Contract
一般整形手術同意書（範本）
病人姓名： 病人出生日期： 年 月 日 一
二
病人病歷號碼： 手術負責醫師姓名： x
x、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 聯
2.建議手術原因：
3.各項費用：
（有患側區別者，請加註部位）
（單位：新臺幣元）
1.建議手術名稱（部位）：
編序 | 項目名稱 | 自費費用 | 地方衛生主管機關核定收費 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 |
二、醫師之聲明（有告知項目打「V」，無告知項目打「X」）
1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：
□需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性
□手術併發症及可能處理方式
□不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式
□預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀
□此手術非屬急迫性質，不於說明當日進行手術，應經充分時間考慮後再決定施作與否。
□如另有手術相關說明資料，我並已交付病人
2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆：
（1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
（3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍手術負責醫師簽名：
醫師專科別及
專科證書字號：
日期： 年 月 日時間： 時 分
三、病人之聲明
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。
4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意□不同意輸血。
（醫療法第63 條規定但如情況緊急，不在此限）
5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。
7.我瞭解這個手術無法保證一定能改善病情。
8.醫師已給我充分時間考慮是否接受施作。
基於上述聲明，我同意進行此手術。
立同意書人簽名： 關係：病人之 電話：（0 ） 住址： 日期： 年 月 日
時間： 時 分
見證人簽名： □不需見證人，簽名： 日期： 年 月 日時間： 時 分
附註：
一、一般手術的風險
1.除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。
2.除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。
3.因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。
4.醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。
二、立同意書人需由病人親自簽具；但病人如為未成年人或不能親自簽具者，得由醫療法第六十三條第二項規定之人員簽具〈民法規定：年滿20歲為成年人〉。
三、立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。
四、 見證人部分，如無見證人得免填載，但請勾選”不需見證人”並簽名。
五、 未滿十八歲之未成年人xxx醫療必要之美容手術，為醫師法第二十八條之四第一款規定不得執行之醫療行為。
一般整形手術說明（範本）
這份說明書是用來解說病人的病情及接受「一般整形手術」的目的、方法、效益、可能併發症、成功率、其它替代方案、復原期可能遇到的問題以及未接受處置可能出現的後果，做為病人與醫師討論時的資料。經醫師說明後若仍有疑問，請在簽署同意書前再與醫師討論。
一、 接受一般整形手術病情說明：身體各部位之病變、缺陷及美觀問題二、 手術目的：利用整形手術方式得以矯正或改善上述問題
三、 手術方法：
依各部位之美觀問題之原因不同而有不同的手術方式。若有下列情形，請於術前主動告知醫師：
1.有血液凝血功能不良傾向。
2.有疤痕增生體質。
3.有藥物過敏。
4.有吸菸、喝酒習慣。
5.過去曾接受手術。
6.正在使用阿斯匹靈、維他命 E、可邁丁(Warfarin)等影響血液凝固的藥物。
7.有糖尿病、高血壓、心臟病、血管硬化等慢性疾病。四、 處置的好處：能夠改善或矯正身體各部位之美觀問題五、 併發症及後遺症發生機率及處理方法：
(一)大量流血：術中或術後仍有可能發生大量流血，若發生術後大量流血，可能須緊急手術治療堆積的血塊或須接受輸血，在手術前 10 天，不可使用阿斯匹靈或其他消炎止痛藥物，避免增加大量流血的危險性。
(二)局部出血、瘀青、血腫或術後再出血，須持續壓迫止血或行清創手術移除血腫。 (三)傷口感染，須持續抗生素治療或是行清創手術。
(四)肥厚性的疤痕並不常見，疤痕可能會不雅觀並和周圍的皮膚有不同的顏色，為了治療不正常的疤痕，可能需要其他的療法，包括外科手術在內。
(五)傷口癒合的時間較長：傷口裂出或癒合時間較長都有可能，極少數病患有皮膚潰爛壞死之可能，這可能需經常更換傷口敷料或進一步手術移除壞死組織。吸菸會明顯增加皮膚壞死和傷口癒合問題併發症的機會。
(六)過敏反應：少數的病例報告對膠帶、縫線、消毒藥水會發生過敏情況，全身性過敏反應可能會在術中或服藥時因藥物而產生，過敏反應需要額外的處置治療。
(七)醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。
六、 替代處置方案：可採用非侵入性之方式七、 術後復原期可能發生的問題：
(一) 部分腫脹及瘀血情況是正常的，腫脹將在術後數週消失，而瘀血則至少持續 3 週或更久。
(二) 有些地方將感到麻木，約持續數週至數月不等，感覺才會恢復正常。八、 其他補充說明：
(一) 每次手術發生之費用，均以當次手術為限，如須再次手術或後續治療時，費用將另行採計。各 項費用之收費項目及金額，均已明確告知。
(二) 此手術非屬急迫性質，不於說明當日進行，應經充分時間考慮後再決定施作與否。
(三) 有抽菸者，最好請先戒菸一個月，因抽菸會抑制血流到皮膚，影響傷口癒合。
(四) 若有服用抗凝血藥物者，請與內科醫師討論後，停藥1-2個星期，以免造成凝血異常，影響傷
口癒合。
(五) 術後傷口處理原則：
1. 冷敷：每間隔 40 分鐘，冷敷 15-20 分，可減輕紅腫熱痛的反應。如第 7 日後仍有紅腫、瘀血的情形，請改用溫敷（亦為每間隔 40 分鐘，溫敷約 15~20 分鐘。
2. 清潔：可用煮沸過的冷、溫水，生理食鹽水等清潔。清潔後請擦拭乾淨。勿重力摩擦，並保持傷口乾燥乾淨。
3. 擦藥：請於早、晚清潔患部。再用無菌棉籤，上一層薄薄的消炎藥膏即可。
4. 其他傷口照護x因不同的手術方式而有所不同。九、 參考文獻：
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十、 病人、家屬問題：
(一)
(二)
(三)
病人(或家屬/法定代理人)：＿＿＿＿＿＿＿＿（簽章）
□ 我已瞭解上述說明，並同意一般整形手術（請簽署一般整形手術同意書）。
□ 我已瞭解上述說明，並拒絕一般整形手術。與病人之關係：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請務必填寫）
解 釋 醫 師 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽章）醫師專科別及
專科證書字號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
西元 年 月 日 時 分