Contract

xx地域広域行政事務組合工事請負契約の手引き

１ 契約保証金の納付

地方自治法施行令第167 条の16 及びxx地域広域行政事務組合建設工事執行規則第29 条により，落札者は，契約締結までに請負代金の 100 分の 10 以上の額の契約保証金を納付することになっています。契約保証金は，下記の 5 つのいずれかの方法で納付または納付に代えることができます。

（１）契約保証金の納付（契約保証金は工事完成後返還します。）

xx地域広域行政事務組合が発行する納入通知書により，金融機関等で現金を納付 納付します。

（２）金融機関等の保証

金融機関等が保証する保証書（工事完成後に保証書をお返しします。） 納付に代える

（３）保証事業会社の保証 担保の提供保証事業会社の前払保証とセットでの利用になります。

（４）公共工事履行保証証券（履行ボンド）による保証

組合が，受注者から委託を受けた保険会社と履行保険保証契約を結びます。 納付の免除

（５）履行保証保険契約の締結

受注者が，組合を被保険者とする履行保証保険を結びます。

〈提出書類〉 （契約締結時）

① 契約保証に関する届出書（Ｐ１０様式第１号）

②（１）を選択した場合は，速やかに契約保証金を納付していただき，その領収書の写しを

「契約保証金納付届（Ｐ１１様式第２号）」に貼付して，契約書と同時に提出してください。

（２）～（５）を選択した場合は，保証証書等原本を契約書と同時に提出してください。

〈提出先〉

事務局総務課契約管財係

〈提出書類〉 （工事完了検査合格時）

① 契約保証金等返還請求書（Ｐ１３）

添付書類：検査合格通知書の写し，契約保証金納付書の写し（現金納付のみ必要）

② 保証書に係る受領書（Ｐ１４様式第４号）※保証書提出の場合のみ提出。

〈提出先〉

事務局総務課契約管財係

２ 建設リサイクル法第12 条に基づく発注者への説明 ･･･ 該当工事のみ

発注工事が建設リサイクル法の対象である場合は，契約締結に先立ち，分別解体等に係る施工方法に関する説明を書面により発注者に説明してください。

〈提出書類〉 （契約締結前）

① 建設リサイクル法に基づく説明書（Ｐ１５様式第５号）

② 分別解体等の計画書（Ｐ１７～Ｐ１９様式第５号別表１～３のうち該当するもの）

③ 案内図（現場位置図）

④ 工程表

〈提出先〉 発注担当課

３ 契約書の提出

建設工事執行規則により工事請負の契約締結は，落札後７日以内に行わなければなりません。組合ホームページに掲載している「工事請負契約書（頭書）及び約款」を用いて，下記の要領で契約書を作成し，添付書類を整え提出してください。

なお，特段の理由もなく契約書を提出しないなど，７日以内に契約が締結されない場合は，落札者としての地位を放棄したものとみなし，指名停止等の措置がなされることがありますので，提出期限は厳守するようお願いします。

契約締結完了後，提出された契約書２部のうち，印紙が貼付されていない方の契約書を渡します。

〈提出書類〉（ 契約締結時）

① 契約書 ２部

② 契約保証に関する届出書（ Ｐ１０様式第１ 号）

③ 契約保証金納付届（ Ｐ１１様式第２ 号） 又は契約保証の保証証書等の原本

④ 消費税に関する届出書（ Ｐ１２様式第３ 号）［ 消費税の課税・免税事業者の確認用］

〈提出先〉

事務局総務課契約管財係

○契約書の作り方（工事・修繕）

１ 契約書は２部作成し，他の提出書類とともに，指定した日までに提出してください。

２ 「契約書(頭書)」「約款」「建設リサイクル法該当工事契約書添付書類」（該当がない場合は不要）「封筒（仕様書入り）」の順に綴り，袋綴じしてください。

３ 「仕様書」「図面」等は，指名通知時にお渡ししたものを必ず使用してください。※「図面」は無い場合があります。

４ 収入印紙は，1 部のみ貼付し，消印を押印してください。

５ 袋とじの表・裏に契印を押印してください。

契約書

（頭書

）

約

款

（ 工 建

Ｐ 事 設

９ 契 リ

様 約 サ

式 書 イ

第 添 ク

４ 付 ル

号 書 法

） 類 該当

（

上 角

部 ２

・ 封

左 筒部

余分カット

）

契印

（表

・袋とじの裏

）

該当がない場合は不要

１部のみ印紙貼付

（ 仕

封 様

筒 書に

入れる

）

消印

袋とじ

○ 工事請負契約書（頭書）の記載例（工事を施工しない日等を定めない場合）

工 事 請 負 契 約 書

１ 工 事 番 号 入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。

２ 工 事 名 入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。

３ 工 事 場 所 入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。

４ 工 期 入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。

５ 請 負 代 金 額 金 １１，０００，０００円

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 金 １，０００，０００円）

注1 （ ）の中は，課税事業者である場合のみ記入すること。

2 免税事業者は，「請負代金額の欄」に，入札書に記載した額に， 1.10 を乗じた額を記入し，

（ ）の中は，記入しないこと。

６ 契 約 保 証 金 金 １，１００，０００円

７ 前 払 金 額 １０分の４以内 (１万円未満切捨て) Ｐ５参照のこと。

８ 中 間 前 払 金 額 １０分の２以内 (１万円未満切捨て) Ｐ５参照のこと。

９ 解体工事に要する Ｐ５「解体等に要する費用等」のとおり記入すること。費用等

上記の工事について，発注者と受注者は，各々の対等な立場における合意に基づいて，別添の条項によってxxな請負契約を締結し，xxに従って誠実にこれを履行するものとする。

また，受注者が共同企業体を結成している場合には，受注者は，契約書記載の工事を共同連帯して請け負う。

この契約の証として本書２通を作成し，当事者記名押印の上，各自１通を保有する。

年 月 日 ← 落札決定時に指定された契約日のとおり記入すること。

発注者 xxxxxxxxxxxxxxx0x00xxx地域広域行政事務組合

管理者 大崎市長 ○○ ○○

受注者 xx県○○市○○一丁目○○番○○号

○○○○建設株式会社

代表取締役 ○○ ○○ 印

○ 工事請負契約書（頭書）の記載例（工事を施工しない日等を定める場合）

工 事 請 負 契 約 書

１	工	事 番	号	入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。
２	工	事	名	入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。
３	工	事 場	所	入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。
４	工		期	入札公告又は指名通知書のとおり記入すること。

５ 工事を施工しない日 発注担当課と相談の上，定めること。工事を施工しない時間帯 発注担当課と相談の上，定めること。

６ 請 負 代 金 額 金 １１，０００，０００円

（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 金 １，０００，０００円）

注1 （ ）の中は，課税事業者である場合のみ記入すること。

2 免税事業者は，「請負代金額の欄」に，入札書に記載した額に， 1.10 を乗じた額を記入し，

（ ）の中は，記入しないこと。

７ 契 約 保 証 金 金 １，１００，０００円

８ 前 払 金 額 １０分の４以内 (１万円未満切捨て) Ｐ５参照のこと。

９ 中 間 前 払 金 額 １０分の２以内 (１万円未満切捨て) Ｐ５参照のこと。

１０ 解体工事に要する Ｐ５「解体等に要する費用等」のとおり記入すること。費用等

上記の工事について，発注者と受注者は，各々の対等な立場における合意に基づいて，別添の条項によってxxな請負契約を締結し，xxに従って誠実にこれを履行するものとする。

また，受注者が共同企業体を結成している場合には，受注者は，契約書記載の工事を共同連帯して請け負う。

この契約の証として本書２通を作成し，当事者記名押印の上，各自１通を保有する。

年 月 日 ← 落札決定時に指定された契約日のとおり記入すること。

発注者 xxxxxxxxxxxxxxx0x00xxx地域広域行政事務組合

管理者 大崎市長 ○○ ○○

受注者 xx県○○市○○一丁目○○番○○号

○○○○建設株式会社

代表取締役 ○○ ○○ 印

＜契約書作成上の注意点＞

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○
○ ○
○
○
○ x x 部 数 収 入 印 紙工 事 番 号工 事 名工 事 場 所工 期 工事を施工しない日工事を施工しない時間帯
請 負 代 金 額
契 約 保 証 金前 払 金 額
中 間 前 払 金
解体工事に要する費用等 契 約 年 月 日 ２部作成すること。契約書と設計図書は，袋とじし，表・裏面に契印を押印する。 印紙は１部だけに添付する。 入札公告又は指名通知書のとおり記入する。入札公告又は指名通知書のとおり記入する。入札公告又は指名通知書のとおり記入する。入札公告又は指名通知書のとおり記入する。 工事を施工しない日又は時間帯を定める場合は記載する。（ 定める場合は発注担当課と要相談）※ 施工しない日等を定めない場合は工事を施工しない日又は時間帯の記載が無い頭書を使用すること。 入札書（ 見積書） 記載金額に， 100 分の 110 を乗じた額をアラビア数字（ 例： 金１２３，０００円）で記入すること。ただし，取引に係る消費税及び地方消費税の額は，課税事業者のみ記入し，免税事業者は記入しないこと。 請負代金額の100 分の10 以上の金額を記入する。 入札公告または，指名通知において前払金がある場合には，請求するしないに関わらず，請負代金額の10 分の4 以内の金額を記入すること。(金額は１万円未満切捨て) ※請負代金額が130 万円未満の場合は請求できません。 入札公告または，指名通知において中間前払金がある場合には，請求するしないに関わらず，請負代金額10 分2 以内の金額を記入すること。(金額は１万円未満切捨て) ※対象工事（請負代金が５００万円以上，工期が１００日以上の工事） 建設リサイクル法該当工事の場合は，「別紙のとおり」と記入し（Ｐ９様式第４号）を作成のうえ，契約書内に綴りこむこと。非該当工事の場合は，「なし」と記入する。 落札決定時に指定された契約日のとおり記入すること。

４ 着手届及び工事工程表の提出

工事請負契約書第３条の規定に基づき，「着手届及び工事工程表（ Ｐ２０様式第６ 号）」を，契約締結後 10 日以内に提出してください。

〈提出書類〉 （契約締結後１０日以内）

① 着手届及び工事工程表（ Ｐ２０様式第６ 号）

〈提出先〉 発注担当課

５ 現場代理人及びxx技術者等の通知

契約締結後は，工事請負契約書第 11 条の規定に基づき，現場代理人，xx技術者または監理技術者等を選任して工事現場に配置し，その者の氏名等を「現場代理人等通知書（Ｐ２２様式第８号）」及び「経歴書（Ｐ２３）」により着手日前までに通知してください。

【 現場代理人 】

契約の履行に関して，工事現場に常駐し，その運営，取締りを行うほか，請負代金額の変更，工期の変更，請負代金の請求及び受領等に係る権限を除き，受注者本人の代理としてその権限を行使する者を言います。工事現場毎に常駐・専任配置が義務付けられます。ただし，一定の要件を満たす場合は「現場代理人兼任届（Ｐ２７）」を提出することで，２件の工事間で兼任が可能となります。

【 xx技術者 】

建設業法第26 条の規定に基づき，工事現場における建設工事の施工の技術上の管理を行う技術者です。なお，請負代金が３，５００万円以上（建築一式工事は７，０００万円以上）の公共工事を受注した場合には，専任配置が義務付けられます。（同一工事の現場代理人とは兼任できます。）

【 監理技術者 】

建設業法第 26 条の規定に基づき，特定建設業者が下請契約の請負金額４，０００万円（建築一式工事は，６，０

００万円）以上の下請を行う場合に配置しなければならない技術者です。xx技術者と同様に請負代金が３，５００万円以上（建築一式工事は，７，０００万円以上）の公共工事を受注した場合には，専任配置が義務付けられます。

（同一工事の現場代理人とは兼任できます。）

※監理技術者補佐を専任で置く場合は監理技術者の専任要件の緩和有り。

〈提出書類〉 （着手届提出時）

① 現場代理人等通知書（Ｐ２２様式第８号），現場代理人兼任届（Ｐ２７）

② 経歴書

〈提出先〉 発注担当課

６ 前払金の請求

〔 前払金の請求 〕

組合の建設工事執行規則第38 条及び工事請負契約書第37 条の規定により，前払金を請求することができます。前払金を請求する場合は，あらかじめ，「工事着手状況確認書（Ｐ２６様式第１０号）」により，工事着手の状況（工事に使用する主要な資材の発注の状況を含む。）について，監督員の確認を受けなければなりません。監督員の確認を受けた後に，公共工事の前払金保証事業に関する法律第５条に基づき登録された保証事業会社（下記参照）が発行する保証証券を提出して下さい。

〔 中間前払金の請求 〕

請負代金が５００万円以上，工期が１００日以上の工事は，中間前払金を請求することができます。請求できる時期は，工事請負契約書第 38 条第１項の要件を全て満たした時点となりますので，支払を希望する場合は，要件を満たした時点で監督職員に申し出てください。

保証事業会社名	住 所	電話番号
東日本建設業保証(株)	仙台市青葉区支倉町２－４８ （xx県建設産業会館 ３Ｆ）	０２２－２６２－８５３１
北海道建設業信用保証(株)	仙台市青葉区二日町２－１５ （二日町鹿島ビル ６Ｆ）	０２２－７２３－２２５５

※なお，請求様式は定められておりません。

７ その他の提出書類

（１）工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）の登録について

請負代金額５００万円以上は，工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）への登録が義務付けられますので，登録した工事カルテの写しを監督職員に提出してください。

（２）一部下請承認について

工事の一部を下請に出す場合は，工事請負契約書第７条の規定により，あらかじめ発注者の承認が必要になりますので，「一部下請負承認願（Ｐ２４様式第９号の１）」及び「一部下請負確認書（Ｐ２５様式第９号の２）」を監督職員に提出してください。

下請企業や下請工事内容に変更が生じた場合には，再度承認を受ける必要があります。

下請企業との下請契約（受注者から末端の下請企業までの全ての下請契約）については，一括下請負となることが無いよう建設業法を遵守するとともに，下請企業の指導・監督に努めてください。また下請契約は，建設工事標準下請契約約款(昭和52 年4 月26 日中央建設業審議会勧告)又は同勧告に準拠した内容をもつ下請契約書により締結してください。

（３）施工体制台帳の写しの提出について

施工体制台帳作成後，速やかに写しを監督職員に提出してください。

〈提出書類〉 （契約締結後）該当がある場合のみ

① 一部下請負承認願（Ｐ２４様式第９号の１）下請契約書写し

② 一部下請負確認書（Ｐ２５様式第９号の２）

③ 施工体制台帳写し

〈提出先〉 発注担当課

『 工事請負変更契約書 』の記載例

下記は，変更契約の主な記載例であるので，詳細は，工事担当課の指示によること。

工 事 請 負 変 更 契 約 書

１ 工事番号

２ 工 事 名 変更前契約書の事項を記載すること。

３ 工事場所

年 月 日締結した上記工事の請負契約の条件中下記の点について変更契約を締結する。

「増額」又は「減額」と記載すること

2 回目以降の変更については，前回変更契約年月日を記載する。

記

１	原請負代金額に対する増（減）額	千	百	十	万	千	百	十	壱	円也
		金	１	０	５	０	０	０	０

百 十 万 千 百 十 壱

増減額に変更がある場合

うち取引に係る消費税及び地方消費税

の額の増減額 円也

増減額に変更がない場合

２ 完成期日 原 期 日 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 期間に変更がない

変 更 期 日 ―― 年 ―― 月 ―― 日 場合

３	中間前払金額の増額	千	百	十	万	千	百	十	壱	円也
		金	１	２	０	０	０	０	０

該当する場合のみ追加して記載すること。

４ 図面及び仕様書 別紙のとおり

該当する場合のみ追加して記載すること。

５ 第43 条第１項の各会計年度の請負代金の支払限度額中

「	年度	円
	年度	円
	年度	円」を
「	年度	円
	年度	円
	年度	円」に改め

（略） 第43 条第２項及び第３項についても第1 項と同様に記載すること。

第43 条第４項の各会計年度の中間前払金支払限度額中

「	年度	円
	年度	円
	年度	円」を
「	年度	円
	年度	円
	年度	円」に改める。

この契約の証として，本書 通を作成し，当事者記名押印の上，各自１通を保有する。年 月 日

発注者

受注者 xx県○○市○○一丁目○○番○○号

○○○○建設株式会社

代表取締役 ○○ ○○ 印

様式第４号 建設リサイクル法該当工事契約書添付書類

１ 分別解体等の方法

□建築物に係る解体工事

工	工 程	作業内容	分別解体等の方法
程 ごとの作業内容及び解体方 法	建設設備，内装材等	建設設備，内装材等の取り外し □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用 併用の場合の理由（ ）
	屋根ふき材	屋根ふき材の取り外し □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用 併用の場合の理由（ ）
	外装材及び上部構造部分	外装材及び上部構造部分の取り壊し □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	基礎・基礎ぐい	基礎又は基礎ぐいの取り壊し □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	その他 （ ）	その他の取り壊し □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用

□建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）

工程ごとの作業内容及び解体方法	工 程	作業内容	分別解体等の方法
	造成等	造成等の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	基礎又は基礎ぐい	基礎・基礎ぐいの工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	上部構造部分及び外装	上部構造部分・外装の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	屋根	屋根の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	建築設備，内装等	建築設備・内装等の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	その他 （ ）	その他の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用

□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

工 程ごとの作業内容及び解体方 法	工 程	作業内容	分別解体等の方法
	仮設	仮設工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	土工	土工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	基礎	基礎工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	本体構造	本体構造の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	本体付属品	本体付属品の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用
	その他 （ ）	その他の工事 □有 □無	□手作業 □手作業及び機械作業の併用

２ 解体工事に要する費用（直接工事費）      円（税抜き）

３ 再資源化等をするための施設の名称及び所在地

特定建設資材廃棄物の種類 施設の名称 所 在 地

４ 再資源化等に要する費用（直接工事費）  円（税抜き）

（注）① ２は，解体工事の場合に記入すること。また，仮設費及び運搬費は含まないこと。

② ４の再資源化等に要する費用には，運搬費を含むこと。

③ ２及び４の金額は受注者の見積金額

様式第１号（ 第２関係）

契約保証に関する届出書

年 月 日

今回の工事の契約に当たり，契約保証に関する事項を下記のとおりお届けします。住所

氏名又は名称 印

承認番号記

１ 工事番号

２ 工 事 名

３ 契約保証の方法について(次の番号に○を付すこと。) (１) 契約保証金の納付

(２) 金融機関等の保証 (３) 保証事業会社の保証

(４) 公共工事履行保証証券による保証 (５) 履行保証保険契約の締結

様式第２号（ 第３関係）

契約保証金納付届

年 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者 様

住所

氏名又は名称 印

下記のとおり契約保証金を納付したので，領収書写しを貼付してお届けします。

記

工事番号及び工事名
契 約 金 額		契約保証金
（ 領収書写し貼付欄）

様式第３号

消費税に関する届出書

年 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者 様

受注者 住 所

氏名又は名称 印

下記工事の請負契約締結にあたり，当事業者は消費税法に規定する

課 税 事 業 者免 税 事 業 者

（いずれかを＝線で抹消すること）であることを届出します。

記

１ 工 事 番 号

２ 工 事 名

契約保証金等返還請求書

年 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者 様

（工事名） 第 号

が竣工しましたので，下記契約保証金の返還を請求します。

保 証 金 額 金 円

住 所

商号又は名称 印

振込先金融機関名・口座番号・口座名義人

○をつけてください。

金融機関名 銀行 信金 信組 農協 （ ）  支店

○をつけてください。 左づめで記入

預金種目 普通 当座 （ ） 口座番号

口座名義人                              

※ 添付書類 検査合格通知書の写し

契約保証金納付書の写し（現金納付のみ必要）

保証書に係る領収書（金融機関等からの保証書返還請求時のみ必要）

様式第４号（ 第３関係）

保証書に係る受領書

年 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者 様

住所

氏名 印

貴職から下記工事に係る保証書(変更契約書がある場合には変更契約書を含む。)を領収したので，金融機関に返還すること及び今後，保証書の滅失，き損等につき一切の責任を負うことを約します。

記

工 事 番 号工 事 名

様式第５号

建設リサイクル法に基づく説明書

年 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者            様

住所                        

氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）           

（郵便番号    －    ） 電話番号    －    －   

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１２条第１項の規定により，対象建設工事に関し， 同法第１０条第１項第１号から第５号までに掲げる事項について， 下記のとおり説明します。

記

１．工事の名称         

２．工事の場所         

３．説明内容 添付資料のとおり

４．添付資料

①別表 （別表１～３のいずれかに必要事項を記載したもの）

□別表１ （建築物に係る解体工事）

□別表２ （建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替） ）

□別表３ （建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等） ）

②□案内図（現場位置図）

③□工程表

（工事担当者確認欄）

上記説明内容について， 年 月 日確認をしました。

工事執行者
工事担当係長
設計積算者

様式第５号添付資料

工 程 表 （ 任意様式：下表は参考例 ）

工事着手予定日 ： 年 月 日

（建築物に係る解体工事の場合）

作業内容 １日目 （ ） ２日目 （ ） ３日目 （ ） ４日目 （ ） ５日目 （ ） ６日目 （ ） ７日目 （ ） ○日目 （ ）

工事着手予定日 ： 年 月 日

（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）の場合）

作業内容 １日目 （ ） ２日目 （ ） ３日目 （ ） ４日目 （ ） ５日目 （ ） ６日目 （ ） ７日目 （ ） ○日目 （ ）

建築物に係る解体工事

様式第５号添付資料

別表１ (A4)

分別解体等の計画等

建築物の構造	□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（		）
建築物に関する調査の結果	建築物の状況	築年数 年、棟数    棟 その他（			）
	周辺状況	周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □病院 □その他（ 敷地境界との最短距離 約 その他（	□学校 ｍ		） ）
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容		建築物に関する調査の結果	工事着手前に実施する措置の内容
	作業場所	作業場所 □十分 □不十分 その他（ ）
	搬出経路	障害物 □有（ ） □無 前面道路の幅員 約   ｍ通学路 □有 □無 その他（ ）
	残存物品	□有 （ ） □無
	特定建設資材への付着物	□有 （ ） □無
	その他
工程ごとの作業内容及び解体方法		工	程	作 業 x x	分別解体等の方法
	①建築設備・内装材等	建築設備・内装材等の取り外し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由（ ）
	②屋根ふき材	屋根ふき材の取り外し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ）
	③外装材・上部構造部分	外装材・上部構造部分の取り壊し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	④基礎・基礎ぐい	基礎・基礎ぐいの取り壊し □有 □無		□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	⑤その他 （	）		その他の取り壊し □有 □無	□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
工事の工程の順序		□上の工程における①→②→③→④の順序 □その他（ その他の場合の理由（		） ）
□内装材に木材が含まれる場合		①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し □可 □不可 不可の場合の理由（ ）
建築物に用いられた建設資材の量の見込み		トン
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分	種 類	量の見込み	発生が見込まれる部分 (注)
		□コンクリート塊	トン	□①□②□③□④ □⑤
		□アスファルト・コンクリート塊	トン	□①□②□③□④ □⑤
		□建設発生木材	トン	□①□②□③□④ □⑤
	（注）①建築設備・内装材等②屋根ふき材③外装材・上部構造部分④基礎・基礎ぐい⑤その他
備考

□欄には、該当個所に「レ」を付すこと。

建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）

様式第５号添付資料

別表２ (A4)

分別解体等の計画等

使用する特定建設資材の 種類			□コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材 □アスファルト・コンクリート □木材
建築物に関する調査の結果			建築物の状況		築年数 年、棟数    棟 その他（	）
			周辺状況		周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（ 敷地境界との最短距離 約    ｍその他（	） ）
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容					建築物に関する調査の結果	工事着手前に実施する措置の内容
			作業場所		作業場所 □十分 □不十分 その他（ ）
			搬出経路		障害物 □有（ ） □無前面道路の幅員 約   ｍ通学路 □有 □無 その他（ ）
			特定建設資材への 付着物（修繕・模様替工事のみ）		□有 （ ） □無
			その他
工程ごとの作業内容	工 程			作 業 x x
	①造成等			造成等の工事 □有 □無
	②基礎・基礎ぐい			基礎・基礎ぐいの工事 □有 □無
	③上部構造部分・外装			上部構造部分・外装の工事 □有 □無
	④屋根			屋根の工事 □有 □無
	⑤建築設備・内装等			建築設備・内装等の工事 □有 □無
	⑥その他 （	）		その他の工事 □有 □無
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類			種 類	量の見込み	使用する部分又は発生が
	ごとの量の見込み並びに特					見込まれる部分（注）
	定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分
				□コンクリート塊	トン	□①□②□③□④ □⑤□⑥
				□アスファルト・コンクリート塊	トン	□①□②□③□④ □⑤□⑥
				□建設発生木材		□①□②□③□④
					トン	□⑤□⑥
	（注）	①造成等	②基礎	③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等	⑥その他
備考

□欄には、該当個所に「レ」を付すこと。

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

様式第５号添付資料

別表３ (A4)

分別解体等の計画等

工作物の構造 （解体工事のみ）					□鉄筋コンクリート造 □その他（			）
工事の種類					□新築工事 □維持・修繕工事 □解体工事
					□電気 □水道 □ガス □下水道 □鉄道 □電話 □その他（			）
使用する特定建設資材の種類 （新築・維持・修繕工事のみ）					□コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材 □アスファルト・コンクリート □木材
工作物に関する調査の結果					工作物の状況		築年数   年 その他（		）
					周辺状況		周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（ 敷地境界との最短距離 約    ｍ その他（		） ）
工作物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容							工作物に関する調査の結果	工事着手前に実施する措置の内容
					作業場所		作業場所 □十分 □不十分 その他（ ）
					搬出経路		障害物 □有（ ） □無 前面道路の幅員 約   ｍ通学路 □有 □無 その他（ ）
					特定建設資材への付着物（解体・維持・修繕工事のみ）		□有 （ ） □無
					その他
工程ごとの作業内容及び解体方法		工		程		作 業 x x	分別解体等の方法 （解体工事のみ）
	①仮設					仮設工事 □有 □無	□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	②土工					土工事 □有 □無	□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	③基礎					基礎工事 □有 □無	□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	④本体構造					本体構造の工事 □有 □無	□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	⑤本体付属品					本体付属品の工事 □有 □無	□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
	⑥その他 （		）			その他の工事 □有 □無	□ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用
工事の工程の順序 （解体工事のみ）						□上の工程における⑤→④→③の順序 □その他（ その他の場合の理由（		） ）
工作物に用いられた建設資材の量 の見込み（解体工事のみ）						トン
廃棄物発生見込量	特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み（全工事）並びに特定建設資材が使用される工作物の部分 （新築・維持・修繕工事のみ）及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部分（維持・修繕・解体工事のみ）					種 類	量の見込み	使用する部分又は発生が 見込まれる部分（注）
						□コンクリート塊	トン	□①□②□③□④ □⑤□⑥
						□アスファルト・コンクリート塊	トン	□①□②□③□④ □⑤□⑥
						□建設発生木材	トン	□①□②□③□④ □⑤□⑥
	（注） ①仮設 ②土工 ③基礎 ④本体構造 ⑤本体付属品 ⑥その他
備考

□欄には、該当個所に「レ」を付すこと。

様式第６号

着手届及び工事工程x

x 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者 様

住 所

氏名又は名称 印

xx地域広域行政事務組合建設工事執行規則第３３条の規定に基づき， 下記のとおり着手するとともに工事工程表を別紙のとおり提出します。

記

１	工	事 番	号
２	工	事	名
３	工	事 場	所

４ 契約締結年月日 年 月 日

５ 工 期 年 月 日から 年 月 日

６ 請 負 代 金 額 億 千 百 十 万 千 百 十 壱
円也

７ 着 手 日 年 月 日

８ 工 事 工 程 表 別添のとおり

21

様式第６号添付資料

工 事 工 程 表

工事番 号

工事名

工事場所

受注者氏 名

現場代理人名

xx技術者名

監理技術者

工種

種別

細目

単位

数量

所要日数

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月

備 考

工事日数

日

１００％ 進捗率 ５０％

（記載方法） 1 工種，種別，細目，数量は仕様書により記入すること。

2 進捗率欄は，折線グラフにより，実線で記入すること。

3 変更の場合は，前回分を黒書で，変更分赤書で記入すること。

4 １葉で記入できない場合は，適宜枚数を増やすこと。

様式第８号

現 場 代 x x 等 通 知 書

年 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者 様

受注者 住 所

氏名又は名称 印

年 月 日付けで契約締結した 工事

について，工事請負契約書第１１条に基づき，現場代理人等を下記のとおり定め（変更し）たので，別紙経歴書を添えて通知します。

記

区 分	新	旧
現場代理人
xx技術者
監理技術者
監理技術者補佐
専門技術者
変更年月日

※契約当初はこちらに記載願います。

様式第８号添付資料

経 歴 書

本 籍 地

現 住 所

氏 名 印

生 年 月 日 年 月 日（ 歳）

学 歴

（ 最終学歴 ）

資 格

（ 法令による免許及び登録番号 ）

職 歴 （ 年 月 に入社）

実務経験年数

工 事 経 歴

様式第９号の１

一 部 下 請 負 承 認 願 年 月 日 xx地域広域行政事務組合 管理者 様 直接元請負人 住 所 商号又は名称 代表(受注)者名 印 下記のとおり工事の一部を第三者に請け負わせたいので，工事請負契約書第７条の規定に基づき，承認願います。 記
１ 工事番号
２ 工 事 名
３ 工事場所			線・川 市 地内
４ 契約年月日			年 月 日
５ 工 期			年 月 日 から 年 月 日まで
６ 請負代金額			金 円
下 請 負 の 内 訳
許可番号	商号又は名称	代表(受注)者 氏 名	住 所	当該工事の入札者	施工等級	施工部分のx x	工事現場の担当責任者名	工 期	下請負代金額	承 認不承認
一部下請負承認・一部承認・不承認書 年 月 日 直接元請負人 様 xx地域広域行政事務組合 管理者 印 一部下請負については，上記のとおり 承認・一部承認・不承認 とします。 ★なお，不承認とした理由は，別添のとおりです。

※ 承認制は一次下請のみであり，一部下請負承認願を２部提出する。

※ 承認・一部承認・不承認については，不要な事項を実線で消し，★印については承認の場合は実線で消す。

様式第９号の２

一 部 下 請 負 確 認 書 年 月 日 xx地域広域行政事務組合 管理者 様 直接元請負人 現場代理人 印
一次下請業者名： 下請金額：       円 下請割合：   ％
1 直接元請負人は特定建設業の許可を有している。 (一次下請金額の合計額が 4,000 万円(建築一式工事にあっては，6,000 万円を超える場合)) 一次下請金額の合計額：          円 下請割合：   ％	□はい□いいえ □該当なし
2 工事執行者があらかじめ下請制限を指定した部分の下請ではない。	□はい□いいえ
3 下請代金額が，請負代金額のおおむね3 割未満又は直接元請負人が直接施工できない相応の理由がある(当該工事の入札に参加した他の者の場合)。	□はい□いいえ □該当なし
4 下請代金額が，請負代金額のおおむね5 割未満又は直接元請負人が直接施工できない相応の理由がある(一次下請業者が格付けが同一又は上位の者の場合)。	□はい□いいえ □該当なし
5 建設業の許可を受けていない者との下請契約ではない。 (下請負金額が500 万円(建築一式工事にあっては下請負金額が1,500 万円又は木造住宅で延べ面積が150m2)を超える場合) 建設業許可番号：   ― (例：04―28776)	□はい□いいえ □該当なし
6 xx県知事又は他の許可権者から営業停止処分を受け，その期間が満了していない者との下請契約ではない。 (xx県事業管理課ホームページ，国土交通省ホームページで確認)	□はい□いいえ
7 xx地域広域行政事務組合から指名停止処分を受けている者との下請契約ではない。	□はい□いいえ

様式第１０号

工 事 着 手 状 況 確 認 書

監督職員 様

受注者 住 所

氏名又は名称 印

前払金の支払いを請求したいので，次の工事の着手状況について，確認願います。

書 類 の 添 付 箇 所	● 工事着手を確認できる次に示す書類の写し又は現場写真など， いずれか一つを貼付してください。 工事着手と認められる書類等の例示 ・工事に使用する主要な機材又は資材等（仮設材料を含む。）の購入又は発注が証明できる書類 （契約書や注文書） ・工事に使用する主要な機材又は資材等が現地に到着した時点，または確実に当該工事現場に向かったことを証明する書類 ・工事施工に係る官公庁等の各種許認可証（道路使用許可など） ※ 書類の写しを貼付する場合は，その原本を持参し，監督職員の確認を受けてください。 ● この確認書は，前払金請求前に監督職員へ提出してください。 ● 工事現場等で状況確認が必要な場合は，監督職員へ申し出てください。
前金払の支払請求に当たり，本様式に貼付された書類等において，工事着手等の状況にあると，確認しました。 確認できませんでした。 （※不要な方を実線で消すこと。） 年 月 日 監督員 職 名 氏 名 ㊞

現 場 代 x x 兼 任 届

年 月 日

xx地域広域行政事務組合

管理者 様

受注者住 所

氏 名 印

法人にあっては名称及び代表者の印

下記の工事について現場代理人を兼任させるので届け出ます。

記

１ 現場代理人

現場代理人	氏名		生 年 月 日	年 月 日
	住所		緊急時連絡先

２ 兼任させる工事

発注担当課		監督職員氏名
工 事 番 号		工 事 名
工 事 場 所		請負代金額
工 期	年 月 日 から 年 月 日 まで

発注担当課		監督職員氏名
工 事 番 号		工 事 名
工 事 場 所		請負代金額
工 期	年 月 日 から 年 月 日 まで

※ 本書を兼任させる工事数分を作成し，それぞれの工事発注担当課に１部ずつ提出してください。

（それぞれの届書に，兼任する他の工事の工事請負契約書頭書（写し）を添付してください。）