FAX 番号 ０７５－４６６－５７３３
介護老人保健施設ライブリィきぬかけ重要事項説明書
当事業所は介護保険の認定を受けています
（指定事業者番号：京都市 第５０１８００１７号）
当事業所はご契約者に対して介護保険施設サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１．施設経営法人
（１）法人名 社会福祉法人 xxx
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxx0xx00
（３）電話番号 ０７５－４６６－５０９５（代）
（４）代表者氏名 理事長 xx xxx
（５）設立年月日 昭和６０年７月２４日
２．事業所の概要
（１）施設の種類 介護老人保健施設 平成１２年４月１日指定
（京都市 ５０１８００１７号）
（２）施設の目的
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することにより、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができることを目指し、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とします。
（３）事業所の名称 介護老人保健施設ライブリィきぬかけ
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxx000－0
（５）電話番号 ０７５－４６６－５０６６
FAX 番号 ０７５－４６６－５７３３
（６）施設長（管理者）氏名 （医師）xx xx
（７）施設の運営方針
住み慣れた土地で生き生きと健康に暮らし続けるために高齢者とその家族を支援します。
① 在宅復帰に向けてのリハビリテーションを重視し、自立した健康な日常生活を目指します。
② 利用者の人権と人格を尊重し、利用者の立場にたったサービスを提供します。
③ 明るく家庭的な雰囲気の中で、個別性を尊重したサービスと安全・安心・快適な生活を提供します。
④ 家庭と施設をつなぎ、家族の介護を支援します。
⑤ 他の保健・医療・福祉とサービスのネットワークをつくりながら、在宅生活支援の一端を担います。
⑥ 地域にひらかれた施設づくりを目指します。
（８）開設年月日 平成１２年４月１日
（９）施設の職員体制
職種 | 員数 |
管理者 | 常勤１名 |
医師 | 常勤１名以上 |
薬剤師 | 常勤換算方法で０．３４名以上 |
看護職員又は介護職員 | 常勤換算方法で３３．４名以上 (看護職員は 7 分の 2 程度、 介護職員は 7 分の 5 程度とする) |
支援相談員 | 常勤１名以上 |
理学・作業療法士・言語聴覚士 | 常勤換算方法で１名以上 |
管理栄養士 | 常勤１名以上 |
介護支援専門員 | 常勤１名以上 |
事務員 | １名以上 |
（１０）入所者定員 定員 １１０名（２階：５４名 ３階：５６名）
＊療養室 ４人室：１６室、２人室：１６室、個室：１２室、特別個室：２室
＊通所リハビリ（デイケア）利用定員 １日４０名
３．サービスの内容
① 施設サービス計画の立案
② 食事
ご利用者やご家族の生活に対する意向や希望を勘案し、生活全般の解決すべき課題、サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容等を記載した施設サービス計画を作成します。
管理栄養士による栄養管理のもとで、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
食事は、基本的に食堂でしていただきますが、身体的状況やその他の事情により居室等で食事していただくこともできます。
朝食 ７：３０～ 昼食 １２：００～ 夕食 １８：００～
（尚、ご契約者のご希望の生活に合わせて、食事時間を変更することができます。）
③ 入浴
入浴又は清拭を週 2 回以上行います。
寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
④ 医学的管理・看護
医師や看護職員が健康管理を行います。
⑤ 介護
日常生活の自立を援助することを目的として、食事、入浴、排泄その他の介護を行います。
⑥ 機能訓練
作業、理学療法等により、ご利用者の心身の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復または減退を防止するための訓練を実施します。
⑦ 相談、援助サービス
相談員が日常的に相談活動を行います。
⑧ 特別な食事の提供（別途料金）
ご利用者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
⑨ 理美容サービス（別途料金）
月に数回、理美容師の出張による理美容サービスをご利用いただけます。
⑩ その他
・ 洗濯代行、送迎サービス、テレビ、オンライン面会等、利用者のご要望にお応えしたサービスがあります。
・ 利用者のご要望により通帳、現金管理及び出納業務を代行することがあります。（別途、管理委任契約を締結します。別途料金）
・ これらのサービスの中には、基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談下さい。
４．利用にかかる費用
（１）利用料金
①介護給付費【基本報酬分】の一部負担（負担割合に応じた額）
（単位：円）
居室 | 要介護度 | 負担割合 | ||
1割負担 | 2割負担 | 3割負担 | ||
多床x | x介護１ | 911 | 1,821 | 2,731 |
要介護２ | 990 | 1,980 | 2,969 | |
要介護３ | 1,060 | 2,120 | 3,179 | |
要介護４ | 1,121 | 2,241 | 3,361 | |
要介護５ | 1,176 | 2,352 | 3,527 | |
個室 | 要介護１ | 824 | 1,647 | 2,471 |
要介護２ | 902 | 1,804 | 2,706 | |
要介護３ | 970 | 1,940 | 2,910 | |
要介護４ | 1,030 | 2,059 | 3,088 | |
要介護５ | 1,087 | 2,174 | 3,261 | |
②介護給付費【加算分】の一部負担（負担割合に応じた額）
加算名 | 単位数 | 1割負担(円) | 2割負担(円) | 3割負担(円) | 内容 | ☑ |
在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ） | 51/日 | 54 | 107 | 160 | 別で定める指標の加点により加算 | |
夜勤職員配置加算 | 24/日 | 25 | 50 | 75 | 夜勤職員の配置に対して加算 | |
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | 18/日 | 19 | 38 | 57 | 介護福祉士を取得している職員の配置に対して加算 | |
短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ） | 200/回 | 209 | 418 | 627 | 入所後3月間、集中的にリハビリを個別で実施 | |
短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ） | 258/回 | 270 | 540 | 809 | （Ⅱ）に加え、評価・見直し・情報提出を行う | |
認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ) | 120/回 | 126 | 251 | 377 | 入所後3月間、集中的に認知面へのリハビリを個別で実施 |
認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ) | 240/回 | 251 | 502 | 753 | （Ⅱ）に加え、自宅訪問の評価を踏まえ計画を作成する | |
初期加算（Ⅱ） | 30/日 | 32 | 63 | 94 | 入所した日から30日間加算 | |
認知症ケア加算 | 76/日 | 80 | 159 | 239 | 認知症の専門棟でケアを行うことに対して加算 | |
若年性認知症入所者受入加算 | 120/日 | 126 | 251 | 377 | 個別の担当を定めた若年性認知症ケアを行う | |
外泊加算 | 362/日 | 379 | 757 | 1,135 | 外泊時に加算 | |
入所前後訪問指導加算 （Ⅰ） | 450/回 | 471 | 941 | 1,411 | 入所前後に自宅を訪問し、退所に向けた施設サービス計画を作成する | |
退所時指導加算(試行的) | 400/回 | 418 | 836 | 1,254 | お試しで在宅へ退所をした際に、家族等に対し情報提供を行う | |
退所時情報提供加算 （Ⅰ） | 500/回 | 523 | 1,045 | 1,568 | 在宅退所に際し、在宅のかかりつけ医に、生活歴等を含め情報提供を行う | |
退所時情報提供加算 （Ⅱ） | 250/回 | 262 | 523 | 784 | 医療機関入院に際し、生活歴等を含めた情報提供を行う | |
入退所前連携加算（Ⅰ） | 600/回 | 627 | 1,254 | 1,881 | 退所後利用する居宅介護支援事業所と連携し、居宅サービスの利用方針を定める | |
入退所前連携加算（Ⅱ） | 400/回 | 418 | 836 | 1,254 | 在宅退所に備え、居宅介護支援事業所に診療状況等の情報提供を行う | |
訪問看護指示加算 | 300/回 | 314 | 627 | 941 | 在宅退所後、訪問看護が必要な方に、施設医が指示書を作成 | |
栄養マネジメント強化加算 | 11/日 | 12 | 23 | 35 | 管理栄養士が栄養計画にそって栄養管理を強化する | |
低栄養リスク改善加算 | 300/月 | 314 | 627 | 941 | 低栄養状態時に、医師の指示のもと改善に向けた計画を作成し、栄養管理を行う | |
再入所時栄養連携加算 | 200/回 | 209 | 418 | 627 | 再入所時に、病院の栄養士と連携し、栄養ケア計画を立て特別な食事を提供する | |
退所時栄養情報連携加算 | 70/回 | 74 | 147 | 220 | 低栄養状態による入院に際し、栄養管理について情報提供を行う | |
経口維持加算（Ⅰ） | 400/月 | 418 | 836 | 1,254 | 誤嚥リスクに対し、経口での食事を継続できるよう計画を作成し支援を行う | |
経口維持加算（Ⅱ） | 100/月 | 105 | 209 | 314 | （Ⅰ）に加え、食事の観察及び会議等に、医師、言語聴覚士等が加わる | |
療養食加算 | 6/食 | 7 | 13 | 19 | 病状に応じて、療養食を提供する | |
所定疾患施設療養費(Ⅱ) | 480/日 | 502 | 1,004 | 1,505 | 研修を受けた医師が、所定された疾患に対し、治療を行う | |
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(Ⅱ) | 33/月 | 35 | 69 | 104 | 医師、療法士等が協同し、継続的にリハビリテーションの質を管理 | |
排せつ支援加算（Ⅰ） | 10/月 | 11 | 21 | 32 | 排泄介助が必要な原因の追究と、それに基づく支援を行う | |
排せつ支援加算（Ⅱ） | 15/月 | 16 | 32 | 47 | 入所時と比較して悪化がない、又は、おむつの使用がなくなった場合 | |
排せつ支援加算（Ⅲ） | 20/月 | 21 | 42 | 63 | 入所時と比較して悪化がない、かつ、おむつの使用がなくなった場合 | |
褥瘡マネジメント加算 （Ⅰ） | 3/月 | 4 | 7 | 10 | 利用者ごとに褥瘡管理を行う | |
褥瘡マネジメント加算 （Ⅱ） | 13/月 | 14 | 27 | 41 | 褥瘡管理後、褥瘡の発生がない場合 | |
自立支援促進加算 | 300/月 | 314 | 627 | 941 | 医学的評価に基づき、自立支援の為の計画を策定する |
科学的介護推進体制加算 （Ⅰ） | 40/月 | 42 | 84 | 126 | 利用者ごとの情報を管理し、ケアの質の向上に取り組む | |
科学的介護推進体制加算 （Ⅱ） | 60/月 | 63 | 126 | 189 | ||
安全対策体制加算 | 20/回 | 21 | 42 | 63 | 安全対策を実施する体制を整備 | |
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ | 140/回 | 147 | 293 | 439 | 入所前の主治医と連携し内服薬の評価を行い、退所後の主治医に情報提供する | |
かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ | 70/回 | 74 | 147 | 220 | 入所中に内服薬の評価をし、退所後の主治医に情報提供を行う | |
ターミナルケア加算１ | 72/日 | 76 | 151 | 226 | ターミナルケアを行った場合に、亡くなられた日からさかのぼり算定される | |
ターミナルケア加算２ | 160/日 | 168 | 335 | 502 | ||
ターミナルケア加算３ | 910/日 | 951 | 1,902 | 2,853 | ||
ターミナルケア加算４ | 1,900/日 | 1,986 | 3,971 | 5,957 | ||
協力医療機関連携加算 | 100/月 | 105 | 209 | 314 | 協力医療機関と利用者の情報を共有し、定期的に会議を開催する | |
5/月 | 6 | 11 | 16 | |||
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） | 10/月 | 11 | 21 | 32 | 病院と感染対策の連携を取り、研修や病院による実地指導などを行う | |
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） | 5/月 | 6 | 11 | 16 | ||
新興感染症等施設療養費 | 240/日 | 251 | 502 | 753 | 新興感染症のパンデミック発生時において、医療機関と連携し施設療養を行う | |
生産性向上推進体制加算 （Ⅱ） | 10/月 | 11 | 21 | 32 | 利用者の安全、サービスの質向上、職員負担軽減等を目的とした改善に取り組む | |
介護職員処遇改善加算Ⅰ | 総単位数に3.9％が加算（令和6年5月まで） | |||||
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） | 総単位数に2.1％が加算（令和6年5月まで） | |||||
介護職員等ベースアップ等支援加算 | 総単位数に0.8％が加算（令和6年5月まで） | |||||
介護職員等処遇改善加算 | 総単位数に7.5％が加算（令和6年6月から） | |||||
＊介護保険負担割合証： 要介護認定を受けている方を対象に交付されます。
＊高額介護サービス費：上記①②の自己負担額が一定の上限額を超えた場合に、申請によって払い戻されます。
＊上記表の金額は、端数整理により 1 円単位で変更することがあります。
③食費・居住費（基準負担額）
（単位：円）
負担限度額 | 第 1 段階 | 第 2 段階 | 第 3 段階 | 第 4 段階 |
食費 | 300 | 390 | ①650 ②1,360 | 1,445 |
居住費 多床室 | 0 | 370 | 377（※437） | |
個室 | 490 | 1,310 | 1,668（※1,728） | |
＊（※）については、令和 6 年 8 月 1 日より変更となります。
＊介護保険負担限度額認定証：ご本人の収入や預貯金（配偶者含む）に応じて、食費・居住費の上限が異なります。交付を受けるには区役所での手続きが必要です。
④その他、利用者の希望にもとづく利用料
項目 | 費用 | 内容 | |
おやつ | １００円／日 | 日替わりのおやつを提供します。 | |
日用品 | １５０円／日 | 石鹸、おしぼり、タオル等 | |
教養娯楽費 | １００円／日 | 行事、レクリエーション等の材料等 | |
洗濯代行 | 通常洗濯 | ５００円／回 | 入浴時に衣類を着替えて頂き、洗濯に出します。施設で洗濯を依頼されるか、ご家族で持ち帰り洗濯されるかは、選んで頂くことがxxxx。 |
臨時洗濯 | ５０円／点 | 臨時で出た洗濯物は、衛生管理の観点から施設で洗濯させて頂きます。 | |
洗濯ネット | １,３２０円／枚 | 業務用洗濯機を使用する為、専用のネットを購入して頂きます。 | |
理美容 | カット | ２,３１０円／回 | 利用された場合に左記の料金をお支払い頂きます。 （パーマ・ヘアカラー・ヘアマニキュア代にカット代は含まれません） |
シェービング | ６６０円／回 | ||
シャンプー | ６６０円／回 | ||
ブロー | ６６０円／回 | ||
パーマ | ４,１８０円／回 | ||
ヘアカラー | ４,１８０円／回 | ||
ヘアマニキュア | ４,１８０円／回 | ||
ベッドカット | ２,７５０円／回 | ||
文書料 | １,１００円より | 共通健康診断書や情報提供書等、医師が作成する書類に係る費用です。書式により別料金となるものがあります。 | |
電気代 | １１０円／日 | 電気毛布やアンカ等で電気を使用された場合にかかります。 | |
テレビ | １６５円／日 | 居室に設置します。イヤホンをつけて頂くことになります。 | |
預り金管理 | １,５００円／月 | 規定に基づき、対応させて頂きます。 | |
入退所等に 伴う送迎費用 | ２ｋｍまで | ５５０円 | 必要に応じて、施設での送迎を行うことがxxxx。外泊、外出時もご相談ください。 |
５ｋｍまで | １,１００円 | ||
１０ｋｍまで | １,６５０円 | ||
１０ｋｍ以上 | ２,２００円 | ||
特別な室料 | 二人部屋 | １，１００円／日 | 使用される部屋によって、料金が追加されます。 |
個室 | ２，２００円／日 | ||
特室 | ３，３００円／日 | ||
＊なお、1 日あたり、1 ヵ月あたりにかかるおおよその費用については、ご条件により大きく異なります。ご確認頂く場合は、別表に添ってご条件ごとに計算いたしますのでご相談ください。
（２）無料低額療養制度による減免制度がありますので、お気軽にご相談下さい。
（３）お支払い方法
毎月、15 日頃までに前月分の請求をいたしますので、以下の方法によりお支払いください。なお、入金確認後、領収書を発行いたします。（継続してご利用の場合、翌月の請求書の裏面が領収書となっております）
支払い方法 | 支払い要件等 | 引落日/支払期日 |
口座引き落とし | ① ゆうちょ銀行のいずれかの、ご指定の口座から引き落としいたします | 毎月 28 日(土日祝の場合は翌営業日) |
② 京都銀行のいずれかの、ご指定の口座から引き 落としいたします | 毎月 25 日（土日祝の 場合は翌営業日） | |
郵便振替で送金 | 次の郵便振替口座にて送金ください 口座番号 ００９００－７－１５９７０７ 口座名称 介護老人保健施設ライブリィきぬかけ | 28 日までにお振込みください |
現金支払い | 当該事業所にてお支払いください。 | 28 日までにお支払い ください |
５．秘密の保持
・事業所職員は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
・事業所職員は、契約者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、契約者及びその家族の個人情報を用いません。
６・協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力いただき、ご契約者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関
西陣病院 xxxxxxxxxxxxxxx 000－0000
xx病院 xxxxxxxxxxxxxx 000－0000
民医連中央病院 xxxxxxxxxxx 0 x 0 000－0000
・協力歯科医療機関
xxx立診療所歯科 xxxxxxxxxx00－0 000－0000
７・施設を退所していただく場合（契約の終了について）
① 要介護認定により、契約者の心身の状況が自立又は、要支援と判定された場合
② ご契約者から退所の申し出があった場合
③ 事業所から退所の申し出を行った場合
（１） ご契約者からの退所の申し出
① ご契約者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除･終了することができます。
② 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
③ 施設の運営規定の変更に同意できない場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める施設サービスを実施しない場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物･信用等を傷
つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑦ 他の利用者がご契約者の身体・財物･信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な処置をとらない場合
（２） 事業者からの申し出
① 当施設において定期的に実施される入所判定会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
② ご契約者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な保健施設サービスの提供を超えると判断された場合
③ ご契約者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく６ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合
④ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体･財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
８．サービス提供中の事故発生時の対応について
・サービス提供中に事故等が発生した場合には、別途の「緊急時及び事故対応マニュアル」に沿って対応いたします。その際に、利用者及びご家族の安全と権利を守るよう努力すると共に、可能な限り事前に利用者及びご家族の納得、了解が得られるようにいたします。
・事業所は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。
・サービス提供中に事故等が発生した場合には、速やかに京都市へ報告いたします。
９．損害賠償について
・当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を補償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
・ただし、その損害の発生について、利用者に故意または過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を勘案して相当と認められる場合には、事業者は損害賠償責任を減じる場合があります。
１０．苦情の受け付けについて
（１）当事業所における苦情やご相談は、以下の窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口
受付担当者 部長 xx xx解決責任者 事務長 xx xx
（上記担当者不在の場合は、他の職員が承ります）
○受付時間 月曜日～土曜日 ８：３０～１７：３０
○電話 ０７５－４６６－５０６６
FAX ０７５－４６６－５７３３
（２）運営法人における苦情処理第三者委員による苦情の受付
○第三者委員
xx xx（元立命館大学教授）
xx xx（佛教大学教授） 電話 ０７５－４９１－２１４１（佛教大学）xx xx（認知症の人と家族の会京都府支部世話人）
電話 ０５０－５３５８－６５７７（認知症の人と家族の会京都府支部）
（３）当事業所以外に各区役所、京都府国民健康保険団体連合会の相談・苦情窓口に苦情を伝えることができます。
〇京都市北区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市上京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市中京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市左京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市下京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市南区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
京都市xx区役所保健福祉センター健康長寿推進課 | 電話 | 000-000-0000 |
〇国民健康保険団体連合会 | 電話 | 000-000-0000 |
令和 年 月 日
指定介護老人保健施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
介護老人保健施設ライブリィきぬかけ説明者 氏 名：
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人保健施設サービスの提供開始、利用料の徴収について同意し、受領しました。また、サービス担当者会議等への必要な情報提供及び、緊急の医療上の必要性がある場合には医療機関等に情報を提供することについても同意します。
利用者 氏 名
住 所署名代行者 氏 名
（利用者との関係 ）