7) インターネットアドレス番号 http://www.seirei.or.jp/hq/

指定介護老人福祉施設

社会福祉法人 聖隷福祉事業団 特別養護老人ホーム 宝塚栄光園

利用約款・重要事項説明書利用同意書・利用申込書

指定介護老人福祉施設 宝塚栄光園 利用約款

20240801

（約款の目的）

第１条 介護老人福祉施設 宝塚栄光園（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように援助するとともに、利用者が必要とする介護老人福祉施設サービスを提供します。利用者及び利用者の身元引受人（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人福祉施設サービス利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

（利用の終了）

第３条 利用が終了する期日は特に定めていません。但し、以下の事項に該当するに至った場合は、利用は終了となります。

① 要介護認定により利用者の心身の状況が要介護３未満と認定された場合、但し特例入所の要件に該当すると判定された場合は、引き続き利用の継続ができます。

② 利用者が死亡した場合

③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむ得ない事由により当施設を閉鎖した場合

④ 施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（利用者からの解約）

第４条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退居の意思表明をすることにより、本約款に基づく入居利用を解約することができます。

（当施設からの解約）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、利用解約の意志表明をすることにより、本約款に基づく入居利用を解約することができます。

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、本約款に基づく介護老人福祉施設サー ビスの対価として、重要事項説明書の利用単位ごとの料金を基に計算された月ごとの合計額、及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があ ります。

２ 当施設は、毎月２０日頃に、前月分の利用料等の請求書を利用者に送付します。請求書には、利用者が利用した各種サ－ビスにつき、その利用回数等を明示します。利用者は事業者に対し、前項の請求に基づき、前月の利用料を預金口座自動引落、振り込みの内、いずれかに決められた方法で支払います。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。

４ 身元引受人は、民法（債権法）に定める保証人としての責務を負います。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。

２ 利用者または身元引受人は当施設に対し、いつでも前項の記録書類の閲覧および謄写を求めることができます。但し、謄写においては、当施設は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。

但し、利用者の生命及び身体保護の為、緊急やむを得ない場合には、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。

（秘密の保持）

第９条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び身元引受人から、予め同意を得た上で行なうこととします。

① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供

② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第１０条 当施設は、利用者に対し、嘱託医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護老人福祉施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入居利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（地域との連携等）

第１１条 当施設は、事業運営にあたり、周辺地域住民が行う活動等を通じて地域との交流に努め、また地方自治体が実施する事業に協力するよう努めるものとします。

（要望又は苦情等の申出）

第１２条 利用者及び身元引受人は、提供されたサ－ビス等につき苦情がある場合、いつでも「重要事項説明書」記載の苦情申し立て窓口に苦情を申し立てることができます。その場合、当施設は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無および改善の方法について利用者に報告します。

２ 利用者及び身元引受人は介護保険法令に従い、市町村および国民健康保険団体連合会の苦情申し立て機関に苦情を申し立てることができます。

３ 当施設は、利用者または身元引受人から第１項または第２項の苦情の申し出がなされたことをもって、利用者にいかなる差別的な取扱いもいたしません。

（賠償責任）

第１３条 介護老人福祉施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用約款に定めのない事項）

第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

法 人 名 社会福祉法人 聖隷福祉事業xx 業 所 特別養護老人ホーム 宝塚栄光園

住 所 xxxxxxxxxxx0 xx0 x0 x電話番号 （０７９７）７１－１１５１

２０２４年 ４月 １日施行

20240801

「指定介護老人福祉施設 宝塚栄光園」重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（兵庫県指定第2871100125 号）

当施設はご利用者に対し指定介護老人福祉施設サービスを提供します。施設概要や提供されるサービスの内容、利用上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．施設経営法人

(1) 法 人 名 社会福祉法人 聖隷福祉事業団

(2) 法人所在地 x000-0000 xxxxxxxxxxx000 xx00

(3) 電話番号 ０５３－４１３－３３００

(4) ＦＡＸ番号 ０５３－４１３－３３１４

(5) 代表者氏名 理事長 xx xx

(6) 設立年月日 １９５２年５月１７日

(7) インターネットアドレス番号 xxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/xx/

２．ご利用施設の概要

(1) 建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリ－ト造 ３階建て

(2) 建物の延べ床面積 ３６１７．６４㎡

(3) 併設事業

事業の種類 兵庫県知事の事業者指定

介護保険サービス

（介護予防）短期入所生活介護 兵庫県２８７１１００２３２号障害福祉サービス事業

（空床利用型）基準該当短期入所 兵庫県２８１１１０１５８９号

(4) 施設の周辺環境

当施設は六甲国立公園の一角にあり、四季折々の花と緑と小鳥のさえずりに囲まれ、おいしい空気と水に恵まれ、夜には大阪を中心とする宝石をちりばめたような素晴らしい夜景も楽しめる、閑静な場所に建っております。

３．ご利用施設

(1) 施設の種類 指定介護老人福祉施設 ２０００年４月１日指定

兵庫県２８７１１００１２５号

(2) 施設の目的 指定介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、ご利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご利用者に、日常生活を営むため必要な居室および共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。

この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。

(3) 施設の名称 宝塚栄光園

(4) 施設の所在地 x000-0000 xxxxxxxx0xx0x0x

交 通 機 関 阪急電鉄 xxx駅下車→阪急バス エデンの園行き終点（約１５分）

(5) 電 話 番 号 ０７９７－７１－１１５１ Ｆ Ａ Ｘ 番号 ０７９７－７７－３０７２

(6) 施設長（管理者）氏名 xx xx

(7) 当施設の運営方針 当施設は施設サービス計画に基づき、さまざまな介護を行うことによって、ご利用者がその有する能力に応じ、いきいきとその人らしく生活できることを目指します。

ご利用者の意志及び人格を尊重し、常にご利用者の立場に立って指定介護福祉施設サービスの提供に努め、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、関係する団体との密接な連携に努めます。

(8) 開設年月 １９７９年４月１日

(9) 入居定員 ７０名

４．施設利用対象者

(1) 当施設に入居できるのは、原則として介護保険制度における要介護認定の結果、「要介護

３以上」と認定された方が対象となります。但し、「要介護１、２」の方において、やむを得ない事情等、厚労省の定める特例入所の要件に該当すると判定された場合は施設利用対象者となります。入居時において「要介護３以上」の認定を受けておられても、将来「要介護

３以上」の認定者でなくなり、特例入所の要件に該当しない場合には、退居していただくことになります。

(2) 利用同意の締結前に事業者から、感染症等に関する健康診断を受け、その診断書の提出をお願いする場合があります。このような場合にはご利用者は、これにご協力下さるようお願いいたします。

５．利用同意の締結からサービス提供までの流れ

ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」で定めます。

「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。

① 当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

② その担当者は施設サービス計画の原案について、ご利用者・そのご家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③ 施設サービス計画は、６か月に１回、もしくはご利用者・そのご家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必 要のある場合には、ご利用者・そのご家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④ 施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者・そのご家族等に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

６．居室等の概要

当施設では以下の居室・設備をご用意しています。

居室・設備の種類	室 数	備 考
個室（1 人部屋）	２１x	x人当たりの面積 18.77 ㎡
多床室（２人部屋）	３x	x人当たりの面積 9.81 ㎡
多床室（４人部屋）	１５x	x人当たりの面積 9.16 ㎡
合計	３９室（８７床）併設事業の居室も含む
食堂・機能訓練スペース	５室	１階、２階、３階
浴室	２室	２階、３階（機械浴槽、一般浴槽）
医務室	１室	２階
静養室	４室	２階、３階

＊面積表示は、各々平均的なものを記載

＊居室の変更：入居される居室は、原則として施設にて決めさせていただきますが、入居後に居室の変更等をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。居室の空き状況により施設でその可否を決定します。

また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご利用者やご家族等とご相談の上、決定するものとします。

＊居室に備え付けているもの：全室空調設備 ベッド 電気スタンド チェスト（物入れ）

７．職員の配置状況

当施設では、ご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

〈主な職員の配置状況〉 職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職 種	配置人員	指定基準	勤務体制
１．施設長（管理者）	１名	１名	９：００～１７：３０
２．生活相談員	１名以上	１名	９：００～１７：３０
３．介護職員	２１名以上	２１名	２４時間
４．看護職員	３名以上	３名	８：００～１９：００
５．機能訓練指導員	１名以上	1 名	８：００～１９：００
６．介護支援専門員	1 名以上	1 名	９：００～１７：３０
７．医師	必要数	必要数	施設内診療全般：毎週１回以上 精神科診療：月２回以上
８．栄養士	１名以上	１名	９：００～１７：３０

※介護職員と看護職員の合計は、７０名の利用者に対して３対１以上（常勤換算）を配置しています。

※上記の勤務時間は標準的なものであり、曜日や状況により異なります。

〈配置職員の職種〉

生活相談員	ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
介護職員	ご利用者の日常生活の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
看護職員	主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。
機能訓練指導員	機能訓練指導員並びに担当職員が、ご利用者の機能訓練を行います。
介護支援専門員	ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
医 師	ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
栄養士	ご利用者の栄養面での管理・指導を行います。

８．当施設が提供するサービスと利用料金

１ 利用料金が介護保険から給付される場合があります。

２ 利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合があります。

当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、

(1) 介護保険の給付の対象となるサービス

以下のサービスについては、介護保険の基準に従った負担額の給付を受けることがxxxx。

〈サービスの概要〉

①食 事

・当施設では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。

・ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。ご利用者が食堂以外でのお食事をご希望の場合には、安全に配慮し対応させていただきます。

・食事時間は下記の通りですが、ご利用者の生活リズムに合わせたご提供を考えております。また、ご家族とご一緒に召し上がられる場合には事前にお申し出下さい。

（食事時間） 朝食： ８：００～

昼食：１２：００～夕食：１７：３０～

②入 浴

・入浴又は清拭を週２回行います。（年末年始は週１回）

・身体状況に応じて家庭浴槽や機械浴槽を使用して入浴することができます。

※ただし、ご契約者の傷病などにより、医師が適当でないと判断した場合や、地域の感染症の感染状況などにより、入浴を中止する場合があります。

③排 泄

・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④機能訓練

・機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を実施します。

⑤健康管理

・医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑥その他自立への支援

・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。

・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

〈サービス利用料金（１日あたり概算）〉（約款第６条参照）

別紙「介護老人福祉施設サービス利用料金表」によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）と加算料金表Ⅰ・Ⅱ

（自己負担額）と居住費及び食費の合計金額をお支払い下さい。

(サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。)

＊介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。

＊ご利用者に介護保険料の未納がある場合には、自己負担額については別紙「介護老人福祉施設サービス利用料金表」と異なることがあります。

＊「介護老人福祉サービス利用料金表」に記載のないものに関しては、介護保険法および通達に準拠します。

(2) 介護保険の給付対象とならないサービス

以下のサービスは、利用料金（消費税込）の全額がご利用者の負担となります。

〈サービスの概要と利用料金〉

下記の居住費・食事費の金額は、基準費用額です。介護保険負担限度額認定証・社会福祉法人等利用者負担限度額認定証をお持ちの方は減額されます。

① ご利用者が使用する居室料

2024 年8 月1 日～

居 室 の 別	基 準 費 用 額
多 床 室	１，０３０円
従 来 型 個 室	１，４５０円

＊外泊、又は入院時に居室を確保している場合、引き続き当該居室の居住費をお支払いいただきます。

＊減免対象の方（負担限度額認定証、社会福祉法人減免対象者）は外泊時費用の算定期間

（入院した翌日から６日間、月を跨ぐ場合は最大１２日間）は適用されますが、期間を超えた場合は、適用されず居室料の基準費用額のご負担になります。

＊ご利用者の外泊・入院期間中に、施設より、地域の利用者の方に空室利用で短期入所の居室として使用したい旨の申し出があり、了承頂いた場合は居住費の負担はありません。

＊ご利用者が、本来の利用終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の利用終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る居住費、及びご利用者が要介護認定で自立または要支援と判定された場合は、「介護老人福祉施設サービス利用料金」の全額自己負担額との合計金額をお支払いいただくことになります。（サービスの利用料金は、要介護度に応じて異なります。）

② 食事の提供

利用料金：一日当たり １，６００円 （非課税）

＊料金は朝食・昼食・夕食代です。おやつ代は含まれていません。

＊外出、外泊等で全食とらない日数分の食事に係る負担額は利用料金から差し引きます。

③ 貴重品の管理

利用料金：1 月当たり １，５００円（非課税）

１）重要書類管理サービス

入居期間中、ご利用者の介護保険証、医療保険証、減免認定証、障害者手帳、その他施設で指定するものは無料でお預かり致します。

２）預かり金管理サービス

預金通帳、印鑑、有価証券等は原則としてお預かりいたしません。事情により身元引受 人での管理が困難な場合に限り、別途「預かり金管理規定」に基づきお預かりいたします。

○ 管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金

（定期預金は含みません）

○ お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑

○ 保 管 x x 者：施設長

○ x x 方 法：手続の概要は以下の通りです。

・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。

・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。

・保管管理者は出入金記録を作成し、その写しを定期的にご利用者へ交付します。

３）立替金の利用

日常生活資金処理のため、施設の用意する立替金をご利用頂けます。施設の立て替えた費用については、翌月の施設の指定する日に利用料と一緒に一括して請求します。

④レクリエーション、クラブ活動

ご利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をいただきます。

⑤印刷費及び文書の交付

ご利用者は、サービス提供についての記録その他の複写物や文書を必要とする場合には実費相当分として下記の金額をご負担いただきます。

複写物（１枚につき）：１０円（白黒） ５０円（カラー） 写真代：実費文書（１枚につき）：実費

⑥通信費

諸手続きの代行やご希望時の書類送付・ＦＡＸの送受信代に係る実費相当額の費用をご負担いただきます。

郵便料金：実費 ＦＡＸ送受信（１枚につき）：（送信）３０円 （受信）１０円

⑦日常生活費

基本的に、日常生活用品はご家族様にご用意をお願いしております。但し、ご希望される場合は、当施設でもご用意できます。その際は実費相当額をご負担いただきます。

おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

⑧施設内でのお別れ会

ご希望により施設内でのお別れ会をしていただくことができます。会場使用料:５万５千円

お別れ会の段取りやその他費用等については別途直接業者とご相談いただきます。

⑨健康管理費

予防接種ワクチン代：実費

⑩支払い証明書

原則、利用料領収書の紛失などによる領収書の再発行は出来ません。

領収書の再発行はできませんが、代わりに支払い証明書を発行させていただきます。発行手数料 １，１００円／回

＊上記金額は、官公庁施策、経済状況の変化や、その他やむ得ない事由がある場合、金額が変更 する場合があります。その場合は、事前に変更内容、及び変更事由についてご説明いたします。

(3) 利用料金のお支払い方法

・別紙「介護老人福祉施設サービス利用料金表」の料金・費用は、１か月ごとに計算し、翌月

２０日頃にご請求いたします。

・原則その月の２７日（例：４月分の料金・費用を５月２７日）にご指定の預金口座から自動引き落としの方法でお支払いいただきます。

・ご利用できる金融機関：銀行 信用金庫 郵便局

・１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

(4) 入居中の医療の提供について

医療を必要とする場合は、ご利用者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保障するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。

① 嘱託医

医療機関の名称	xxxxxxxxx（xx xxXx）
所在地	xxxxx0 xx0 x00 x
診療科	内科

② 協力医療機関

医療機関の名称	医療法人 回生会 宝塚病院
所在地	xxxxx0 xx0 x0 x
診療科	内科、その他診療科

医療機関の名称	医療法人社団 それいゆ会 こだま病院
所在地	xxxxxx0 xx0 x0 x
診療科	内科、その他診療科

③ 協力精神科医療機関

医療機関の名称	xx医院
所在地	xxxxx0 xx0 x0 x
診療科	心療内科

④ 協力歯科医療機関

医療機関の名称	xx歯科
所在地	xxxxxx0 xx0 xxxxxxxxx000 x
診療科	歯科

９．施設を退居していただく場合（利用の終了について）

① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が要介護３未満と認定された場合

（但し、特例入所の要件に該当すると判定された場合は、引き続き利用の継続ができます。）

② ご利用者が死亡した場合

③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により当施設を閉鎖した場合

④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ ご利用者から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑦ 事業者から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）

当施設の約款では利用が終了する期日は特に定めていません。したがって、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設の利用は終了し、ご利用者に退居していただくことになります。

(1) ご利用者からの退居の申し出（利用解約）（約款第４条参照）

利用の有効期間内であっても、ご利用者から当施設に退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。

但し、以下の場合には、即時に利用を解約し、施設を退居することができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

②ご利用者が入院された場合

③事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく約款に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

④事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑤事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又はハラスメント等著しい不信行為、その他本利用を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑥他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける具体的な恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（2） 事業者からの申し出により退居していただく場合（利用解約）（約款第５条参照）以下の事項に該当する場合には、当施設から退居していただくことがあります。

①ご利用者が、利用同意の締結に際して、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本利用を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②ご利用者及び身元引受人が利用料金を３ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず７日以内に支払われない場合

③事業者が防止策をとったにもかかわらず、ご利用者又はそのご家族が故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の財物・信用等を傷つ け、又はハラスメント等著しい不信行為を行うことなどによって、本利用を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ご利用者の行動が他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、あるいは、ご利用者が重大な自傷行為を繰り返すなど、本利用を継続しがたい重大な事情が生じた場合

⑤ご利用者及び身元引受人等が、暴力団関係者による不当な行為の防止等に関する法律

（兵庫県暴力団排除条例・兵庫県条例第３５号）に基づき利用者及び身元引受人等が暴力団関係者又は、暴力団関係者との利害関係者であることが判明した場合。また、施設をその事務所その他の活動の拠点に供した場合

⑥ご利用者が連続して３か月を越えて病院、診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

⑦ご利用者が他の介護保険適用の施設に入居した場合もしくは入院した場合

⑧ご利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護老人福祉施設サービスの提供を超えると判断された場合

(3)ご利用者が病院等に入院された場合の対応について

施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

①３か月以内の入院の場合

当初から３か月以内の退院が見込まれて、実際に３か月以内に退院された場合は、退院後再び施設に入居することができます。しかし、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合など、退院時に施設の受入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

また、料金につきましては、入院の翌日から当該月6 日間（当該入院が月をまたがる場合は最大１２日間）の範囲内で、実際に入院した日数分で利用料金をご負担いただきます。（ご利用者の同意を得て、居室を短期入所生活介護等に利用した場合には

この料金は不要です）

②３か月以内の退院が見込まれない場合

３か月を越えて入院が見込まれる場合には、利用を解約する場合があります。

但し、利用を解約した場合であっても３か月以内に退院された場合には、再び当施設に入居できるよう努めます。しかし、当施設が満室の場合には、短期入所生活介護

（ショートステイ）を利用できるよう努めます。

③３ヶ月を越えて入院した場合

３か月を越えて入院した場合には、利用を解約させていただきます。

再び入居を希望される場合は、改めてお申し込みいただく必要があります。

（４） 円滑な退居のための援助

ご利用者が当施設を退居する場合には、ご利用者の希望により、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご利用者に対して速やかに行います。

○病院もしくは診療所または介護老人保健施設等の紹介

○居宅介護支援事業者の紹介

○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

１０．身元引受人

(1) 利用同意の締結にあたり、身元引受人をお願いすることになります。

しかしながら、利用者において、社会通念上、身元引受人を立てることができないと考えられる事情がある場合には、利用同意の締結にあたって、身元引受人の必要はありません。

(2) 身元引受人には、これまで最も身近にいて、ご利用者のお世話をされてきた家族や親族に就任していただくのが望ましいと考えておりますが、必ずしも、これらの方に限る趣旨ではありません。

(3) 身元引受人は、ご利用者の利用料等の経済的な債務については、ご利用者と連帯して民法

（債務法）に定める保証人としての債務の履行義務を負うことになります。

① 前項の連帯保証人の負担は、極度１２０万円を限度とする。

② 連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅延なく利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければならない。

また、ご利用者が医療機関に入院する場合や当施設から退居する場合においては、その手続を円滑に遂行するために必要な事務処理や費用負担などを行い、更には、当施設と協力、連携して退居後のご利用者の受入先を確保するなどの責任を負うことになります。

(4) ご利用者が入居中に死亡した場合においては、そのご遺体や残置品（居室内に残置する日常生活品や身の回り品等であり、また、高価品は除外します）の引取り等の処理についても、身元引受人がその責任で行う必要があります。

貴重品として、施設が預かっている物、並びに、金銭や預金通帳や有価証券その他高価品などは残置品には含まれず、相続手続きに従って、その処理を行うことになります。

また、ご利用者が死亡されていない場合でも、利用が終了した後、当施設に残されたご利用者の残置品をご利用者自身が引き取れない場合には、身元引受人にこれを引き取っていただく場合があります。

これらの引取り等の処理にかかる費用については、ご利用者または身元引受人にご負担いただくことになります。

(5) 身元引受人が死亡や破産宣告をうけた場合には、事業者は、あらたな身元引受人を立てていただきます。但し、社会通念上、身元引受人を立てることが出来ないと認められる場合はこの限りではありません。

(6) ご利用者の心身の状態に関して必要と思われる事項について確認やご協力をお願いすることがあります。

１１．苦情の受付について（約款第１２条参照）

(1) 当施設における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付担当者 x xx	所 在 地 x000-0000 xxxxxxxx0xx0x0x電話番号 （０７９７）７１－１１５１
○苦情解決責任者 施設長 xx xx	FA X番号 （０７９７）７７－３０７２ 受付時間 ９：００～１７：００ 月曜日～金曜日

(2) 行政機関その他苦情受付機関

○国民健康保険団体連合会	所 在 地 x000-0000 xxxxxxxxx0 xx0x0－0000x電話番号（０７８）３３２－５６１７ FA X番号（０７８）３３２－５６５０ 受付時間 ９：００～１７：３０ 月曜日～金曜日
○宝塚市介護保険課 給付担当	所 在 地 x000-0000 xxxxxx0－0電話番号 （０７９７）７７－２１３６ FA X番号 （０７９７）７１－１３５５ 受付時間 ９：００～１７：３０ 月曜日～金曜日
○第三者委員 xx x x xx xx x	専門の投書用紙に、第三者委員の立ち会いを希望する旨を明記してお申し出ください。

なお、苦情の受付窓口は、受付担当者となります。また、第三者委員は、苦情解決を円滑に図るため双方への助言や話合いへの立会いなどもいたします。苦情解決責任者は、苦情の申し出をされた方と話合いによって円滑な解決に努めます。

１２．サービス提供における事業者の義務（約款第７条、第８条、第９条、第１０条参照）当施設は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご利用者の生命、身体、財産の安全に配慮します。

②ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、ご利用者から聴取、確認します。

③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご利用者に対して、運営規程に基づいて定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

④ご利用者が受けている要介護認定の有効期間満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

⑤ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともにご利用者の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。但し、複写費用については、有料となります。

⑥ご利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。

但し、ご利用者または他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録に記載するなどして、適正な手続により身体等を拘束する場合がありま す。

⑦感染症及び食中毒の発生やまん延を防ぐ為に委員会を設置し、感染予防に関する指針の作成や職員研修を行うと共に、感染症の発生が疑われる際は対応の手順に従い対応し ます。

⑧介護上の事故等の発生及び再発防止の為に、事故発生時の対応に関する指針を整備すると共に、事故報告を分析し、改善策を検討する委員会を設置し、職員への周知や研修会を開催して再発防止に努めます。

⑨事業者及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご利用者又はその家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）但し、ご利用者に医療上の必要がある場合には、医療機関等にご利用者の心身等の情報を提供します。また、ご利用者の円滑な退居のために援助を行う際に情報提供を必要とする場合には、ご利用者の同意を得て行います。

１３．施設利用の留意事項

当施設のご利用にあたって、施設に入居されているご利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

(1) 私有物の持ち込みについて

入居にあたり、私有物の持ち込みについてはスペースに限りがありますので、個別にご相談ください。

(2) 面 会

・面会時間 ９：００～２１：００

・来訪者は、１階事務所前カウンターに備え付けの面会カードにご記入下さい。

・なお、来訪される場合、ご利用者が食べきることの出来ない程の量の飲食物の持ち込みはご遠慮下さい。

(3) 外出・外泊

・外出、外泊をされる場合は、２日前までにお申し出下さい。

・葬儀への参加など緊急やむを得ない場合には、この届出は当日になってもかまいません。

(4) 食 事

食事が不要な場合は、２日前までに申し出下さい。

(5) 施設・設備の使用上の注意

・居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

・故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

・ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご利用者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。

・当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うことはできません。

(6) 喫 煙

決められた場所以外での喫煙はできません。

（7）金品等について

金品等の持ち込みは、施設では責任を負いかねますので、ご利用者（身元引受人）の責任の範囲で管理して下さい。

(8)見守り支援システムについて

当施設はご契約者が安全で安心に過ごしていただけるため、事故予防、事故・異常発生時の早期発見、また職員の負担軽減を主な目的として、見守り支援機器を設置しております。ご契約者のプライバシーに配慮し、ケアの提供に努めてまいります。

１４．事故発生時の対応について

事故が発生した場合には、ご利用者やその家族に対し、速やかに状況を報告、説明し、その被害の拡大防止を図るなど必要な措置を講じます。

１５．損害賠償について（約款第１３条参照）

(1) 当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。

但し、その損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められる場合においてご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときには、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

(2) 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

① ご利用者（その家族、身元引受人等も含む）が、利用同意の締結に際し、ご利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

② ご利用者（その家族、身元引受人等も含む）が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取･確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

③ ご利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合

④ ご利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合

１６．個人情報の取り扱いについて（約款第９条参照）

当施設とその職員は、業務上知り得たご利用者または身元引受人若しくはそのご家族等に関する情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、下記事項の目的・条件において個人情報を使用します。

１．個人情報の使用目的

①ご利用者の皆様へ提供する介護サービスのため

②ご家族の方への心身の状況説明のため

③介護サービス業務の維持、改善のための基礎資料のため

④介護保険事務のため

⑤利用の管理、会計、経理、事故等の報告、介護サービスのxxx管理運営業務のため

⑥当施設で行われる学生実習への協力のため

⑦損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等のため

⑧法に定められた届出や統計のため

⑨サービスの質の向上のための学会発表、研究会等での事例研究発表のため

⑩サービスを提供する他の居宅サービス事業者・居宅介護支援事業所等との連携や照会への回答、医療機関等への情報提供のため

２．使用にあたっての条件

①個人情報の使用は、前項に記載の目的の範囲内で必要最小限に留め、関係者以外には決して漏れる事のないよう、細心の注意を払う

②事例研究発表等においては、個人を特定できないように仮名等の使用を原則とする

⑤ 前項に掲げる事項については、施設利用終了後も同様の取り扱いとする

２０２４年 ４月１日施行

20240801

別紙 『介護老人福祉施設サービス利用料金表』

１．サービス利用料金（概算）

要介護度に応じて、サービス費と居住費、食費、加算料金表Ⅰ・Ⅱの該当項目の費用をご負担いただくことになります。

【介護福祉施設サービス料金表：従来型個室】 ２０２４/８/１～

＜自己負担割合１割＞

要介護度	負担段階	介護保険給付	介護保険給付		日額	月額(30日)
		対象サービス	対象外サービス		概算合計	概算合計
			居住費	食 費
介護度１	第１段階	629	380	300	1,309	39,270
	第２段階		480	390	1,499	44,970
	第３段階①		880	650	2,159	64,770
	第３段階②		880	1,360	2,869	86,070
	第４段階		1,450	1,600	3,679	110,370
介護度２	第１段階	704	380	300	1,384	41,520
	第２段階		480	390	1,574	47,220
	第３段階①		880	650	2,234	67,020
	第３段階②		880	1,360	2,944	88,320
	第４段階		1,450	1,600	3,754	112,620
介護度３	第１段階	782	380	300	1,462	43,860
	第２段階		480	390	1,652	49,560
	第３段階①		880	650	2,312	69,360
	第３段階②		880	1,360	3,022	90,660
	第４段階		1,450	1,600	3,832	114,960
介護度４	第１段階	857	380	300	1,537	46,110
	第２段階		480	390	1,727	51,810
	第３段階①		880	650	2,387	71,610
	第３段階②		880	1,360	3,097	92,910
	第４段階		1,450	1,600	3,907	117,210
介護度５	第１段階	930	380	300	1,610	48,300
	第２段階		480	390	1,800	54,000
	第３段階①		880	650	2,460	73,800
	第３段階②		880	1,360	3,170	95,100
	第４段階		1,450	1,600	3,980	119,400

【介護福祉施設サービス料金表：従来型個室】 ２０２４/８/１～

＜自己負担割合２割＞ ※第4段階（基準額）での料金表示です。

要介護度	介護保険給付	介護保険給付		日額	月額(30日)
	対象サービス	対象外サービス		概算合計	概算合計
		居住費	食 費
介護度１	1,258	1,450	1,600	4,308	129,240
介護度２	1,408	1,450	1,600	4,458	133,740
介護度３	1,564	1,450	1,600	4,614	138,420
介護度４	1,713	1,450	1,600	4,763	142,890
介護度５	1,860	1,450	1,600	4,910	147,300

【介護福祉施設サービス料金表：従来型個室】 ２０２４/８/１～

＜自己負担割合３割＞ ※第4段階（基準額）での料金表示です。

要介護度	介護保険給付	介護保険給付		日額	月額(30日)
	対象サービス	対象外サービス		概算合計	概算合計
		居住費	食 費
介護度１	1,887	1,450	1,600	4,937	148,110
介護度２	2,111	1,450	1,600	5,161	154,830
介護度３	2,345	1,450	1,600	5,395	161,850
介護度４	2,570	1,450	1,600	5,620	168,600
介護度５	2,790	1,450	1,600	5,840	175,200

【介護福祉施設サービス料金表：従来型多床室】 ２０２４/８/１～

＜自己負担割合１割＞

要介護度	負担段階	介護保険給付	介護保険給付		日額	月額(30日)
		対象サービス	対象外サービス		概算合計	概算合計
			居住費	食 費
介護度１	第１段階	629	0	300	929	27,870
	第２段階		430	390	1,449	43,470
	第３段階①		430	650	1,709	51,270
	第３段階②		430	1,360	2,419	72,570
	第４段階		1,030	1,600	3,259	97,770
介護度２	第１段階	704	0	300	1,004	30,120
	第２段階		430	390	1,524	45,720
	第３段階①		430	650	1,784	53,520
	第３段階②		430	1,360	2,494	74,820
	第４段階		1,030	1,600	3,334	100,020
介護度３	第１段階	782	0	300	1,082	32,460
	第２段階		430	390	1,602	48,060
	第３段階①		430	650	1,862	55,860
	第３段階②		430	1,360	2,572	77,160
	第４段階		1,030	1,600	3,412	102,360
介護度４	第１段階	857	0	300	1,157	34,710
	第２段階		430	390	1,677	50,310
	第３段階①		430	650	1,937	58,110
	第３段階②		430	1,360	2,647	79,410
	第４段階		1,030	1,600	3,487	104,610
介護度５	第１段階	930	0	300	1,230	36,900
	第２段階		430	390	1,750	52,500
	第３段階①		430	650	2,010	60,300
	第３段階②		430	1,360	2,720	81,600
	第４段階		1,030	1,600	3,560	106,800

【介護福祉施設サービス料金表：従来型多床室】 ２０２４/８/１～

＜自己負担割合２割＞ ※第4段階（基準額）での料金表示です。

要介護度	介護保険給付	介護保険給付		日額	月額(30日)
	対象サービス	対象外サービス		概算合計	概算合計
		居住費	食 費
介護度１	1,258	1,030	1,600	3,888	116,640
介護度２	1,408	1,030	1,600	4,038	121,140
介護度３	1,564	1,030	1,600	4,194	125,820
介護度４	1,713	1,030	1,600	4,343	130,290
介護度５	1,860	1,030	1,600	4,490	134,700

【介護福祉施設サービス料金表：従来型多床室】 ２０２４/８/１～

＜自己負担割合３割＞ ※第4段階（基準額）での料金表示です。

要介護度	介護保険給付	介護保険給付		日額	月額(30日)
	対象サービス	対象外サービス		概算合計	概算合計
		居住費	食 費
介護度１	1,887	1,030	1,600	4,517	135,510
介護度２	2,111	1,030	1,600	4,741	142,230
介護度３	2,345	1,030	1,600	4,975	149,250
介護度４	2,570	1,030	1,600	5,200	156,000
介護度５	2,790	1,030	1,600	5,420	162,600

＊上記金額の別に施設が適用を受ける加算と利用者個別で適用される加算、個別に日常生活にかかる日常生活物品用品の費用や医療費等がかかります。

＊宝塚市の地域区分である３級地単価（１単価10.68 円）で計算をしています。

＊保険者（市区長村）への申請により介護保険負担限度額の認定を受けている方は、居住費と食費について、所得に応じた利用者負担の軽減措置があります。

〈利用者負担段階（負担限度額認定）について〉

第１段階 市町村民税世帯非課税で老齢福祉年金、生活保護受給の方など

第２段階 市町村民税世帯非課税で合計所得と課税年金収入が８０万円以下の方など

第３段階① 市町村民税世帯非課税で合計所得と課税年金収入が年間８０万円超１２０万円以下の方など

第３段階② 市町村民税世帯非課税で合計所得と課税年金収入が年間１２０万円超の方など第４段階 上記以外の方（基準負担額）

【加算料金表Ⅰ】（施設全体が適用を受け、利用者全員に適用される項目） （円/日）

加算項目	加算の要件	料金
		（１割）	（２割）	（３割）
日常生活継続支援加算	新規利用者のうち、要介護度４， ５の利用者数70％以上 又は新規利用者のうち、認知症自立度Ⅲ以上65％以上 又は吸引等必要者数15％以上 又は介護福祉士有資格者一定以上	50	99	148
看護体制加算(Ⅰ)	常勤の看護師１名以上配置	5	9	13
看護体制加算(Ⅱ)	看護師最低基準を追加１名配置、 24時間連絡体制確保	9	17	26
夜勤職員配置加算(Ⅰ・Ⅱ)	夜勤職員が基準を１名以上上回っている場合又は、見守りセンサーを入居者の15％以上に設置し、安全有効活用の委員会を設置してい る場合は基準を0.9名以上とする	20	39	58
夜勤職員配置加算(Ⅳ)	上記（Ⅱ）且つ夜勤時間帯を通じて、看護職員又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置 している場合	23	45	68
精神科医療養指導加算	精神科を担当する医師が定期的な療養指導を月に２回以上実施	6	11	16
障害者生活支援体制加算（Ⅰ）	視覚、聴覚、若しくは言語機能に重度の障害がある者又は重度の知的障害者若しくは精神障害者の数が15人以上又は入所障害者数が入 所者総数の30％以上	28	56	84
障害者生活支援体制加算（Ⅱ）	入所障害者数が入所者総数の５ ０％以上かつ常勤の障害者生活支援員2名以上配置	44	88	132
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)	介護職員の総数のうち、介護福祉士有資格者を80％以上又は、勤続 10年以上の介護福祉士35％以上配 置	24	47	71
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)	介護職員の総数のうち、介護福祉士有資格者を60％以上配置	20	39	58
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)	介護職員の総数のうち、介護福祉士有資格者を50％以上配置又は常勤職員75％以上配置又は直接援助職員のうち、勤続年数7年以上の 職員が30％以上	7	13	20

安全対策体制加算	外部の研修を受けた担当者が配置され、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合 入 居時に1回限り	22	43	64
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）	入居者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況、その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚労省に提出し、データベー スから必要な情報を活用した場合	43 （月）	86 （月）	129 （月）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）	上記（Ⅰ）且つ、疾病の状況等の情報を提出した場合	54 （月）	107 （月）	161 （月）
介護職員等ベースアップ等支援加算 ※2024 年5 月31 日まで	処遇改善加算(Ⅰ)～(Ⅲ)のいずれかを取得している事業所であ り、賃上げ効果の継続に資するよう加算額の 3 分の 2 は介護職員等のベースアップ等に使用する。 介護報酬総単位数×0.016（1.6％）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ） ※2024 年5 月31 日まで	経験若しくは資格等に応じた昇給や、一定基準に基づいた定期昇給を判定する仕組みを設けて、介護職員の賃金改善に関する計画を策定し、賃金改善以外の処遇改善への届出等のある場合 介護報酬総単位数×0.083
介護職員処遇改善加算（Ⅱ） ※2024 年5 月31 日まで	介護職員の賃金改善に関する計画を策定し、賃金改善以外の処遇改善への届出等のある場合 介護報酬総単位数×0.06
介護職員等特定処遇改善加算 （Ⅰ） ※2024 年5 月31 日まで	サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ又は日常生活継続支援加算を算定しており、かつ介護職員の処遇改善についての取り組みを複数行っていることを全職員に周知し、ホームページへの掲載等により公表している場合 介護報酬総単位数×0.027
介護職員等特定処遇改善加算 （Ⅱ） ※2024 年5 月31 日まで	介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定しており、かつ介護職員の処遇改善についての取り組みを複数行っていることを全職員に周知し、ホームページへの掲載等により公表している場合 介護報酬総単位数×0.023
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） ※2024 年6 月1 日～	新加算（Ⅱ）に加え、以下の要件を満たすこと。 経験技能のある介護職員を事業所内で一定割合以上配置している場合 介護報酬総単位数×0.14
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） ※2024 年6 月1 日～	新加算（Ⅲ）に加え、以下の要件を満たすこと。 改善後の賃金年額 440 万円以上が 1 人以上勤務している、環境職場の更なる改善、見える化を実施している場合 介護報酬総単位数×0.136

介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） ※2024 年6 月1 日～	新加算（Ⅳ）に加え、以下の要件を満たすこと。 資格や勤続年数等に応じた昇給の仕組みの整備を実施している場合 介護報酬総単位数×0.113
介護職員等処遇改善加算（Ⅳ） ※2024 年6 月1 日～	新加算（Ⅳ）の1/2 以上を月額賃金で配分 職場環境の改善、賃金体系等の整備及び研修の実施等を行っている場合 介護報酬総単位数×0.09
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）	（Ⅱ）の要件を満たし、データ活用により業務改善成果が確認でき、見守り機器等を複数導入し、職員間の適切な役割分担の取組を実施、且つ1年以内ごとに1回業務改善の取組効果データの提供を実 施した場合	107 （月）	214 （月）	321 （月）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）	利用者の安全・サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に実施、且つ見守り機器等を1 つ以上導入し、1年以内ごとに1回業務改善の取組効果データの提供を実施した 場合	11 （月）	22 （月）	32 （月）

【加算料金表Ⅱ】 （入居個人別に適用される項目） （円/日）

加算項目	加算の要件	料金
		（１割）	（２割）	（３割）
外泊時費用	利用者が入院、外泊した場合。期間 中６日間を限度、月を跨ぐ場合は最大12日	263	526	789
外泊時在宅サービス利用費用	利用者が外泊時、当施設より提供される在宅サービスを利用した場合。 1月に6日間を限度	598	1,196	1,794
初期加算	新規入居した場合、30日を超える入院から退院した場合、30日加算	32	64	96
退所前訪問相談援助加算	退居前、退居予定居宅を訪問し、退 居後の福祉サービスについて相談援助を実施した場合	492	983	1,474
退所後訪問相談援助加算	退居後30日以内に居宅を訪問し、相 談援助を実施した場合	492	983	1,474
退所時相談援助加算	退居時、退居後の福祉サービスについて相談援助を実施し、市等に文書 を添えた情報提供を実施した場合	428	855	1,282
退所前連携加算	退居時、指定居宅介護支援事業者に対して、文書を添えた情報提供、サ ービス調整を実施した場合	534	1,068	1,602
退所時情報提供加算	退所後の医療機関に対して入所者の情報を提供した場合	267	534	801
退所時栄養情報連携加算	特別食を必要又は低栄養状態にあると判断された入所者が退所先の医療機関等に対して、管理栄養士が栄養 管理に関する情報を提供した場合	75	150	225
再入所時栄養連携加算	退院時、栄養管理に大きな変化があって、管理栄養士が医療機関での栄養食事指導に同席し栄養ケア計画を 作成した場合	214	428	641
経口移行加算	医師の指示に基づき、経管により食事を摂取している利用者に経口移行計画を作成し、栄養管理を実施した 場合	30	60	90
口腔衛生管理加算（Ⅰ）	歯科医師等の指示に基づき、口腔ケアマネジメントに係る計画が作成さ れている場合	97 (月)	193 (月)	289 (月)
口腔衛生管理加算（Ⅱ）	上記（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生 に関する情報を厚労省に提出および活用をした場合	118 (月)	235 (月)	353 (月)

自立支援促進加算		自立支援のために医師が関与して医学的評価とそれに伴う支援計画を策定し、医学的評価の結果等を厚労省に提出し、必要な情報を活用した場 合	321	641	962
在宅復帰支援機能加算		ご家族と連絡調整を実施し、指定居宅介護支援事業所に対し情報提供、 必要な調整を実施している場合	11	22	32
経口維持加算(Ⅰ)		医師の指示に基づき、誤嚥が認められる利用者に、多職種で食事の観察や会議等、また経口維持計画の作成 を行い、栄養管理を実施した場合	428 （月）	855 （月）	1,282 （月）
経口維持加算(Ⅱ)		経口維持加算(Ⅰ)を算定していて、食事の観察や会議等に医師が加わっ た場合	107 （月）	214 （月）	321 （月）
療養食加算		療養食を提供した場合。1日３食を限度とし、１食を１回とする	7 （回）	13 （回）	20 （回）
栄養マネジメント強化加算		低栄養状態のリスクが高い入居者に対し、入居者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事調整を実施且つ、入居者ごとの栄養状態等の情報を厚労省に提出し、必要な情報を活用し た場合。	13	26	40
配置医師緊急時対応加算	勤務時間外の場合 （早朝・夜間・深夜を除く）	あらかじめ対応方針が策定され、医師が早朝・夜間又は深夜又はそれ以外の勤務時間外に施設に訪問し利用者の診療を行った場合。	348	695	1,042
	早朝・夜間の場合		695	1,389	2,083
	深夜の場合		1,389	2,777	4,166
看取り介護加算（Ⅰ）	死亡前 31-45	24時間連絡対応体制確保、看取り指針策定、家族説明、同意、職員研修等を実施の場合、死亡日以前31日以 上45日以下	77	154	231
	死亡前 4-30	上記条件を実施、死亡日以前4日以上30日以下	154	308	462
	死亡前 2－3	上記条件を実施、死亡日の前日、前々日	727	1,453	2,179
	死亡日	上記条件を実施、死亡日の当日	1,367	2,743	4,101
看取り介護加算（Ⅱ）	死亡前 31-45	看取り介護加算（Ⅰ）の要件を満たした上で、複数の医師が連携し施設内で看取った場合、死亡日以前31日 以上45日以下	77	154	231

	死亡前 4-30	上記条件を実施、死亡日以前4日以上30日以下	154	308	462
	死亡前2-3	上記条件を実施、死亡日の前日、 前々日	833	1,666	2,499
	死亡日	上記条件を実施、死亡日の当日	1,688	3,375	5,063
認知症行動・心理症状緊急対応 加算		医師が緊急に入居適当であると判断した場合、入居日から７日を限度	214	428	641
認知症専門ケア加算（Ⅰ）		認知症日常生活自立度Ⅲ以上の方が 50％以上、「認知症介護実践リーダー研修」修了者を必要数配置	4	7	10
認知症専門ケア加算（Ⅱ）		上記Ⅰの要件を満たし、「認知症介 護指導者研修」修了者を1名以上配置	5	9	13
若年性認知症受入加算		若年性認知症の方を受け入れ、個別に担当者を決めサービス提供した場合（該当者のみ）	129	257	385
個別機能訓練加算（Ⅰ）		個別機能訓練計画に基づきサービス提供した場合	13 （日）	26 （日）	39 （日）
個別機能訓練加算(Ⅱ)		個別機能訓練計画の内容等の情報を厚労省に提出し、データベースから必要な情報を活用した場合	22 （月）	43 （月）	64 （月）
個別機能訓練加算(Ⅲ)		上記（Ⅱ）の条件を満たし、口腔衛生管理加算（Ⅱ）・栄養マネジメント強化加算を算定し、入所者ごとに理学療法士等が個別機能訓練計画の内容、口腔、栄養状態に関する情報を相互に共有、及び個別機能訓練計 画の見直し等ができている場合	22 （月）	43 （月）	64 （月）
生活機能向上連携加算（Ⅰ） （3ヶ月に1回）		外部のリハビリテーション専門職等 と連携し、個別機能訓練計画を作成した場合	107	214	321
生活機能向上連携加算（Ⅱ）		外部のリハビリテーション専門職等が訪問して個別機能訓練を行う場合 ※個別機能訓練加算算定時は （ ）内の料金になります	214 （107）	428 （214）	641 （321）
排せつ支援加算（Ⅰ）		排泄に介護を要する方に対し、要介護状態軽減の見込みについて行った評価を厚労省に提出し、当該情報を活用、且つ多職種で支援計画を作成 し、支援した場合	11 （月）	22 （月）	32 （月）

排せつ支援加算（Ⅱ）	上記（Ⅰ）において、対象者の排 尿、排便状態の少なくとも一方が改 善し、いずれにも悪化がない場合	16 （月）	32 （月）	48 （月）
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）	褥瘡発生と関連のある項目についての評価を厚労省に提出し、当該情報を活用、且つその結果に基づき支援計画を作成し、褥瘡管理がされてい る場合	4 （月）	7 （月）	10 （月）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）	上記（Ⅰ）において、施設入居時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入居者等について 褥瘡の発生がない場合	14 （月）	28 （月）	42 （月）
褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）	褥瘡発生の関連のある項目について 定期的な評価を実施し、その結果に基づき計画的に管理されている場合	11 （月）	22 （月）	32 （月）
ＡＤＬ維持等加算(Ⅰ)	利用者のＡＤＬを厚労省の評価スケールに基づいて提出し、評価対象利用者ＡＤＬの維持改善の数値が適合 した場合	32	64	96
ＡＤＬ維持等加算(Ⅱ)	評価対象利用者ＡＤＬの維持改善の数値が、基準値以上であった場合	64	128	192
在宅・入居相互利用加算	在宅生活を継続できるよう複数の利用者で居室を計画的に利用した場合	43	86	129
特別通院送迎加算	透析が必要な利用者を月12回以上通院のため送迎を行った場合	635	1269	1903
協力医療機関連携加算 （１）	協力医療機関と入居者等の情報を共有する会議を定期的に開催している場合 但し、以下の協力医療機関要件を全て満たす場合に限る①入所者急変時に相談体制を確保②施設から診療の求めがあった場合に体制確保③入所者の急変時、入院を要する場合、受 入れを確保	107 （月）	214 （月）	321 （月）
協力医療機関連携加算 （２）	上記（１）の①～③全ての要件を満たしてない場合に協力医療機関と入居者等の情報を共有する会議を定期 的に開催している場合	6 （月）	11 （月）	16 （月）
高齢者施設等感染対策向上加算 （１）	協定締結医療機関との間で新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保し、感染症の発生時等の取り決めや連携、適切な対応を実施し、且つ医療機関等が定期的に行う感染対策 に参加し助言や指導を受ける場合	11 （月）	22 （月）	32 （月）

高齢者施設等感染対策向上加算 （２）	感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から３年に１回以上施設 内で実地指導を受けている場合	6 （月）	11 （月）	16 （月）
新興感染症等施設療養費	厚生労働省が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、且つ当該感染症に感染した入所者等に対し、感染対策の上で介護サービスを行った場合（1月1回、連続する5日 を限度）	257 （月）	513 （月）	769 （月）
認知症チームケア推進加算（Ⅰ）	以下の（1）～（4）を全て満たしている場合 （1）入所者のうち日常生活に注意を必要とする認知症の者の占める割合が1/2以上である （2）BPSDの予防及び早期対応に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了した者等を1名以上配置し、且つBPSDに対応するチームを組んでいること （3）計画的にBPSDを評価し予防等のチームケアを実施していること （4）BPSDの予防等の認知症ケアについてカンファレンスの開催、計画作成、BPSDの定期的な評価、ケアの振り返り、計画の見直しを行ってい ること	161 （月）	321 （月）	481 （月）
認知症チームケア推進加算（Ⅱ）	上記（Ⅰ）の（1）、（3）、（4）に揚げる基準に適合すること及びBP SDの予防等に資する専門的な研修を修了した者を1名以上配置し、且つB PSDに対応するチームを組んでいる 場合	129 （月）	257 （月）	385 （月）

＊ 上記表の加算料金Ⅰ・Ⅱの項目は厚生労働省の定める基準に従いご負担いただくことになります。

＊ 上記の加算料金表Ⅰ・Ⅱの加算適用条件が整い、指定が得られたものについては、今後追加してご負担をいただくことになります。そのような場合は、事前にその負担額の変更についてご通知いたします。

＊ 介護保険制度の給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更いたします。その場合は事前に負担額の変更についてご通知いたします。

＊ ご利用者に介護保険料の未納がある場合には、自己負担額について上表と異なることがあります。

２０２４年 ４月１日施行

利用者の日常生活にかかる日用品等の立替金管理規定

第１条（目的）この内規は、利用者の費用支払いに関する便宜を図るため、立替金に関する事項を定め、その管理の適正を図ることを目的とする。

第２条（定義）立替金とは、日常買い物など法に依拠しない費用で利用者が負担すべき費用の支払いについて、施設が認める範囲で施設会計にて立替を行うことを言う。

本規定に基づき立替制度の利用を希望する利用者またはその身元引受人は、「立替金管理サービス利用申込書」に記入・捺印し施設長に提出する。

第３条（管理の開始）「指定介護老人福祉施設 宝塚栄光園 利用約款」の締結時に、あわせて手続きを行うことを原則とする。

第４条（管理業務）立替金管理者は、立替金を安全かつ確実な方法で管理する責任を持つ。

立替金管理者 施設長 立替金担当者 事務担当者（出納職員） 立替金受付者 相談員

第５条（立替内容）立替の内容は第１条の目的を図るため下記の費用項目のみとする。

１．入院時を除く医療機関・薬局における自己負担金

２．施設内で実施する喫茶・理美容に関する費用

３．施設が認める業者が販売する日常生活用品等の費用

４．施設が実施する行事・レクリエーションにおいて個人が負担すべき費用

５．施設が実施する有償サービスを利用するにあたり、個人が負担すべき費用

６．その他立替金管理者が認める費用

本規定の対象を「日常生活にかかる日用品等の費用」とすることから、葬儀費用等はこれに含めないものとする。

第６条（立替金の管理）施設は第１条の目的を図るため、立替金管理サービスを提供する。

１．立替金の発生の都度、速やかに代金を立替え、翌月あるいは翌々月に利用者の利用料請求時に、利用者所定の利用料引き落とし口座から、引落すこととする。また、立替金の明細書を利用料請求時に同封する。

２．立替金の上限金額は原則月額１万円とする。

３．前項により立替金を引落した場合、利用料とともに引落した旨の領収書を利用者または身元引受人 宛てに発行する。また、領収書の送付先については、利用者が判断能力を有する場合は利用者宛、判断が疑わしい場合は身元引受人宛に送付することを基本とし、どちらに送付するかについては 利用者及び身元引受人と予め相談するものとする。

第７条（利用の制限）施設は、利用料の支払いが３か月以上遅延し、相当期間定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合は、立替金管理サービスの利用を制限できるものとする。

第８条（説明の要求等）立替金管理者は、利用者等から金銭等の立替金状況の説明を求められた場合は、速やかに対応しなければならない。

第９条（個人情報の保護）職員は、金銭等の管理サービス業務の遂行上、知り得た利用者の個人情報を漏らしてはならない。退職後も同様とする。

第１０条（その他）本規定に定めのない事項については、施設長と利用者または身元引受人との協議の上、書面で明らかにした上で処理するものとする。

本規定は、2024 年4 月１日から施行する。

指定介護老人福祉施設 宝塚栄光園利用同意書・利用申込書

１． 日常生活費に係る同意

費用項目	内容	算定単位	金額(税別)	金額(税込)	承諾可否
入浴消耗品	シャンプー・リンス 入浴用タオル・バスタオル代 （１品使用から料金は頂きます）	1 ヶ月	900 円	990 円	可 ・ 否
		1 回	100 円	110 円
衛生タオル	起床時などの清拭・食事などの おしぼり・その他の感染予防など に使用する衛生タオル代	1 ヶ月	1,200 円	1,320 円	可 ・ 否
		1 日	40 円	44 円
給茶機	嗜好品の飲み物を、給茶機を使用して提供。嗜好品の飲み物代 （提供量の制限なし）	1 ヶ月	1,200 円	1,320 円	可 ・ 否
		1 日	40 円	44 円
行事食	敬老会・クリスマス会・お正月などに提供する特別な行事食代 （希望されない場合は、異なるメ ニューの提供となります）	1 回	500 円	550 円	可 ・ 否
補助食品	水分・食事がすすまない方・発熱されている方などへ提供する、水 分・栄養補給用ゼリー代など	1 個	実費	実費	可 ・ 否
日常生活用品	口腔ケア用品 （スポンジ・口腔ケアガーゼ） ポータブルトイレ消臭液、電池等	1 個	実費	実費	可 ・ 否
理美容代	利用者の希望による理美容代	随時	実費	実費	可 ・ 否
個別電気料金	冷蔵庫などの24 時間稼働する電化製品代	1 ヶ月	600 円	660 円	可 ・ 否
		1 日	20 円	22 円
活動費	個人の希望による行事・外出企画や趣味活動などの使用物品（材料費等）の実費を参加者で負担する （付き添い職員代も含む）	1 回	実費	実費	可 ・ 否

私は施設を利用するにあたり、重要事項説明書の「８．当施設が提供するサービスと利用料金」について、担当者による説明を受け、これらを十分に理解したうえで下記の諸費用について負担することを承諾します。

※今後の物価変動により、内容・金額が変動することがあります。ご了承ください。

※基本1 ヶ月単位での請求となりますが、月途中の入退所時は、在籍日数にて日割り計算いたします。

２． 立替金管理サービス利用申込

私は、施設の「利用者の日常生活にかかる日用品等の立替金管理規定」に基づく立替金管理サービスについて、下記の点を了知し、同意の上、利用を申込みます。

・立替対象項目：上記取扱規定第5 条に記載のとおり

・同意内容：上記取扱い規定第 6 条に基づき、立替金の発生の都度、施設が代金等を立替え、翌月あるいは翌々月に利用者の利用料請求時に、利用者所定の利用料引き落とし口座から引落すこと

私は、「利用者の日常生活に係る日用品等の立替金管理規定」の説明を受けた後、同規定（写）の交付を受けました。

３． 広報誌「ほんわか通信」について

当園では、広報誌「ほんわか通信」を年４回発行させて頂いており、その中でご利用者様の行事などのお写真を使用させて頂いております。

お写真を使わせていただくことについて、ご意向を確認させて頂きます。

４． 抗インフルエンザウイルス剤予防投与・予防接種について

1、目的

インフルエンザ発生者と濃厚な接触があった考えられる場合、48 時間以内に抗インフルエンザウイルス剤の投与をすることで発症の確率を下げることが証明されています。

インフルエンザ発症者との濃厚な接触があったと考えられる場合、発症の予防、院内感染の拡大を防止する目的で抗インフルエンザウイルス剤の投与が推奨されています。

2、有効性

国内で実施された臨床試験で、インフルエンザ感染症発症率はタミフルで投与群1.3％、プラセボ

（偽薬）群8.5％。18 歳以上の医療従事者を対象とした国内試験で、インフルエンザ感染症発症率

は、リレンザ投与群 1.9％、プラセボ（偽薬）群 3.8％で、それぞれ予防効果が確認されております。インフルエンザウイルス感染症に対する予防効果は、本剤を連続し服用している期間のみ持続しま

す。

3、安全性

国内予防試験において発現した主な有害事象は以下の通りで、安全性に問題がないと考えられています。タミフルは、内服により下痢、悪心、腹痛など胃腸障害が報告されています。まれにショック、アナフィラキシー様症状、皮膚粘膜眼症候群、中毒性表皮壊死融解症、多形紅斑、肝機能障害、精神・神経症状、血小板減少などの重大な副作用が報告されています。

リレンザは、吸入により0.1～1％程度過敏症による発疹、下痢、悪心、嘔吐など胃腸障害が報告されています。まれにショック、アナフィラキシー、呼吸困難、気管支攣縮、皮膚粘膜眼症候群、中毒性表皮壊死融解症、多形紅斑といった重大な副作用が報告されています。

4、費用について

・予防内服の自己負担金額は 4,000 円前後となります。

（医師の指示による内服期間により変動します）

・インフルエンザ予防接種負担額（住所地が阪神間７市１町の方）1,500 円

宝塚栄光園看取り介護に関する基本指針

基本的理念

当施設ではご本人が医師により医学的に回復の見込みがないと診断された場合に日常生活の支援や精神面でのケアを中心に最期まで過ごして頂く「看取り介護」を行っています。

看取りを行う場所及び治療等についてはご本人の意思を最大限に尊重すると共に、ご家族の意向を確認して行います。

私たちは以下の条件を満たし適切な看取り介護を行います。

１ 看取り介護に関する基本的理念及びそれに基づくサービス提供の方針を具体的に定め実施します。

２ 医師及び医療機関との連携を図り、多職種協働の体制のもとで利用者及び家族の尊厳を支えるように努めます。

３ 利用者が人道的かつ安らかな終末を迎えられるよう全人的ケアを提供します。

意思確認

入居時：当施設利用開始時に看取り介護の基本理念を説明し、ご本人又はご家族に看取りに関する意思確認を書面で行います。

入居後：看取りに関する意思確認は、随時（状態変化時）に行います。

導入時：看取り介護の開始は、医師により医学的に回復の見込みがないと診断され、ご本人又はご家族が積極的治療を行わないとされた時とします。

看取り介護開始にあたり、医師からの状況報告をもとに十分な説明を行い、ご本人又はご家族の意思確認を書面で行います。

看取り時：看取りに関する計画を作成し、随時ご本人又はご家族への説明を行い、同意を得て看取り介護を行います。

＊ 意思確認は適時行い、ご本人・ご家族はその都度、意思を変更することが出来ます。

医療体制

１．施設において契約をしている嘱託医師及び協力医療機関との連携により看取り介護の医療体制を確保します。

２．医師の在勤時間外体制

看護師が利用者の状況を電話等によって医師に報告し、指示を受けます。必要時、往診・受診・救急搬送など２４時間体制で対応します。

３．看護師の在勤時間外体制

夜間は電話連絡体制をとり、必要時出勤します。

４．看取り時に行う医療行為

介護老人福祉施設は生活の場であり、ご家庭での看取りの延長と考えます。そのため施設内での医療行為は限られたものになります。

可能な例）① 痰吸引

② 医師の指示による内服薬・外用薬による症状の緩和

③ 温・冷あん法（氷枕、湯たんぽなど）による症状の緩和

可能でない例）

① 24 時間の持続点滴（中心静脈栄養を含む）

② 看護師不在時の気管内吸引

③ 酸素吸入

④ モルヒネ注射などの使用

⑤ 人工呼吸器

・ 医療行為は医師の指示のもと行います。施設で対応出来ない医療行為をご希望の場合はご相談により病院・療養型施設への転院の援助を致します。

５．施設で対応できない症状（吐血、下血、痙攣、我慢できないほどの激しい痛みなど）、治療すれば治る見込みのある症状（肺炎、骨折、外傷など）では、ご家族に連絡・相談の上、嘱託医の判断により救急搬送することがあります。

看取り介護の実施とその内容

① 尊厳ある安らかな最期を迎えるために個室または静養室の環境整備に努めます。

② ご本人がご家族とともに最期を迎えるための環境を整えます。（付き添い・泊まりの環境など）

③ 一時的な帰宅や在宅での看取りを希望する場合はサービスの調整を行います。

④ 多職種（医師、看護師、ケアマネジャー、相談員、管理栄養士、介護員など）が情報を共有し、ケアカンファレンスを実施するとともに、ご家族にも十分な説明と状態報告を行います。

⑤ 職員に対し看取り介護の理念を理解させ、その目的を明確にするため、死生観教育を行います。

２００６年 ４月 １日制定

２０１０年 ９月２６日改定

２０１１年 ２月 １日改定

２０１４年 ３月１１日改定

２０１５年１２月 １日改定

２０１６年１１月 １日改定

２０１９年 ６月１９日改定

２０２２年 ４月 １日改定

「宝塚栄光園」終末期の看取り等について（事前確認書）
ご入居者（又はご家族）の皆様へ 当施設では、ご希望される方に日常生活の支援や精神面でのケアを中心とした「看取り介護」を行っています。ご入居者の方の容態が悪くなられた時に、ご入居者ご自身が、こうしてほしいというご意見やご要望に対して、できるだけ反映させていただきたいと考えております。 つきましては、以下の質問項目により、ご入居者の方が終末期に対してどのようなお考えをお持ちなのかをお伺いします。可能な範囲で結構ですので、ご回答いただきますようお願い申し上げます。 注）下記の内容は、変更することが可能ですので、いつでもお申し出ください。
１．終末期を迎えたい場所はどこですか？	□ 「宝塚栄光園」で最期を迎えたい
	□ 入院を希望する
	□ 自宅に戻って最期を迎えたい
	□ 今はわからない
２．終末期の医療はどのような形を望まれますか？	□ 「看取り介護」を希望する（園での対応） 「宝塚栄光園看取り介護に関する基本指針」に基づく
	□ 積極的に医療を受けたい（入院対応）
	□ 今はわからない
３．終末期以外での突然の呼吸停止・心停止が起きた場合、人工呼吸器による延命治療を希望されますか？ ※ご家族様と連絡が取れない場合、ここでの意見を医療機関に伝えますが、最終的には医師の判断になります。	□ 希望する
	□ 希望しない
４．口から食べることが困難になった場合、胃ろうを希望されますか？	□ 希望する
	□ 希望しない
	□ 今はわからない
５．ご逝去された場合、当園でご葬儀を希望されますか？ （キリスト教式のみ） ※施設使用料（５万円）と別途葬儀代が必要です。	□ 希望する
	□ 希望しない
	□ 今はわからない
６．その他、ご希望、ご要望があればご記入ください。

社会福祉法人 聖隷福祉事業団 特別養護老人ホーム 宝塚栄光園施設長 萬雲 房美 様

介護老人福祉施設 宝塚栄光園 を入居利用するにあたり、下記書類を受領し、担当者による説明を受け、内容を十分に理解した上で同意します。

□ 利用約款20240801

□ 重要事項説明書20240801

□「介護老人福祉サービス利用料金表」20240801

□ 個人情報使用同意（重要事項説明書：16.個人情報の取り扱いについて）

□ 日常生活費に係る同意

□ 立替金管理サービス利用申込

□ 広報誌「ほんわか通信」に係る同意

□ 抗インフルエンザ剤予防投与に係る同意

□ インフルエンザ予防接種の同意

□ 宝塚栄光園看取り介護に関する同意

（西暦） 年 月 日利用者に判断・記載能力がない際は、利用者の代わりに身元引受人（代理人）が利用を

同意して記載します。

利 用 者 住所                      

氏 名             

身元引受人（代理人） 住所                      

氏 名             

（利用者との続柄 ）

宝塚栄光園での施設サービスの提供に際し、上記書類の説明を行いました。

事業所 介護老人福祉施設 宝塚栄光園

施設長 萬雲 房美

説明者 生活相談員 氏 名