※ 原状回復費用請求明細書（見積書）、原状回復費用 合意書面を添えてお送りください。 ※ 契約物件の明渡日から２ヶ月以内にご請求ください。 （送金日はご請求月の翌月10日となります。） 請求日 西暦 20XX 年 △ 月 ◆ 日
原状回復費用 代位弁済請求書
下記賃借人様は、原状回復費用の支払いが困難と認められるので、保証委託契約兼保証契約書に基づき、 |
代位弁済の請求をいたします。 |
新日本信用保証株式会社 御中
※ | 原状回復費用請求明細書（見積書）、原状回復費用 | |||||
合意書面を添えてお送りください。 | ||||||
※ | 契約物件の明渡日から２ヶ月以内にご請求ください。 | |||||
（送金日はご請求月の翌月10日となります。） | ||||||
請求日 | 西暦 20XX | 年 | △ | 月 | ◆ | 日 |
A
B
請求合計金額
FAX
000-0000-0000
承認番号 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 1 | |
賃借人情報 | 賃借人名 | フリガナ | シンニホン タロウ | ||||||||||
xxx xx | |||||||||||||
物件名 | SNSHマンション | 101 | 号室 | ||||||||||
退去明渡日 | 西暦 | 20XX | 年 | △ | 月 | ▲ | 日 |
賃借人合意 | ✔ 有 無 |
30,460 | 円 |
※合意書がある場合は併せてお送りください。
預り金 | 敷金 | 56,000 | 円 | |
前家賃 | 円 | |||
清掃費 | 30,000 | 円 | ||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
合計 | A | 86,000 | 円 | |
賃借人負担 | 清掃費 | 30,150 | 円 | ||||
その他 | （ | クロス張替え | ） | 47,750 | 円 | ||
その他 | （ | フローリング張替え | ） | 38,560 | 円 | ||
その他 | （ | ） | 円 | ||||
その他 | （ | ） | 円 | ||||
その他 | （ | ） | 円 | ||||
その他 | （ | ） | 円 | ||||
その他 | （ | ） | 円 | ||||
合計 | B | 116,460 | 円 | ||||
お振込先 | ||||||||||||||
金融機関名 | ◎◎ | 〇〇 | ||||||||||||
✔銀行 信用金庫 信用組合 農協 | 本店 ✔支店 出張所 | |||||||||||||
預金種別 | ✔普通 当座 | 口座番号 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||||
ゆうちょ銀行 | 通帳記号 | の | ||||||||||||
口座名義人 | フリガナ | エスエヌエスエイチフドウサンカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク シンヨウハナコ | ||||||||||||
SNSH不動産株式会社 代表取締役 信用xx | ||||||||||||||
備考欄 | 社 名 | SNSH不動産株式会社 | |||
所 在 地 | xxx墨田区xx橋〇ー〇ー〇 | ||||
電話番号 | 03-5669-〇〇〇〇 | ||||
FAX番号 | 03-5669-〇〇〇△ | ||||
担当者 | 信用 xx | ||||
― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 保証会社使用欄 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― | |||||
受付 | 入力 | 確認 | |||