二次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为 6000，则针对本次就诊理赔后免赔额余额为 0，本次赔付为 4000 乘以赔付比例。
请注意：通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。
一般医疗保 险金
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在本主险合同约定的医院接受治疗产生如下医疗费用的，我们依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内赔付保险金：
1.住院医疗费用
被保险人因疾病或意外伤害经医院（见 7.6）诊断必须住院治疗，对于被保险人住院（见 7.7）期间发生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费用（见 7.8），我们在确定免赔额已抵扣完毕后，按照本主险合同约定的属于住 院医疗保险金项下的各项费用对应的赔付比例和赔付限额，在本主险合同保险金赔付总限额和本项保险金下各分项费用的限额范围内赔付住院医疗费用保险金。在保险期限内，我们仅对被保险人累计住院 180 日内发生的住院医疗费用承担保险责任（即住院医疗费用最高赔付日数为 180 日）。住院医疗保险金的项日限额、日限额、赔付比例等见附表。
对于被保险人等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后 30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并赔付住院医疗保险金，但各项保险金的累计赔付金额不超过一般医疗 保险金赔付限额。
2.指定门诊急诊医疗费用
被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的医疗费用：
（1）门诊肾透析；
（2）门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法（见7.11）、放射疗法（见7.12）、肿瘤免疫疗法（见7.13）、肿瘤内分泌疗法（见7.14）、肿瘤靶向疗法（见7.15）治疗费用；
（3）器官移植后的门诊抗排异治疗；
（4）门诊手术费（见7.16）。
我们在确定免赔额已抵扣完毕后，按照本主险合同约定的指定门诊医疗保险金各 项费用对应的赔付比例，在本主险合同保险金赔付总限额和本项保险金的赔付限额范围内赔付指定门诊医疗保险金。
3.住院前后门诊急诊医疗费用
被保险人在办理住院手续前30日和办理出院手续后30日内，与该次住院相同原因 而发生的，必须由被保险人自行承担的门诊急诊医疗费用（见7.17）。
我们在确定免赔额已抵扣完毕后，按照本主险合同约定的各项费用对应的赔付比 例，在本主险合同保险金赔付总限额和本项保险金的限额范围内赔付住院前后门诊急诊医疗保险金。
恶性肿瘤医 疗保险金
在保险期间内，被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的，我们首先按照前款约定赔付一般医疗保险金，当我们累计赔付金额达到一般医疗保险金的保险金赔付限额后，我们依照下列约定赔付恶性肿瘤医疗保险金：
1.恶性肿瘤住院医疗费用
被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生且必须 由被保险人自行承担的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用(见7.18)，我们按本主险合同约定的赔付比例，在恶性肿瘤医疗保险金的赔付限额内赔付恶性肿瘤医疗保险金。
在保险期间内，恶性肿瘤住院的最高赔付日数为180日，累计恶性肿瘤住院超过 180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并赔付恶性肿瘤医疗保险金，但各项保险金的累计赔付金额不超过恶性肿瘤 医疗保险金赔付限额。
2.恶性肿瘤指定门诊急诊医疗费用
被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生且必须由被保险人自行承担 的合理且必要的医疗费用：
（1）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内 分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。
我们在恶性肿瘤医疗保险金的赔付限额内按约定的赔付比例赔付恶性肿瘤医疗 保险金。
3.恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用
被保险人在因罹患恶性肿瘤而住院前后各30日内，因为同一原因而发生的，必须 由被保险人自行承担的门诊急诊医疗费用。
对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，我们在恶性肿瘤医疗保险金的赔
付限额内按约定的赔付比例赔付恶性肿瘤医疗保险金。
恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述第2项所列明的恶性肿瘤特殊 门诊医疗费用。
住院就医安 排费用保险 x
在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，经过向我们申请并审核通过后，我们将安排被保险人在我们指定范围内的医院住院治疗。由此产生相关医疗服务费用，我们将在本项保险责任限额 范围内承担住院就医安排费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额，也不包括任何被保险人住院治疗的医院所收取的费用。
在本主险合同保险期间内，我们仅承担一次住院就医安排费用保险金。住院就医 安排费用保险金将由我们直接支付给提供就医安排服务的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向我们申请该部分保险金的支付。
恶性肿瘤第 三方诊疗费 用保险金
在本主险合同保险期间内且等待期满后，被保险人自其出生以来初次经我们认可的医院专科医生确诊罹患或疑似恶性肿瘤的，经过向我们的申请，可获取中国大陆境内三级甲等医院副主任医师以上医疗专家根据被保险人提供的书面医疗检查报告作出的独立第三方诊疗意见。由此产生的专家诊疗费用，我们在本项保险 责任限额范围内承担恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。本项保险责任不涉及免赔额。
在本主险合同保险期间内，我们仅承担一次恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金。恶 性肿瘤第三方诊疗费用保险金将由我们直接支付给提供专家诊断意见的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向我们申请该部分保险金的支付。
门诊陪护费 用保险金
在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害需要在医院进行门诊治疗的，我们将安排专门人员在被保险人就诊当日的门急诊就诊过程中提供代为排队挂号、付费（医疗费用需被保险人自行承担）和取药服务，由此产生 的陪护人员劳务费用，我们在本项保险责任限额范围内承担门诊陪护费用保险金。本项责任不涉及免赔额。本项责任不涉及免赔额且仅限陪护人员提供陪护服务的劳务费用，不包括医院收取的任何费用或交通费等任何其他费用。
在本主险合同保险期间内，我们仅承担一次门诊陪护费用保险金。门诊陪护费用 保险金将由我们直接支付给陪护人员或提供此项服务的第三方服务机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向我们申请该部分保险金的支付。
视频诊疗费 用保险金
在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害通过我们指定的途径向我们指定的医疗机构进行该医疗机构执业范围内的远程诊疗服务，由此 产生的医生诊断费用，我们在本项保险责任限额范围内承担视频诊疗费用保险金，本项责任不涉及免赔额且仅限医生诊断的劳务费用，不包括药品费、检查检验费、材料费、药品或材料的递送费等任何其他费用。
家庭护理费 用保险金
在本主险合同保险期间内，被保险人在等待期后因疾病或意外伤害，在住院治疗后居家养病期间，需要进行如下医疗护理的：
1.普通外科伤口换药，包括伤口观察、清理、包扎，限三个部位内；
2.意外伤害缝合处拆线，包括根据伤口愈合情况确认拆线和伤口消毒，限一处 7针以内非手术切开伤口；
3.根据医院专科医生的医嘱进行拔出导尿管的操作；
4.根据医院专科医生的医嘱进行灌肠操作。
经过向我们申请，我们将安排隶属于有资质的第三方医疗机构的，持有相关职业资质的医疗服务人员上门提供上述护理服务，由此产生的护理人员劳务费用，我 们在本项保险金限额范围内支付家庭护理费用保险金。本项责任不涉及免赔额且仅限护理劳务费用，不包括护理过程中发生的材料费、药品费。
在本主险合同保险期间内，我们就上述四项医疗护理服务各承担一次家庭护理费用保险金。家庭护理费用保险金将由我们直接支付给提供此项服务的第三方服务 机构，被保险人无需支付该部分费用且不应当向我们申请该部分保险金的支付。
赔付比例 1.基本医疗保险赔付比例：对于所有保险金赔付责任，我们在确认免赔额已抵扣 完毕后，对于保险责任范围内的医疗费用按照下列比例进行赔付：
（1）被保险人以参加基本医疗保险身份投保，并以参加基本医疗保险身份就诊并结算的，基本医疗保险赔付比例为 100%。
（2）被保险人在投保时选择以有基本医疗保险或公费医疗身份投保，但在就诊
治疗时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则基本医疗保险赔付比例为 60%
（3）被保险人以未参加基本医疗保险身份投保，基本医疗保险赔付比例为 100%。 2.约定赔付比例：根据保险单等本主险合同其他组成部分的约定，在上述基本医疗保险赔付比例基础上，还可以进一步对基本责任及其包含的费用细项、可选责任及其包含的费用细项进一步约定赔付比例，并与上述基本医疗保险赔付比例相乘后计算最终赔付的保险金。
最高赔付金 额
对于上述各项保险责任，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，我们均按上 述约定赔付各项费用责任的保险金，但各项费用的累计赔付日数以不超过各对应保险金项目最高赔付日数为限，各项费用的累计赔付日数达到其对应项最高赔付日数时，我们对被保险人的该项保险责任终止；
各项保险金责任的累计赔付金额以不超过各对应项的保险金赔付限额为限，各项 费用的累计赔付金额达到其对应项的限额时，我们对被保险人的该项保险责任终止。对于某项责任同时包含最高赔付日数和责任限额的，只要该项责任的累计赔付日数达到最高赔付日数或者累计赔付金额达到该项责任限额二者之一，该项保险责任都会终止。
保险期间内我们赔付的保险金总额以本主险合同约定的保险金赔付总限额为限， 各项费用的累积赔付保险金金额达到保险金赔付总限额的，不管是否某一项保险金责任达到其单项限额，本主险合同均完全终止。
补偿原则 x被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险（见 7.19）或公费医疗、工作单 位、城乡居民大病保险、包括本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们将按本主险合同约定的赔偿范围、赔付比例、最高赔付日数以及费用限额计算得出的金额赔付保险金，但最高赔付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获补偿后的余额。
若被保险人在投保时选择以有基本医疗保险身份投保，但在接受基本医疗保险结 算的医院未按基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿，我们在本主险合同约定的赔偿范围、赔付比例、最高赔付日数以及费用限额得出的保险金计算结果基础上，再乘以 60%的比例赔付保险金，且最高赔付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其已从其他途径（包括工作单位、本公司在内的商业保险机构等）所获补偿后的余额。
2.3 责任免除 因下列情形之一，造成被保险人发生医疗费用的，我们不承担赔付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人殴斗、醉酒（见 7.20），主动吸食或注射毒品（见 7.21）；
（4）被保险人酒后驾驶（见 7.22）、无合法有效驾驶证驾驶（见 7.23），或驾驶
无有效行驶证（见 7.24）的机动车（见 7.25）；
（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见 7.26）导致的医疗费用；
（6）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱 或武装叛乱；
（7）遗传性疾病（见 7.27），先天性畸形、或染色体变形或染色体异常（见 7.28）；
（8）保险单中特别约定的除外疾病及其并发症；
（9）既往症（见 7.29）
（10）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含 绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（11）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》（ICD-10）（见 7.30）确定）、性病；
（12）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所 致整容手术；
（13）被保险人在进行符合以下一项或多项标准的高风险运动过程中发生意外事 故导致的医疗：
∙ 运动过程中必然涉及 2 米以上水深的水面或水下运动，包括但不限于各类、 各级别的潜水（见 7.31）、自然水域游泳（包括人工湖或人工水库）、跳水运动；
∙ 运动过程中必然涉及距离普通正常理解的地面超过 10 米的高空的运动，包 括但不限于跳伞、蹦极、非商业性的驾驶飞机飞行、滑翔机或滑翔伞、攀岩（见 7.32）等；
∙ 运动过程中必然涉及冰面高速运动或雪地高速运动的业余或职业运动竞 赛，包括但不限于各类竞速滑冰运动或花样滑冰运动、冰球、滑雪运动；
∙ 运动过程中进入未经人工开发的区域，包括但不限于各类探险（详见 7.33） 运动和除商业航线飞行外的航空航天活动
∙ 各类搏击或军事运动，如武术比赛（见 7.34）、摔跤比赛、彩弹射击等仿 真枪战运动；
∙ 各类特技表演（见 7.35）
∙ 除竞走、跑步以外的竞速运动，如赛马、赛车等
（14）如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年 斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；
（15）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非
功能性整容、矫形手术费用；
（16）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；
（17）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置 换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；
（18）本主险合同中未列明的耐用医疗设备的购买或租赁费用；
（19）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依 照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；
（20）不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定
出院之日起发生的一切医疗费用）；
（21）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别 鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。
（22）代诊，无原始发票的费用，电话咨询费，没有按时就诊的预约费用，非医 师处方要求的服务费用，不在执业范围的医疗服务费用，不符合专业认可标准或者为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用，非医学必需的费用，超过通常惯例水平的费用；
（23）未经医生处方自行购买的药品或虽然有医生处方，但不是购自开具处方的 医生所执业的医疗机构的药品，以药品费的票据为准；
（24）滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费 用；
（24）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
2.4 其他免责条款 除“2.3 责任免除”外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“2.2 保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“6.2 年龄错误”、“7 释义”及附表中背景突出显示的内容。
❸ 如何申请领取保险金
3.1 受益人 除另有指定外，本主险合同的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知 请您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后 10 日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性 质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
被保险人应在本主险合同约定的医院就诊，若因急诊未在本主险合同约定的医院 就诊的，应在 3 日内通知我们，并在病情好转后及时转入本主险合同约定的医院。
3.3 保险金申请 在申请本主险合同保险金时，请按照下列方式办理：
保险金申请 由受益人填写保险金赔付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）受益人的有效身份证件；
（3）医院出具的入出院证明或门诊证明；
（4）医院出具的医疗诊断书及住院或门诊发生医疗费用的原始凭证、医疗费用结算清单、病历（若发生手术费用还需提供手术费用的原始凭证）；
（5）检查检验报告及药品明细和处方；
（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。经我们同意，受益人可以免于提供部分以上列明的证明和资料。
3.4 保险金的赔付
我们在收到保险金赔付申请书及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核定；
情形复杂的，在 30 日内作出核定。
对属于保险责任的，我们在与受益人达成赔付保险金的协议后 10 日内，履行赔
付保险金义务；若我们在收到保险金赔付申请书及上述有关证明和资料后第 30
日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。如我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，上述 30 日期间会扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间，扣除期间自我们作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝赔付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金赔付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对赔付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定赔付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5 诉讼时效 受益人向我们请求赔付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
❹ 如何支付保险费
4.1 保险费的支付 x主险合同的保险费按照被保险人的年龄、是否参加基本医疗保险或公费医疗以及投保人投保时选择的保险计划确定。您可以选择一次性全额支付保险费，也可以根据合同约定分期支付保险费。
4.2 保险费率 您每次投保应缴纳的保费会随着被保险人的年龄增长而变化。由于本主险合同不保证续保，保险合同中随附的费率表仅供您参考，不作为后续您重新投保时支付保险费金额的约定。
❺ 如何解除保险合同
5.1 您解除合同的
手续及风险
您可以申请解除本主险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：
（1）保险合同；
（2）您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本主险合同的现金价值（见 7.36）。
您申请解除合同会遭受一定损失。
解除合同后，您会失去原有的保障。
❻ 其他需要关注的事项
6.1 明确说明与如实告知
订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。我们的询问和您的告知将记载于本主险合同中作为保险合同的重要组成部分。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定 是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们 不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于 x主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但会退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担赔付保险金的责任。
6.2 年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本主险合同的现金价值。
（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔付保险金时按实付 保险费和应付保险费的比例赔付。
（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。
6.3 合同内容变更 在本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
您通过我们同意或认可的网站等互联网渠道提出对本主险合同进行变更，视
为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。
6.4 联系方式变更 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。
6.5 | 效力终止 | 当发生下列情形之一时，本主险合同效力终止： （1）被保险人身故； （2）本主险合同中列明的其他合同解除的情形。 |
6.6 | 争议处理 | 本主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。 |
❼ | 释义 | |
7.1 | 周岁 | 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。 |
7.2 | 有效身份证件 | 指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等，如居民身份 |
证、按规定可使用的有效护照、营业执照等。
7.3 保险事故 指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
7.4 恶性肿瘤 指由医院的专科医生明确诊断，被保险人发生的符合以下定义的恶性肿瘤。
恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，其中不包含：
（1）原位癌；
（2）相当于Binet分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的xxx氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM 分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
7.5 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
7.6 医院 指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗 养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
本主险合同另有约定的，按该约定执行。
7.7 住院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。
7.8 住院医疗费用 指被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：
（1）床位费
指住院期间实际发生的、不高于单人病房的住院床位费（不包括套房）。
（2）加床费
指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定赔付其合法监护人
（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定赔付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。
（3）重症监护室床位费
指住院期间出于医学必要（见7.9）被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或多人监护病房。
（4）护理费
指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
（5）膳食费
指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。
（6）检查检验费
指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
（7）治疗费
指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。
本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法（见7.10）费用。
（8）药品费
指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。
（9）医生费
指包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。
（10）手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包 括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
（11）救护车使用费
指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
7.9 医学必要 指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件： 1、医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需；
2、在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平；
3、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；
4、非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便；
5、非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；
6、非试验性或研究性。
7.10 物理治疗、中医
理疗及其他特殊疗法
物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；
中医理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗；
其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。
7.11 化学疗法 指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗、服用药物等方式的化疗。
7.12 放射疗法 指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
7.13 肿瘤免疫疗法 指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
7.14 肿瘤内分泌疗
法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
7.15 肿瘤靶向疗法 指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。
7.16 门诊手术费 指门急诊发生的合理且必要的手术医疗费用，包括外科医生费、手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
7.17 门诊急诊医疗
费用
指被保险人在医院进行门诊急诊发生的医疗费用，包括：
1、医生诊疗费：指被保险人门、急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。
2、治疗费：指门、急诊发生的以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。
本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用。
3、检查检验费：指门、急诊发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。 4、药品费：被保险人每次门、急诊发生的，合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用。药品费中不包含中草药费用。
5、救护车使用费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用，救护车的使用权限仅限于同一城市中的医疗转送。
7.18 恶性肿瘤住院医疗费用
包括床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费。各项费用释义同“7.8 住院医疗费用”。
7.19 基本医疗保险 x主险合同所称的基本医疗保险是指《中华人民共和国社会保险法》所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
7.20 醉酒 指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。
7.21 毒品 指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.22 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.23 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格的情况下驾驶任何按中华人民共和国法律应当持有驾驶资格才能够驾驶的交通工具；
（2）驾驶与驾驶证资格不符合的交通工具或进行与驾驶资格不符合的交通运输行为，如驾驶与所持机动车驾驶证准驾车型不相符合的机动车；
（3）持审验不合格的驾驶证或持应审验未审验的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
7.24 无有效行驶证 指下列情形之一：
（1）未取得行驶证；
（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.25 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的车辆。
7.26 感染艾滋病病
毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
7.27 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7.28 先天性畸形、变
形或染色体异
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确
常 | 定。 | |
7.29 | 既往症 | 指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通 |
常有以下情况： | ||
（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断； | ||
（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有 | ||
间断用药情况； | ||
（3）本主险合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生 | ||
诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。 | ||
7.30 | 《疾病和有关健康问题的国 | 指世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进 |
际统计分类》 行分类。目前世界通用的是第 10 次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分 | ||
（ICD-10） | 类》，（ICD-10）是该分类第 10 次修订本的的简称。 | |
7.31 | 潜水 | 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 |
7.32 | 攀岩 | 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 |
7.33 | 探险 | 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使 |
自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始 | ||
森林等活动。 | ||
7.34 | 武术比赛 | 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用 |
器械的对抗性比赛。 | ||
7.35 | 特技表演 | 指进行马术、杂技、驯兽等表演。 |
7.36 | 现金价值 | 现金价值的计算分两种情况： （1）本主险合同包含等待期的情况： |
如果保险经过天数≤30 天，现金价值=已交保险费×（1-35%）； | ||
如果保险经过天数＞30 天，现金价值=已交保险费×（1-35%）×[1－(保险经过 | ||
天数-30) / （本合同生效日至保险费交至日的天数-30）]，经过天数不足 1 天 | ||
的按 1 天计算。 （2）本主险合同免除等待期的情况： | ||
现金价值=已交保险费×（1-35%）×（1－保险经过天数/本合同生效日至保险费 | ||
交至日的天数），经过天数不足 1 天的按 1 天计算。 | ||
附表：平安i康保老年（升级版）医疗保险计划表
单位：人民币元
年度保险金赔付限额 | 一般医疗保险金 | 200 万 |
恶性肿瘤医疗保险金 | 200 万 | |
年免赔额 | 2 万 | |
赔付比例 | 100%赔付 （如被保险人以有基本医疗保险或公费医疗的身份 参保，但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的， 则赔付比例为 60%） | |
保障项目 | 保险金赔付限额 | |
一般医疗保险金 | 住院医疗费用 | 同年度一般医疗保险金赔付限额 |
指定门诊急诊医疗费用 | ||
住院前后门诊急诊费用 | ||
恶性肿瘤医疗保险金 | 恶性肿瘤住院医疗费用 | 同年度恶性肿瘤医疗保险金赔付限额 |
恶性肿瘤指定门诊急诊医疗费用 | ||
恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用 | ||
住院就医安排费用保险金 | 共计 10 万 | |
恶性肿瘤第三方诊疗费用保险金 | ||
门诊陪护费用保险金 | ||
视频诊疗费用保险金 | ||
家庭护理费用保险金 | ||