会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]
様式（20）
x x 体 制 台 帳
年 月 日
[会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]
建設業の許 可 | 許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | ||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | ||
第 | 号 | ||||
知事 | 一般 | ||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | ||
第 | 号 | ||||
知事 | 一般 | ||||
工事名称及 び 工事内容 | |||||||||
発注者名及 び 住 所 | |||||||||
工 | 期 | 自 | 年 | 月 | 日 | 契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
至 | 年 | 月 | 日 | ||||||
契 約 営 業 所 | 区 分 | 名 称 | 住 所 |
元請契約 | |||
下請契約 |
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無※1 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |||
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | |||||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | |||||
事業所整理記号等 | 区分 | 営業所の名称※2 | 健康保険※3 | 厚生年金保険※4 | 雇用保険※5 | ||
元請契約 | |||||||
下請契約 | |||||||
発注者の監督員名 | 権 限 及 び意見申出方法 |
監督員名 | 権 限 及 び意見申出方法 | ||||
現 場 代理人名 | 権 限 及 び意見申出方法 | ||||
監理・xx技術者名 | 専 x | x x x x | |||
非専任 | |||||
監理技術者補佐名 | 資 x x x | ||||
専 門 技術者名 | 専 門 技 術 者 名 | ||||
資格内容 | 資格内容 | ||||
担 当 工事内容 | 担 当 工事内容 | ||||
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人建設就労者の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人技能実習生の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 |
（記入要領）
1 上記の記載事項が、発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、記載を省略することができる。
2 監理・xx技術者の配置状況について、「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。
3 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等で、その工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（監理技術者が、専門技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねることができる。）
4 添付書類 様式20：①発注者との契約書の写し、②配置技術者の資格及び雇用関係を証する書面の写し、様式20-1：③下請契約書等の写し、④xx技術者の資格及び雇用関係を証する書面の写し、
⑤一次下請契約に係る見積書の写し（法定福利費を内訳明示すること。）
5 記載事項又は添付書類に変更があったときは、遅滞なく変更後の書類を提出すること。
※1 各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には｢加入」、行っていない場合に(適用を受ける営業所が複数あり、その一部について行っていない場合を含む)は｢未加入｣、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は｢適用除外｣を○で囲む。
※2 元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記載。
※3 事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※5 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※6 当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
※2～5については元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は下請契約の欄に「同上」と記載。
様式（20－１）
<<下請負人に関する事項>>
会 社 名・事 業 者 ID | 代表者名 | ||||||||
住 所 電話番号 | |||||||||
工事名称及 び 工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 | 年 | 月 | 日 | 契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
至 | 年 | 月 | 日 | ||||||
建設業の許 可 | 施工に必要な許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | ||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | ||
第 | 号 | ||||
知事 | 一般 | ||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | ||
第 | 号 | ||||
知事 | 一般 | ||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無※1 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | ||||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | ||||
事業所整理記号等 | 営業所の名称※2 | 健康保険※3 | 厚生年金保険※4 | 雇用保険※5 | ||
現場代理人名 | ||
権 限 及 び意見申出方法 | ||
※xx技術者名 | 専 任 | |
非専任 | ||
資 x x x | ||
xxxx責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
※専門技術者名 | ||
資 x x x | ||
担当工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人建設就労者の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人技能実習生の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 |
※[xx技術者、専門技術者の記入要領] 3 xx技術者の資格内容(該当するものを選んで記入する)
1 xx技術者の配置状況について［専任・非専 (1)経験年数による場合
任］のいづれかに○印を付すること。 1)大学卒[指定学科] 3年以上の実務経験
2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工 2)高校卒[指定学科] 5年以上の実務経験の場合等でその工事に含まれる専門工事を施工 3)その他 10年以上の実務経験するために必要なxx技術者を記載する。 (2)資格等による場合
（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術 1)建設業法「技術検定」
者としての資格を有する場合は専門技術者を兼 2)建築士法「建築士試験」
ねることができる。） 3)技術士法「技術士試験」
複数の専門工事を施工するために複数の専門 4)電気工事士法「電気工事士試験」
技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記 5)電気事業法「電気xx技術者国家試験等」載する。 6)消防法「消防設備士試験」
7)職業能力開発促進法「技術検定」
※1 各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には｢加入」、行っていない場合に(適用を受ける営業所が複数あり、その一部について行っていない場合を含む)は｢未加入｣、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は｢適用除外｣を○で囲む。
※2 元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記載。
※3 事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※5 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※6 当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
※2～5については下請契約に係る営業所以外の営業所で再下請契約を行う場合には欄を追加。
様式（20－2）
再 下 請 負 通 知 書
年 月 日
直近上位注文者名
現 場
代理人名
[報告下請負業者]
〒
殿 住 所
元請名称・事 業 者ID |
<<自社に関する事項>>
会 社 名代表者名
TEL
工事名称及 び 工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 | 年 | 月 | 日 | 注文者との契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
至 | 年 | 月 | 日 | ||||||
建設業の許 可 | 施工に必要な許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | |||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | |||
知事 | 一般 | 第 | 号 | |||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | |||
知事 | 一般 | 第 | 号 | |||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無※1 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | ||||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | ||||
事業所整理記号等 | 営業所の名称※2 | 健康保険※3 | 厚生年金保険※4 | 雇用保険※5 | ||
監 督 員 名 | ||
権 限 及 び意見申出方法 | ||
現場代理人名 | ||
権 限 及 び意見申出方法 | ||
※xx技術者名 | 専 任 | |
非専任 | ||
資 x x x | ||
xxxx責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
※専門技術者名 | ||
資 x x x | ||
担当工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人建設就労者の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人技能実習生の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 |
（記入要領）
1 報告下請負業者は、直近上位の注文者に提出すること。
2 再下請負契約がある場合は、様式20-3（再下請負関係）欄（当用紙の右部分）を記入するとともに、次の契約書類（金額が記載されたもの）の写しを提出する。なお、再下請負契約が複数ある場合は（再下請負関係）欄をコピーして使用する。
①下請契約書等、②xx技術者の資格及び雇用関係を証する書面の写し
3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに、下請負業者編成表を作成のうえ、元請に届出ること。
4 記載事項又は添付書類に変更があったときは、遅滞なく変更後の書類を提出すること。
※1 各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には｢加入」、行っていない場合に(適用を受ける営業所が複数あり、その一部について行っていない場合を含む)は｢未加入｣、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は｢適用除外｣を○で囲む。
※2 請負契約に係る営業所の名称を記載。
※3 事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※5 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※6 当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
様式（20－３）
<<再下請負関係>> 再下請負業者及び再下請負契約関係について、次のとおり報告します。
会 社 名 ・事業者ID | 代表者名 | ||||||||
住 所 電話番号 | |||||||||
工事名称及 び 工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 | 年 | 月 | 日 | 契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
至 | 年 | 月 | 日 | ||||||
建設業の許 可 | 施工に必要な許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | ||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | ||
第 | 号 | ||||
知事 | 一般 | ||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 年 月 日 | ||
第 | 号 | ||||
知事 | 一般 | ||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無※1 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | ||||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | ||||
事業所整理記号等 | 営業所の名称※2 | 健康保険※3 | 厚生年金保険※4 | 雇用保険※5 | ||
現場代理人名 | ||
権 限 及 び意見申出方法 | ||
※xx技術者名 | 専 任 | |
非専任 | ||
資 x x x | ||
xxxx責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
※専門技術者名 | ||
資 x x x | ||
担当工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人建設就労者の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 | 外国人技能実習生の従事の状況（有無） | 有 無 ※6 |
※[xx技術者、専門技術者の記入要領] 3 xx技術者の資格内容(該当するものを選んで
記入する)
1 xx技術者の配置状況について［専任・非専 (1)経験年数による場合
任］のいづれかに○印を付すること。 1)大学卒[指定学科] 3年以上の実務経験
2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工 2)高校卒[指定学科] 5年以上の実務経験の場合等でその工事に含まれる専門工事を施工 3)その他 10年以上の実務経験するために必要なxx技術者を記載する。 (2)資格等による場合
（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術 1)建設業法「技術検定」
者としての資格を有する場合は専門技術者を兼 2)建築士法「建築士試験」
ねることができる。） 3)技術士法「技術士試験」
複数の専門工事を施工するために複数の専門 4)電気工事士法「電気工事士試験」
技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記 5)電気事業法「電気xx技術者国家試験等」載する。 6)消防法「消防設備士試験」
7)職業能力開発促進法「技術検定」
※1 各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には｢加入」、行っていない場合に(適用を受ける営業所が複数あり、その一部について行っていない場合を含む)は｢未加入｣、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は｢適用除外｣を○で囲む。
※2 請負契約に係る営業所の名称を記載。
※3 事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※4 事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
※5 労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※6 当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を○で囲む。
（様式 20-4）
担 当 工 事 x x
担 当 工 事 x x
監 理 技 術 者 補 佐 名
監 理 技 術 者 名x x 技 術 者 名
名
元 請 名 ・ 事 業 者 ID
専 門 技 術 者 名
専 門 技 術 者 名
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
施工体系図（作成例）
発 | 注 | 者 | 名 | 自 | 年 | 月 | 日 | |||
工期 | ||||||||||
工 | 事 | 名 | 称 | 至 | 年 | 月 | 日 |
監
督
員
工事 | 会社名・事業者 ID | 工事 | 会社名・ 事業者ID | 工事 | 会社名・ 事業者ID | 工事 | 会社名・ 事業者ID | |||||||||||
代 表 者 名 | 代 表 者 名 | 代 表 者 名 | 代 表 者 名 | |||||||||||||||
許 可 番 号 | 許 可 番 号 | 許 可 番 号 | 許 可 番 号 | |||||||||||||||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | |||||||||||
安全衛生責任者 | x x 衛 生 責 任 者 | x x x 生 責 任 者 | x x 衛 生 責 任 者 | |||||||||||||||
x x 技 術 者 | x x 技 術 者 | x x 技 術 者 | x x 技 術 者 | |||||||||||||||
特定専門工事の該当 | 有 ・ 無 | 特定専門工事の該当 | 有 ・ 無 | 特定専門工事の該当 | 有 ・ 無 | 特定専門工事の該当 | 有 ・ 無 | |||||||||||
専 門 技 術 者 | 専 門 技 術 者 | 専 門 技 術 者 | 専 門 技 術 者 | |||||||||||||||
担当工事x x | 担当工事x x | 担当工事x x | 担当工事x x | |||||||||||||||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | 工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | 工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | 工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||||||||||
会社名・事業者 ID | 会社名・ 事業者ID | 会社名・ 事業者ID | 会社名・ 事業者ID | ||||||||||
代 表 者 名 | 代 表 者 名 | 代 表 者 名 | 代 表 者 名 | ||||||||||
許 可 番 号 | 許 可 番 号 | 許 可 番 号 | 許 可 番 号 | ||||||||||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||||||
安全衛生責任者 | x x 衛 生 責 任 者 | x x x 生 責 任 者 | x x 衛 生 責 任 者 |
会社名・事業者 ID | 会社名・ 事業者ID | 会社名・ 事業者ID | 会社名・ 事業者ID | ||||||||||
代 表 者 名 | 代 表 者 名 | 代 表 者 名 | 代 表 者 名 | ||||||||||
許 可 番 号 | 許 可 番 号 | 許 可 番 号 | 許 可 番 号 | ||||||||||
一般 / 特定の別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | 一 般 / 特 定 の 別 | 一般 / 特定 | ||||||
安全衛生責任者 | x x 衛 生 責 任 者 | x x x 生 責 任 者 | x x 衛 生 責 任 者 |
①参考記載例
商 号 ・ 名 称現 場 責 任 者 名
○○警備会社
○○ 太郎
住
警 連
所 ○○市大字△△字・・・
絡 先
電話 □□・・・・・・・・
備 誘 導 員 配 置 数
業務
３名（○名～△名）
時 間
帯
一般 / 特定
工 事 x x
契約期間
年 月 日 ～ 年 月 日
②参考記載例
商 号 ・ 名 称現 場 責 任 者 名
住 所
連 絡 先
○○運送
○○ 太郎
○○市大字△△字・・・電話 □□・・・・・・・・
工 事 x x ① 10ｔダンプ 現場～○○まで
工 事 x x ② 10ｔダンプ 現場～○○まで
工 積
事
載
物
土砂等
契約期間
年 月 日 ～ 年 月 日
元 方 x x 衛 生 x x 者
統 括 x x 衛 生 責 任 者
会 長
副 会 長
・※１ 会長、副会長の記載欄は、適宜に変更してよい。
・建設業法では様式は定められていませんので、この様式によらなくてもかまいません。
・施工体系図を提出する際は、参考記載例などは落として提出して下さい。
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
会社名・事業者 ID
会社名・ 事業者ID
代 表 者 名
代 表 者 名
許 可 番 号
許 可 番 号
一般 / 特定の別
一般 / 特定
一 般 / 特 定 の 別
一般 / 特定
安全衛生責任者
x x 衛 生 責 任 者
x x 技 術 者
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
x x 技 術 者
特定専門工事の該当
有 ・ 無
専 門 技 術 者
工事
担当工事x x
工期
年 月 日 ～ 年 月 日
※（参考記載例）会社名、責任者、内容等、契約時間を記載する。記載項目は、契約内容にあわせて、任意の様式としてよ
（記入要領）
① 警備会社（誘導員等）の一次下請契約については、建設業法上の契約にあたらないが、現場（安全管理）の一部と捉え、施工体系図に記載するものとする。（台帳の提出は不要、二次下請以下は対象外とする。）
② 建設業法にあたらない契約のうち、下記については現場の施工体制を把握する必要（重要性）があるため、施工体系図に記載するものとする。（台帳の提出は不要。）
例） ・発生土を運搬する場合 ・元請人所有の建設機械の運搬する場合 ・工場製作品、支給品、橋桁等の工場渡しの資材を運搬する場合 ・工事現場の清掃、除排雪を行わせる場合
・水門の門扉、転落防止柵等を製造させる場合 ・産業廃棄物（建設副産物）の収集運搬等（有価物処分は含まない）
③ 建設機械等のオペレーター付リース契約を締結する場合は、建設工事の請負契約とみなす。（台帳の提出、施工体系図への記載が必要となる。）
④ 元請名及び一次下請名の記載には、工事に係る等級区分を記載すること。（手書きでも可）
（様式 20-5）
事業所の名称
作 業 員 名 簿
元請確認欄 |
（ 年 月 日作成)
・現場ID
本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や労働災
所長名
害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。
一次会社名
・事業者ID
提出日 年 月 日
（ 次)会社名
・事業者ID
番号 | ふりがな | 職種 | ※ | 生年月日 | 健康保険 | 建設業退職金共済制度 | 教 育・資 格・免 許 | 入場年月日 | |||
氏名 | 年金保険 | ||||||||||
年齢 | 中小企業退職金共済制度 | 雇入・職長特別教育 | 技能講習 | 免 許 | 受入教育実施年月日 | ||||||
技能者ID | 雇用保険 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
（注)１.※印欄には次の記号を入れる。
現
作
女
…現場代理人 …作業xx者（（注）2.) …女性作業員
…18歳未満の作業員
（注）３．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
（注）４．資格・免許等の写しを添付することが望ましい。
未
（注）５．健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建
主
職
安
能
再
…xx技術者 …職 長 …安全衛生責任者 …能力向上教育 …危険有害業務・再発防止教育
設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
習
就
１特
…外国人技能実習生 …外国人建設就労者 …１号特定技能外国人 （注）６．年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
（注）２.作業xx者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業xx者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。
（注）７．雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
（注）８．建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。
（注）９．安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）については「雇入・職長特別教育」欄に記載。
（注）１０．建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。
（注）１１．記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。