Contract

附件三

內政部移民署國家賠償事件協議書

年度賠字第 號請 求 權 人 （姓名、性別、出生年月日、出生地、國民

身分證統一編號、職業、住居所（主事務所、主營業所或就業處所））

代表人或法定代理人 （姓名、性別、出生年月日、出生地、國民

身分證統一編號、職業、住居所（主事務所、主營業所或就業處所））

代 理 人 （姓名、性別、出生年月日、出生地、國民

身分證統一編號、職業、住居所（主事務所、主營業所或就業處所））

賠	償	義 務	機	關	（名稱及所在地）
代		表		人	（姓名及住所或居所）
代		理		人	（姓名及住所或居所）

上列請求權人○○○與內政部移民署間因依國家賠償法請求損害賠償事件，於中華民國 年 月 日 午 時 分，在內政部移民署協議成立，內容如下：

一、內政部移民署應給付請求權人新臺幣 元整（或回復請求權人損害發生前之原狀）。

二、請求權人於本協議成立後，對於與本事件同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄損害賠償請求權。

三、本案如有應負責之第三人時，請求權人同意讓與其對第三人之賠償請求權予內政部移民署。

協議人 請 求 權 人

代表人或法定代理人 （簽名或蓋章）

代		理		人
賠	償	義 務	機	關	內政部移民署
代		表		人	○○○
代		理		人	○○○

中 華 民 國

機關

印信 年 月 日