Contract

襄阳市工伤保险协议康复机构申请表

单位全称：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

填表日期：

一、单位基本情况

医疗机构名称（盖章）：
法定代表人：	执业许可证号：
执业地址：
注册地址：
联系人：	电话：	联系地址：（请打√) □执业地址； □注册地址
	手机：
科室配置：（已有项打√) 科室名称： □康复科； □理疗科； □其他。康复病床数：张；科室面积：病房区㎡；治疗区㎡。
康复业务部门设置：（已有项打√) □功能评定室； □理疗室； □运动治疗室； □作业治疗室； □语言治疗室； □心理治疗室； □康复支具室； □其他。
康复专科设备：（已有项打√) □评估设备； □运动治疗设备； □理疗设备； □作业治疗设备； □语言治疗设备； □心理治疗设备； □康复工程设备； □其他。
xx专业人员配置：康复专业人员总人数：人，其中：医生人数：人（高级人，中级人，初级人）；治疗师人数：人（高级人，中级人，初级人）；护理人数：人（高级人，中级人，初级人）；心理治疗师人数：人；康复工程技师：人；其他人员人数：人。
近3年康复业务情况：年出院人数：；年门诊人次：；年康复治疗技术差错率： % ；康复设备完好率： % 。

二、申报、审核意见

申报

单位

意见

（盖章）

年月日

所在地工伤保险经办机构意见

（盖章）

年月日

所在地市人力资源社会保障行政部门意见

（盖章）

年月日