月 日付けで締結した治験コ－ディネ－タ－（CRC）導入経費に関する覚書の第 1 条、第２条及び第３条を以下の通りに変更する。

整理番号
区分（ １ ）	1 . 治験 2 . 製造販売後臨床試験

（治験依頼者⇔実施医療機関の長）

覚 書

xxxx会医科大学附属第三病院（以下「甲」という）と               （以下「乙」という）との間において、西暦 年 月 日付けで締結した治験薬 治審 － （ ）の治験費用に関する契約書の第２条、第３条及び第６条、西暦 年

月 日付けで締結した治験コ－ディネ－タ－（CRC）導入経費に関する覚書の第 1 条、第２条及び第３条を以下の通りに変更する。

その他の条項については原契約のとおりとする。

変更事項：治験コ－ディネ－タ－(CRC)導入経費に関する覚書の第３条（支払方法）

以下の項目を追加する。

観察期において脱落した症例のCRC 導入経費、CRC 管理経費については、治験終了後症例に応じて支払うものとする。

以上の合意の証として本覚書２通を作成し、甲、乙記名捺印の上各１通を保有する。

西暦 年 月 日

記

変更事項：治験費用に関する契約書 第２条（直接経費）、第３条（間接経費）以下の項目を追加する。

観察期において脱落した症例について 1 症例あたり

研究費      円（消費税別）管理経費          円（消費税別）間接経費          円（消費税別）

とする。

変更事項：治験費用に関する契約書 第６条（支払方法）以下の項目を追加する。

観察期において脱落した症例の治験費用については、治験終了後症例に応じて支払うものとする。

変更事項：治験コ－ディネ－タ－(CRC)導入経費に関する覚書第１条（CRC 導入経費）第 2 条 (CRC 管理経費)

以下の項目を追加する。

観察期において脱落した症例について１症例あたり

CRC 導入経費  円（消費税別）‥Ａ CRC 管理経費  円（消費税別）‥※

とする。

甲 xxxxxxxxxx0xx00x0xxxxx会医科大学附属第三病院

院長 x x x x

乙

印

上記の契約内容を確認するとともに、治験の実施にあたっては各条を厳守いたします。

西暦 年 月 日

治験責任医師                印

※ CRC 管理経費＝CRC 導入経費（Ａ）×1.1×35％