３．個人情報の使用に係る同意書 １９P

利 用 契 約 書

社会福祉法人 小樽育成院

やすらぎ荘(介護予防)短期入所生活介護施設

令和 3 年 8 月版

目 次

１．重要事項説明書 １Ｐ～１１Ｐ

２．（介護予防）短期入所生活介護利用契約書 １２Ｐ～１８Ｐ

３．個人情報の使用に係る同意書 １９P

（情報収集・開示・提供同意書）

私は、やすらぎ荘（介護予防）短期入所生活介護施設の利用開始にあたり、本書面に基づき上記事項の説明を行いました。

指定（介護予防）短期入所生活介護 やすらぎ荘（介護予防）短期入所生活介護施設

（説明者） 職 名

氏 名 印

やすらぎ荘短期入所生活介護重要事項説明書

「指定(介護予防)短期入所生活介護（ショートステイ）」

本説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当事業所の概要や提供されるサービス内容、契約されるにあたってご注意いただきたいことを説明するものです。

※当サービスの利用は、原則として要支援・要介護認定の結果「要支援（要支援１・要支援２」「要介護」と認定された方が対象となります。要支援・要介護認定をまだ受けていな

い方でもサービスの利用は可能です。

当施設は介護保険の指定を受けています。

（北海道指定 第 0172000044 号）

◇◆ 目 次 ◇◆

1. 事業の概要

2. 事業の目的と運営方針

3. 事業所の概要

4. 職員の勤務体制

5. サービスの内容

6. 利用料金

7. 苦情申立・利用者等の意見を把握する体制・第三者による評価の実施状況等

8. 協力医療機関及び夜間看護体制

9. 事故発生、緊急時の対応

10. 事業者の義務

11. サービスの利用をやめる場合

12. 当事業所ご利用の際にご留意いただく事項

１．事業の概要

経営事業者の名称	社会福祉法人 小樽育成院
法人所在地	x000－0000 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
法人種別	社会福祉法人
代表者氏名	理事長 xx xxx
電話・ＦＡＸ番号	電話 ： ０１３４-２８-２５００ FAX ： ０１３４-２６-２４７６
設立年月	昭和 27 年 5 月 23 日

２．事業の目的と運営方針

事業所の種類	指定短期入所生活介護事業所 平成 12 年 4 月 1 日指定 指定介護予防短期入所生活介護事業所 平成 19 年 1 月 1 日指定指定番号 北海道第 0172000044 号
事業所の目的	社会福祉法人小樽育成院が設置するやすらぎ荘（介護予防）短期入所生活介護施設が実施する居宅サービスの適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、要支援又は要介護度者に対し、（介護予防）短期入所生活介護サービス計画に基づいた、 適正なサービスを提供することを目的とする。
事業所の名称	やすらぎ荘（介護予防）短期入所生活介護施設
管理者職氏名	管理者 xx xx
事業所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x
電話・FAX 番号	電話 ： ０１３４－２８－２５００ FAX ： ０１３４-２６-２４７６
事業所の運営方針	「基本的人権の確保と擁護」 私たちは、（介護予防）短期入所生活介護事業所として次の理念を掲げてサービス提供いたします。 １． 利用者の自立した生活を支援するためのサービスを提供します。 ２． 利用者の生活と生き方を尊重したサービスを提供します。 ３． 利用者中心のサービスを提供します。
開設年月日	平成１２年４月１日 （介護予防は平成１９年１月１日）
営業日	年中無休
営業時間	月～土 ８時４５分～１７時４５分（但し、祝日・年末年始を除く。）
利用定員	１５人

３．事業所の概要

（１）事業所

建 物	構 造	鉄筋コンクリート造陸屋根地下 1 階付 3 階建 鉄筋コンクリート造ルーフィング葺地下 1 階付平屋建
	延べ面積	7,358．76 ㎡
敷地面積		14,653．51 ㎡
併設事業所		種 類	定 員
		介護老人福祉施設	１００名
		地域包括支援センター

（２）居室・設備の概要

居室・設備の種類	室	数		備	考
短期入所者用個室	１５室		ユニット型個室（テレビ・冷蔵庫設置）
入所用個室	１００室		ユニット型個室
合	計	１１５室	個室内にはトイレ、洗面台、電話が設置し てあります。
医務室	１室
浴 室	８室		個人浴槽中間浴槽 機械浴槽	７槽 ２槽 １槽

※ 当施設は「ユニット型個室」によるサービス提供を行っております。

（３）ユニットの名称・定員（合計 10 ユニット）

階	ユニット名称	定員	ユニット名称	定員
１階	なんまら家	１名	はっちゃき亭	２名
２階	したっけ亭	２名	けっぱれ家	１名
	だぼら庵	１名	ぬくまる亭	２名
３階	なんもだ亭	２名	ばんきり亭	１名
	だはん亭	２名	めんこい亭	１名

（４）主な職員の配置状況

職 種	配置人員 （常勤換算）	指定基準
１．施設長（管理者）	１名	１名
２．介護支援専門員	２．４名	１名
３．生活相談員	２名	１名
４．看護職員（看護師） ☆	１名	１名
５．介護職員	５３．７名	３１名
看護・介護職員小計	５４．７名	３４名
６．機能訓練指導員	１名	１名
７．管理栄養士	１名	１名
８．医師	嘱託 ２名	必要数

※職員の配置については、指定基準を遵守しております。

※介護老人福祉施設と一体のサービス提供をしておりますので、職員配置数は合計で表示しています。

☆看護職員についてのみ、短期入所サービスに係る配置、指定基準数で表示しています。

４．職員の勤務体制

職 種	勤務体制
１．医師（嘱託医） 内科 整形外科	毎週 月・木曜日 隔週 水曜日	１３：００ ～ １４：３０ １３：３０ ～ １５：００

２．介護職員	1 日あたりの配置数 A ７：００ ～ １６：００ ・・・・・・ １０名 B ８：００ ～ １４：３０ ・・・・・・ ５名 C １２：００ ～ ２１：００ ・・・・・・ １０名 D １３：３０ ～ ２０：００ ・・・・・・ ５名 E ２１：００ ～ ７：００ ・・・・・・ ５名
３．看護職員	1 日あたりの配置数 A ７：３０ ～ １６：３０ ・・・・・・ １名 B ８：３０ ～ １７：３０ ・・・・・・ １名 C ９：３０ ～ １８：３０ ・・・・・・ １名
４．機能訓練指導員	８：３０ ～ １７：３０ ・・・・・・ １名

※介護職員の勤務時間はそれぞれのユニットの状況に合わせて時間を調整する場合があります。

※日中においては、ユニット毎に常時１人以上の介護職員、夜間及び深夜時間帯においては２ユニット毎に１人以上の介護職員を配置しております。

※夜間のご契約者の急変等の対応のために看護職員への連絡体制を確保しております。

５．サービスの内容

Ⅰ 介護保険の給付の対象となるサービス

種 類	x x
（ 介 護 予 防 ）短期入所介護計画 の 立 案	・ 利用期間が 4 日間以上の場合、ご契約者の日常生活全般の状況を踏まえて、（介護予防）短期入所生活介護計画を作成いたします。その内容をご契約者及びそのご家族に説明し同意を得ます。 ・ （介護予防）短期入所生活介護計画を作成した際は、当該計画をご契約者 に交付いたします。
食 事	・ 管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。 ・ ご契約者の自立支援のため離床して食事をとっていただくことを原則としています。 （食事時間） 朝食 ８：００ ～ ９：００ 昼食 １２：００ ～ １３：００ （食事時間） 夕食 １８：００ ～ １９：００
入 浴	・ 入浴又は清拭を週 2 回以上行います。 ・ 寝たきりの状態でも機械浴槽を使用して入浴することがxxxx。
排 泄	・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した支援を行 います。
機 能 訓 練	機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送る のに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
健 康 x x	・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。 ・ 看護職員が夜間等の不在時には、連絡体制を定めて、必要に応じて協力 医療機関・嘱託医師との連携及び緊急の呼び出しに応じて対応できる体制を確保しております。
その他自立支援	・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。 ・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう支援します。

Ⅱ 介護保険の給付の対象とならないサービス

種 類	x x
食 費	食事の提供のうち、食材料費・調理費相当分がご契約者の負担となります。 ◇利用料金 ・・・ 朝食 ４２１円 昼食 ５１２円 夕食 ５１２円
滞 在 費	室料及び光熱水費相当がご契約者の負担となります。 ◇ 利用料金 ・・・ １日 ２，００６円
理 容 ・ 美 容	理美容師の出張による理・美容サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。 ◇利用料金 ・・・ 施術者へ実費をお支払ください。
レクリエーション ・ ク ラ ブ 活 動	ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことがxxxx。 ・ 主なレクリエーション行事 ： 歌サークル、花サークル、茶話会等 ◇利用料金 ・・・ 無料（必要に応じて材料費をご負担いただきます。）
複 写 物 の交 付	ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。複写物を必要とする場合は実費をご負担いただきます。 ◇利用料金 ・・・ 1 枚につき １０円
そ の 他	ご契約者が居室において使用する電話代 ・・・ 実費

※ おむつ代は介護保険の給付の対象となっておりますので、ご負担の必要はありません。

６．利用料金

お支払いただく利用料金は次のとおりです。

（１） 介護保険給付の対象となるサービス

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払ください。

○短期入所生活介護 （１日あたり）

ご契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護度 1		要介護度 2		要介護度 3		要介護度 4		要介護度 5
	6,960 円		7,640 円		8,380 円		9,080 円		9,760 円
1.機能訓練体制加算	120 円
2.サービス提供体制強化加算Ⅱ	180 円
3.看護体制加算Ⅲイ	120 円
4.看護体制加算Ⅳイ	230 円
5.夜勤職員配置加算	180 円
6.小計	7,790	円	8,470	円	9,210	円	9,910	円	10,590	円
7.介護職員処遇改善加算	650	円	700	円	760	円	820	円	880	円
8.介護職員等特定処遇改善加算	210	円	230	円	250	円	270	円	290	円
9.合計額	8,650	円	9,400	円	10,220	円	11,000	円	11,760	円
10.うち介護保険給付額	7,785	円	8,460	円	9,198	円	9,900	円	10,584	円
11.自己負担額 （9-10）	865	円	940	円	1,022	円	1,100	円	1,176	円

※看護職員の配置状況により看護体制加算Ⅲ・Ⅳの算定が変更になる場合があります。

○介護予防短期入所生活介護 （１日あたり）

ご契約者の要支援度とサービス利用料金		要支援１	要支援２
１．サービス利用料金	基本部分	5,230 円	6,490 円
	機能訓練加算	120 円	120 円
	サービス提供体制強化加算	180 円	180 円
小計		5,530 円	6,790 円
２．介護職員処遇改善加算		460 円	560 円
3.介護職員等特定処遇改善加算		150 円	180 円
4.合計		6,140 円	7,530 円
5．うち介護保険から給付される額		5,526 円	6,777 円
6.自己負担額 （4-5）		614 円	753 円

☆ 令和 3 年 4 月提供分から令和 3 年 9 月提供分までは、新型コロナウィルス感染症に対応するための特例的な評価として、上記の要介護度及び要支援別のサービス料金に 0.1％を上乗せ致します。

☆ 記載している自己負担額は、10％の負担割合にて計算しております。介護保険証の負担割合が別の場合は、その負担割合に基づきご請求させていただきます。

☆ 介護職員処遇改善加算は加算項目を含めた単位数合計に 8.3％を乗じた単位数が加算となります。

☆ 介護職員等特定処遇改善加算は加算項目を含めた単位数合計に 2.7％を乗じた単位数が加算となります。

☆ 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算は利用日数により上記記載の金額と端数が合わない場合があります。また、以下に記載のある加算項目又は減算項目を算定した場合はその合計に加算率を乗じた単位数が加算されます。

☆ 送迎を行った場合には、各々の所定単位数に片道 184 単位が加算されます。

☆ 連続して 30 日を超えて短期入所生活介護を利用した場合はその全期間の所定単位数から

1 日 30 単位を減額いたします。

☆ 急な短期入所生活介護を利用された場合、1 日につき所定単位数に 90 単位が加算される場合があります。（利用開始日から 7 日又は 14 日の上限があります。）

☆ 医師の指示により、療養食を提供した場合は 1 回につき 8 単位（1 日に 3 回が限度）が加算されます。

☆ ご契約者がまだ要支援・要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援・要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻しされます。（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス

食費・滞在費について、市町村から「介護保険負担限度額認定」の交付を受けた方は、認定証に記載された負担限度額が利用者負担額となります。

	利用者負担額（日額）
負担限度額認定段階	食費	滞在費
第 1 段階	３００円／日	８２０円／日
第 2 段階	６００円／日	８２０円／日
第 3 段階①	１，０００円／日	１，３１０円／日
第 3 段階②	１，３００円／日	１，３１０円／日

１日の食費が上記利用者負担日額に満たない場合は、提供した食事代でのご請求となります。

（３）利用の中止、変更、追加

○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、（介護予防）短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することがxxxx。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。

○利用予定日の前日迄に申し出が無く、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合はこの限りではありません。

利用予定日の前日までに申し出があった場合。	無料
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合。	当日の利用料金の 50％

当施設は社会福祉法人による減免制度を実施しておりますので、生活困窮等でお困りの方はご相談ください。

４）利用料の支払いの方法

利用料は、1 ヶ月ごとに計算し、ご請求いたしますので、毎月 20 日までに以下のいずれかの方法でお支払ください。

ア．窓口での現金支払

※月～土（祝日、年末年始を除く）の 9:00～15:00 の間に、窓口にご持参ください。イ．下記指定口座への振込み

銀 行 名

口座名義

北洋銀行

小樽中央支店 普通預金 ３６３１２８５

社会福祉法人小樽育成院 特別養護老人ホームやすらぎx

xxx xx xx

ウ． 郵便局口座からの引き落とし

※引き落し日は毎月 20 日（土日、祝日の場合は翌日）、再引き落しは毎月月末

※郵便口座からの引き落しを希望される方は、事前に申込が必要となります。

７．苦情申立・利用者等の意見を把握する体制・第三者による評価の実施状況等

（１）苦情申立先

種 類	x x
やすらぎ荘苦情相談窓口	・窓口担当者職氏名 ： 生活相談係長 xx xx ・受 付 期 間 ： 月～土曜日 ８：４５ ～ １７：４５ ・担当者が不在の場合は他の職員も受付します。
苦情・相談委員による受付	・外部委員：xx xxx（札幌地方裁判所調停委員、社会福祉士） ・電話番号：０１３４-２４-４７３１（xx法律事務所）
	・外部委員：xx xx（社会福祉法人後志報恩会理事長） ・電話番号：０１３４-５１-５２１７ （社会福祉法人後志報恩会）
	・外部委員：xx xx（小樽消費者協会 理事） ・電話番号：０１３４-３１-３６８２ （小樽消費者協会）
小樽市役所 福祉保険部介護保険課	・ 所 在 地 ： 小樽市花園 2 丁目 12 番 1 号 ・ 電話番号 ： ０１３４－３２－４１１１（代表） ・ 受付期間 ： ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く）

国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口	・ 所 在 地 ： 札幌市中央区南 2 条西 14 丁目 ・ 電話番号 ： ０１１-２３１-５１７５（直通） ・ FAX ： ０１１-２３３-２１７８ ・ 受付期間 ： ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く）
北海道福祉サービス運営適正化委員会	・ 所 在 地 ： 札幌市中央区北 2 条西 7 丁目 1 かでる 2･7 ・ 電話番号 ： ０１１-２０４-６３１０（代表） ・ FAX ： ０１１-２０４-６３１１ ・ 受付期間 ： ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く）

※ 苦情として受け付けた場合は、苦情の主旨に沿って事実確認し、改善への努力を行います。また、苦情への対応の経過及び結果について、直接苦情申し出者に説明するとともに、苦情に対し迅速かつ適切に対応するために受付日、内容等の記録を行います。

（２）利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等

意見箱等利用者等の意見を把握する取組の状況	１．あり	取組内容	各階エレベーター前に「相談・要望・苦 情」に関するシートと受付箱を設置しております。
	結果の開示	あり	1 階医務室側エレベーター前にて公表。
	２．なし
第三者による評価の実施状況	１．あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示		１．あり ２．なし
	２．なし

８．協力医療機関及び看護体制

医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることがxxxx。（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、義務づけるものでもありません。）

医療機関の名称	xx病院	xxx歯科オフィス
所 在 地	小樽市稲穂 2 丁目 22 番 6 号	xxxxxx 00 x 0 x
診 療 科	内科	歯科

看護職員が夜間等の不在時において、ご契約者の急変等があった場合には、別に定めた連絡体制により、必要に応じて協力医療機関・嘱託医師との連携及び緊急の呼び出しに応じて看護職員の出勤等の対応が出来る体制を確保しております。

９．事故発生、緊急時の対応

種 類	x x
事故発生時の対応	サービスの提供時に介護上の事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある場合には、速やかに居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、主治医及び関係市町村、ご家族等に連絡を行うとともに、必要な処置を講じます。
緊 急 時 の対 応	ご契約者の病状に急変が生じた場合、その他必要な場合には、速 やかに居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、主治医及びご家族等への連絡を行う等、必要な処置を講じます。

損 害 賠 償	事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者のおかれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合がありま す。
事故発生の防止	サービス提供にあたりリスクの把握に努め、改善を行います。 発生した事故については、状況、原因の究明を行い、改善等の再発防止策に努めます。

※事故発生時及び緊急時の対応については、発生の状況及び対応について記録いたします。

１０．事業者の義務

当事業所は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

① ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。

② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。

③ ご契約者が受けている要支援・要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要支援・要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

④ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧又は複写物を交付します。

⑤ ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。ただし、ご契約者又は他の利用者の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、身体等を拘束する場合があります。身体拘束をせざるを得ない場合には事前にご契約者及びご家族へ十分な説明を行い、同意を得ると共に、その様態及び時間、その際のご契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録を残します。

⑥ 施設内において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように別に「感染症・食中毒の予防及びまん延防止のための指針」を定め、それに基づいた対応を行います。

⑦ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、安全な建物管理に努めるために別に「消防計画」を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、定期的に従事者に周知いたします。

⑧ ご契約者の人権・プライバシー保護のため業務マニュアルを作成し、従業員教育を行います。

⑨ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たごご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）

個人情報の取扱いについては別に定める「個人情報保護に対する基本方針」、「個人情報に関する規程」に基づいた取扱いを致します。

※ ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。

また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にてご契約者の同意を得ます。

１１．サービスの利用をやめる場合

契約の有効期間は、契約締結の日からご契約者の要支援・要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の 2 日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。

① ご契約者が死亡した場合。

② 要支援・要介護度認定によりご契約者の心身の状況が自立と判断された場合。

③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。

④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合。

⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。

⑥ ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合。（詳細は以下をご参照下さい。）

⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照ください。）

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することがxxxxが、仮に以下のような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。

（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することがxxxx。その場合には、契約終了を希望する日の２日前までに解約届出書をご提出してください。

ただし、以下の場合には即時に契約を解約・解除することがxxxx。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。

② ご契約者が入院された場合。

③ ご契約者の「居宅（または介護予防）サービス計画」が変更された場合。

④ 事業者若しくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定める（介護予防）短期入所生活介護サービスを実施しない場合。

⑤ 事業者若しくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

⑥ 事業者若しくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合。

⑦ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。

（２）事業者からの契約解除の申し出

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただく場合があります。

① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催促にもかかわらずこれが支払われない場合。

③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従業者若しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

（３）契約の終了に伴う援助

契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

１２．当施設ご利用の際にご留意いただく事項

種 類	x x
持 ち 物	快適な日常生活を送る上で必要と思われるものは持ち込み可能ですが、以下のものは持ち込まないで下さい。 ○危険物、動物ほか腐敗物等、周囲に迷惑を及ぼす可能性のあるもの。
施 設 ・ 設 備使用上の注意	（１）居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。 （２）施設・設備を故意に壊したり、汚したりする場合は相当の代価をお支払いいただくか、自己負担により原状に復していただく場合があります。
宗教活動・政治 活動・営利活動	職員や他の利用者に対し、宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮くだ さい。
面 会 及び注意事項	○面会時間 ８：００ ～ ２０：３０ ○上記以外の時間に来訪される場合は事前にご連絡ください。 ○来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。 ○インフルエンザ等の流行性の疾患に罹患されている方は症状の出ている期間の来訪はご遠慮ください。
喫 煙	施設内は全面禁煙となっておりますのでご理解とご協力をお願い致します。
そ の 他	ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取らせていただく場合がございます。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保 護について十分な配慮を行います。

やすらぎ荘短期入所生活介護利用契約書

「指定(介護予防)短期入所生活介護（ショートステイ）」

指定（介護予防）短期入所生活介護の利用を希望する者（以下「契約者」という。）と社会福祉法人小樽育成院（以下「事業者」という。）は、やすらぎ荘短期入所生活介護（以下

「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される（介護予防）短期入所生活介護サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

◇◆目次◆◇

第xx 総則 第 1 条（契約の目的） 第 2 条（契約期間） 第 3 条（（介護予防）短期入所生活介護計画の決定・変更） 第 4 条（介護保険給付対象サービス） 第 5 条（介護保険給付対象外のサービス） 第 6 条（利用者等への説明） 第 7 条（契約期間と利用期間） 第二章 サービスの利用と料金の支払い 第 8 条（サービス利用料金の支払い） 第 9 条（利用の中止、変更、追加） 第 10 条（利用料金の変更） 第三章 事業者の義務 第 11 条（事業者及びサービス従事者の義務） 第 12 条（守秘義務等） 第四章 契約者及び利用者の義務 第 13 条（利用者の施設利用上の注意義務等） 第五章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 14 条（損害賠償責任） 第 15 条（損害賠償がなされない場合） 第 16 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能） 第六章 契約の終了 第 17 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助） 第 18 条（契約者からの中途解約） 第 19 条（契約者からの契約解除） 第 20 条（事業者からの契約解除） 第 21 条（精算） 第七章 その他 第 22 条（苦情処理） 第 23 条（協議事項）

第xx 総則

第 1 条（契約の目的）

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第 4 条及び第 5条に定める（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供します。

2 事業者が契約者に対して実施する（介護予防）短期入所生活介護サービスの内容、利用期間、費用等の事項（以下「（介護予防）短期入所生活介護サービス計画」という。）は、別紙『（サービス利用書）』に定めるとおりとします。

第 2 条（契約期間）

本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要支援・要介護認定の有効期間満了日までとします。

但し、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第 3 条（（介護予防）短期入所生活介護計画の決定・変更）

事業者は、契約者に係る居宅（または介護予防）サービス計画「以下（ケアプラン）という。」が作成されている場合には、それに沿って契約者の（介護予防）短期入所生活介護サービス計画を作成するものとします。

2 事業者は、契約者に係るケアプランが作成されていない場合でも、（介護予防）短期入所生活介護サービス計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者（または地域包括支援センター（介護予防支援事業所）を紹介する等ケアプラン作成のために必要な支援を行うものとします。

3 事業者は、（介護予防）短期入所生活介護サービス計画について、契約者に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

4 事業者は、契約者に係るケアプランが変更された場合、もしくは契約者の要請に応じて、

（介護予防）短期入所生活介護サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、（介護予防）短期入所生活介護サービス計画の変更の必要があると認められた 場合には、契約者と協議して、（介護予防）短期入所生活介護サービス計画を変更するもの とします。

5 事業者は、（介護予防）短期入所生活介護サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第 4 条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。

第 5 条（介護保険給付対象外のサービス）

事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供するものとします。

2 前項の他、事業者は、日常生活上、必要となるサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

3 前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

4 事業者は第１項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第 6 条（契約者等への説明）

事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、契約者の家族等に対しても行うよう努めるものとします。

2 契約者は、本契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、契約者の家族等へ適宜説明を行うよう努めるものとします。

第 7 条（契約期間と利用期間）

本契約でいう「契約期間」とは、第 2 条に定める契約の有効期間をいい、「利用期間」と

は、第 2 条で定められた契約期間内において、事業者が契約者に対して、現に（介護予防）短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。

第二章 サービスの利用と料金の支払い

第 8 条（サービス利用料金の支払い）

契約者は要支援・要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、契約者は重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：介護保険負担割合証に記載の利用者負担の割合）、食費及び滞在費を事業者に支払うものとします。

但し、契約者がxxxx支援・要介護認定を受けていない場合及びケアプランが作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要支援・要介護認定後又はケアプラン作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

2 第５条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。

3 前項の他、契約者は利用期間中の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。

4 契約者は、前 3 項に定めるサービス利用料金をサービスの利用終了時に、支払うものとします。

第 9 条（利用の中止・変更・追加）

契約者は、第 7 条に定める利用期間前において、（介護予防）短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス開始日の前日までに事業者に申し出るものとします。

2 契約者が、利用開始日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

3 事業者は、第 1 項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満室で契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間を契約者に提示して協議するものとします。

4 契約者は、第 7 条に定める利用期間中であっても、サービスの利用を中止することができます。

5 前項の場合に、契約者は、契約者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支

払義務及び第 13 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、利用終了日に精算するものとします。

6 第 4 項により契約者がサービスの利用を中止し、事業所を退所する場合において、事業者

は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うものとします。

第 10 条（利用料金の変更）

第 8 条第 1 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

2 第 8 条第 2 項及び第 3 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化

その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の 2 か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章 事業者の義務

第 11 条（事業者及びサービス従事者の義務）

事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

2 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員、もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

3 事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

4 事業者は、契約者に対する（介護予防）短期入所生活介護サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。

5 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

第 12 条（守秘義務等）

事業者及びサービス従事者又は従業員は、（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供する上で知り得た契約者又は契約者等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

2 事業者は、個人情報の取り扱いについて、「個人情報保護に対する基本方針」「個人情報に関する規程」を定め、遵守いたします。

3 契約者に係る他の居宅介護支援事業者や地域包括支援センター等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者等の個人情報を用いることができるものとします。

第四章 契約者の義務

第 13 条（契約者の施設利用上の注意義務等）

契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

2 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認める

ものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

3 契約者は、契約者が事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

4 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）

第 14 条（損害賠償責任）

事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 12 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

但し、契約者に過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 15 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一 契約者が、契約締結時に契約者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二 契約者が、契約者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 16 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災・その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、契約者に対して所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第六章 契約の終了

第 17 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一 契約者が死亡した場合

二 要支援・要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合

三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

四 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 六 第 18 条から第 20 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

2 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第 18 条（契約者からの中途解約）

契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の２日前までに事業者に通知するものとします。

2 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。

一 第 10 条第 3 項により本契約を解約する場合二 契約者が入院した場合

三 契約者に係るケアプランが変更された場合

第 19 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める（介護予防）短期入所生活介護サービスを実施しない場合

二 事業者もしくはサービス従事者が第 12 条に定める守秘義務に違反した場合

三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者及び契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第 20 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。一 契約者が、契約締結時に心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告

げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

二 契約者による、第 8 条第 1 項から第 3 項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第 21 条（精算）

第 17 条第 1 項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、契約者が、契約

者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 13 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から 1 週間以内に精算するものとします。

第七章 その他

第 22 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第 23 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

個人情報の使用に係る同意書

（情報収集・開示・提供同意書）

社会福祉法人 小樽育成院

理事長 xx xxx x

私は、社会福祉法人小樽育成院 特別養護老人ホームやすらぎ荘が提供するサービスを受けるにあたり、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、収集することに同意します。

記

１ 利用期間

福祉サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２ 利用目的

(ア) 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため

(イ) 契約者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報収集のため。

(ウ) 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため。

(エ) 契約者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合。

(オ) 契約者の利用する施設・事業所内のカンファレンスのため。

(カ) 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議。

(キ) 介護報酬請求その他請求に関するため。

(ク) その他サービス提供で必要な場合。

(ケ) 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合。

３ 使用条件

（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外に利用しない。また、契約者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。

（２） 個人情報を利用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する

私は、本書面に基づいて、事業者から下記の事項について説明を受け、（介護予防）短期入所生活介護サービスの提供開始に同意いたしました。

説 明 事 項	同意する		同意しない
	契約者	ご家族(代理人)	契約者	ご家族(代理人)
１．重要事項説明書
２．やすらぎ荘短期入所生活介護利用契約書

説 明 事 項	同意する		同意しない
	契約者	ご家族(代理人)	契約者	ご家族(代理人)
３．個人情報の使用に係る同意書 （情報収集・開示・提供同意書）

この契約の成立を証するために、この契約書２通を作成し、契約者及び事業者が記名押印の上、各自その 1 通を保持するものとします。

令和 年 月 日

x 約 者

住 所

氏 名 印

（署名代行人 印） （契約者との関係 ）

ご家族（又は上記代理人等 ）

住 所

氏 名 印

（契約者との関係 ）

事 業 者

住 所 小樽市オタモイ 1 丁目 20 番 18 号事業者 名 社会福祉法人小樽育成院

代表者氏名 理事長 xx xxx 印

印

印

印