另外，輔導人員並非醫師，不會提供藥物治療，但若發現孩子需要更進一步的心理評估或醫療需求，也會協助您取得相關資源。輔導人員的輔導諮商服務悉以專業倫理為準則，如有 興趣瞭解，您可查詢台灣輔導與諮商學會網站（http://www.guidance.org.tw/）。

109年版

南投縣學生輔導諮商中心

心理輔導諮商服務家長(監護人、主要照顧者)同意書

親愛的家長您好！由於 貴子女 （學生姓名）在學校出現若干適應困難的現象，為協助他（她）早日解決困難，發揮學習潛能，學校老師特別推薦他（她）接受「專業輔導人員參與國民中小學之學生輔導工作方案」的心理輔導諮商服務。

「專業輔導人員參與國民中小學之學生輔導工作方案」是南投縣教育處執行的一項專業輔導計畫，由「南投縣學生輔導諮商中心」承辦執行，聘請專、兼任或實習心理師(心理師為心理諮商與輔導或臨床心理學等相關領域研究所畢業，通過國家考試及格，領有專業證照；實習心理師為目前就讀心理諮商與輔導相關領域研究所之研究生，已修習心理諮商工作所需相關專業課程，並在本中心專業督導之下，提供心理諮商服務)、社工師或具輔導諮商實務經驗之專業人員(以下簡稱輔導人員)負責縣內兒童與青少年的心理輔導諮商工作。

為了增進您對本服務的瞭解，以下做簡略介紹：

一、心理輔導諮商

所謂「心理輔導諮商」是指讓 貴子女經學校轉介之後，由「南投縣學生輔導諮商中心」安排與專業輔導人員進行晤談。基本上，晤談是一對一的方式，輔導人員會透過會談或活動、遊戲等方式來探索兒童與青少年的內在世界。每次晤談時，輔導人員會根據對 貴子女的瞭解，發展適當的晤談目標，藉由與孩子的互動，協助其成長與潛能開發，改善孩子在學校的學習表現與生活適應。

但是，希望您體諒，輔導諮商並不是神奇速效的萬靈丹，接受輔導諮商也不代表生活中所有的困難會因此憑空消失了。孩子的改變和進步是一段長遠漸進的歷程，輔導人員會在輔導的過程中，幫助孩子整理與發掘自身的能力及資源，並且對 貴子女目前所遭遇的問題、困難，提出適當的建議，以期協助您與學校老師促進孩子的成長及適應。

另外，輔導人員並非醫師，不會提供藥物治療，但若發現孩子需要更進一步的心理評估或醫療需求，也會協助您取得相關資源。輔導人員的輔導諮商服務悉以專業倫理為準則，如有興趣瞭解，您可查詢台灣輔導與諮商學會網站（xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/）。

二、家長參與諮商及意見溝通

身為家長，您有權利瞭解孩子如何被協助，我們鼓勵並期待您參與協助孩子的歷程，我們也歡迎您和輔導人員共同討論晤談的目標與計畫。如果您對輔導人員的服務有不同的想法，請您務必和輔導人員進一步溝通與協調。

三、保密協定

孩子學校的導師、輔導老師以及您（家長）都是協助孩子的輔導團隊，會一起參與輔導的過程。因此，專業輔導人員將視情形與相關人員討論孩子的進展與輔導諮商計畫，以期能協助 貴子女的成長。

除了專業督導及團隊人員外，我們絕對不會在未經由您的同意下，對外揭露晤談相關內容。但若有以下情形，我們會主動通報有關單位尋求協助：（1）發現 貴子女有立即且明顯危害自己或他人生命、自由、財產及安全之情況時；（2）發現 貴子女晤談之內容涉及相關法律時（例如受虐待或性侵害），為維護 貴子女的最佳權益，我們必須採取對孩子最佳的保護措施。

四、錄音/錄影/拍攝之同意

為了更加提升輔導諮商服務的品質，輔導人員希望能在輔導諮商過程中進行錄音或錄影，並針對 貴子女運用媒材所完成之作品進行拍攝，以利輔導人員自我評估服務成效或在進行專業督導時討論。當然，在輔導諮商過程中 貴子女可隨時提出暫停錄音/錄影/拍攝之要求，輔導人員會依照要求暫停錄音/錄影/拍攝，等待 貴子女允許後再繼續。

也請您放心，錄音/錄影/拍攝資料是絕對保密的，除上述使用外，輔導人員決不會揭露錄音/錄影/拍攝的相關內容。

五、服務次數、時間及地點

在您簽署同意書後，我們會安排孩子進行輔導諮商的時間，每次晤談時間為一節課（40～45分鐘），為了服務更多的兒童與青少年，輔導諮商次數以8到12次為原則，如果輔導人員評估您的孩子有繼續接受晤談的必要時，可增加晤談的次數。

六、費用

經由學校轉介接受本輔導諮商服務者，費用由南投縣教育處全額負擔。

※本人已經詳細閱讀前述文字並了解其內容，謹同意下列事項：

□同意本人子女 （學生姓名）接受南投縣學生輔導諮商中心的心理輔導諮商服務。

□同意 □不同意 本人子女 （學生姓名）視輔導需求安排精神科醫師到校評估。

□同意 □不同意 輔導人員視輔導需求與醫療人員(精神科醫師、臨床心理師、諮商心理師、社工師等)進行討論交流，以增進輔導服務品質與成效。

家長(監護人、主要照顧者)簽名： 與學生關係：

中華民國 年 月 日