事業用自動車 普通車 台 (a) 小型車 台 (b) けん引車 台 (c) 計 (a)＋(b)＋(c) 台 (d) ※上限 100 台 被けん引車 台 (e) ※上限 100 台 区 分 支援金算定式 支援金申請額 合計 事業用自動車 27,000 円 × 台(d) ＝ 円(f) (f)＋(g) 円 被けん引車 11,000 円 × 台(e) ＝ 円(g)
捨印
＜別紙様式＞
公益社団法人 北海道トラック協会会長 様
住 所
事業者名
申請日 令和 年 月 日
代表者名 ㊞
運送事業者臨時支援金交付規程第５条に基づき、以下の事項に誓約し、かつ、同意したうえ、下記のとおり申請します。なお、交付決定がなされた場合には、当該支援金を指定の口座に振り込み願います。
【誓約・同意事項】
・ 交付申請日時点において、事業に必要な許可等を全て有した上で事業を実施しており、今後も事業継続の意思がある事を認めます。
・ 運行にあたっては、安全・安心な輸送の確保の徹底に向けて取り組むとともに、「トラック運送事業における新型コロナウイルス感染症感染防止ガイドライン」を遵守します。
・ 運送事業者臨時支援金交付規程の「暴力団排除に関する誓約事項」について同意します。
・ 交付決定又は交付決定の取消し等に際し、必要となる情報を関係機関に対して照会することについて同意します。
・ 本申請内容に虚偽があった場合など、事務局が支援金の交付決定の取消し及び返還を決定した場合には、異議なく速やかに応じます。
・ 申請書に記載された情報について、公的機関（市町村等）の求めに応じ、道が情報を提供することに同意します。
・ 支援金の交付は１法人１回限りとなります。
・ 法人単位での申請となりますので、道内車両をお取り纏めの上、本社より申請してください。
・ 営業所単位での申請は受付出来ません。
記
１ 申請車両数
事業用自動車 | 普通車 | 台 (a) |
小型車 | 台 (b) | |
けん引車 | 台 (c) | |
計 | (a)＋(b)＋(c) 台 (d) ※上限 100 台 | |
被けん引車 | 台 (e) ※上限 100 台 | |
※ 申請車両（７月末日時点で保有している車両で、現に運行の用に供している車両）の台数をご記入ください。
２ 支援金申請額
区 分 | 支援金算定式 | 支援金申請額 | 合計 | |
事業用自動車 | 27,000 円 × 台(d) | ＝ 円(f) | (f)＋(g) | 円 |
被けん引車 | 11,000 円 × 台(e) | ＝ 円(g) | ||
※ 「小型・普通・けん引車」計 100 台と被けん引車 100 台の合計 200 台が申請上限。
３ 添付書類
チェック欄 | ||
(1) | 令和３年度分の貨物自動車運送事業実績報告書（運輸局受理済印押印のもの）の写し又は法務局が発行する「現在事項全部証明書 （申請者の住所、事業者名、代表者名が確認でき、発行から 6 ヵ 月以内のもの）」の写し | □ |
（2） | 申請車両（7 月末日時点で保有している車両で現に運行の用に供しているもの）の自動車検査証の写し（申請日時点で車検証の期限が有効のもの。且つ「使用者の氏名又は名称」が申請者であ り、「使用者の住所」及び「使用の本拠の位置」が北海道内であ るもの） | □ |
(3) | 預金通帳口座等名記載ページの写し（４ 支援金振込先の記載事 項が全て確認できるもの） | □ |
４ 支援金振込先
金融機関名 | 銀行金庫 組合 | 本店支店 出張所 | ||||||
口座種別 | 普通 | ・ | 当座 | |||||
口座番号 （右詰め） | ||||||||
フリガナ | ||||||||
口座名義人 | ||||||||
５ 連絡先
氏名 | 所属部署 | ||
住所 | 〒 | ||
電話番号 | ＦＡＸ | ||
【交付決定通知の送付先】※５の連絡先と異なる場合に記載。
〒