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互联网医院设置申请指南

一、申请条件

（一）设置互联网医院应当符合医疗机构设置规划、《互联网医院管理办法（试行）》及《互联网医院基本标准（试行）》。

（二）有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

1.不能独立承担民事责任的单位。

2.正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人。

3.发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员。

4.因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员。

5.被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人。

二、申请材料

申请设置互联网医院，应当向其依托的实体医疗机构执业登记机关提出设置申请，并提交以下材料：

（一）《设置医疗机构申请书》；

（二）《可行性研究报告》，报告应包含以下内容（可根据情况适当简化报告内容）：

（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

（三）所依托实体医疗机构的医疗机构许可证副本复印件；

（四）申请设置方与实体医疗机构共同签署的合作建立互联网医院的协议书。

（五） 新申请设置的实体医疗机构拟将互联网医院作为第二名称的，应当在设置申请书中注明，并在设置可行性研究报告中写明建立互联网医院的有关情况。如果与第三方机构合作建立互联网医院信息平台，应当提交合作协议。

三、联系电话：0000000

四、承办部门：市级卫生健康行政部门。

设置医疗机构申请书

被申请机关:市卫生计生委

设置单位（人）：XX投资有限公司地址：xx市xx区xx路x号 联系人：xx 联系方式：13500000000
申 请 核 定 项 目	类 别 康复医院（二级）
	名 称 xx康复医院
	选 址 xx市xx区xx路x号
	所有制形式 其他（参照填写说明第七条填写）
	经营性质 非政府办非营利性（参照填写说明第八条填写）
	床位（牙椅）100张
	服务对象 社会
	诊疗科目 预防保健科、内科、外科、康复医学科、急诊科、中医科、医学检验科、医学影像科…… ※此处应按照最新修订的《医疗机构诊疗科目名录》准确填写
	投资总额800万元	其 他 无
提交文件目录： ⑴《可行性研究报告》 ⑵《选址报告》…… 此处如实填写

设置单位（人）： （章）

xxxx年xx 月xx 日

填 写 说 明

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

授权委托书

本人（本单位）____________，现授权____________为我方的委托人，全权代表我方办理____________业务，授权期限为___________，对此出现的相关问题由我方承担。

委托人（单位）： 签字或盖章__________

身份证号（如为单位委托，此项不用填写）________

被委托人： 姓名（签字）__________

身份证号________________

委托人身份证复印件粘贴处 （如为单位委托，此项不用填写） 被委托人身份证复印件粘贴处

设置医疗机构可行性分析报告

申办单位 （章）

申办人(负责人) （章）

居住地址

电　　话

邮　　编

申报日期　　　　　　年　　月　　日

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

单位名称				电话
地址				邮编
单位性质				联系人
法人代表			身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
统一社会信用代码
备注：

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

3、“统一社会信用代码”用于在全国企业信用信息网上公示平台查询获取营业执照。

二、医疗机构负责人情况

姓名

性别

出生年月

专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类别

医师资格证书编码

户口所在地

身份证号

居住地址

简历：

提交证件：（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

三、拟设医疗机构简况

名称：　　　　　　　　　　　电话：

地址：　　　　　　　　　　　邮编：

所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）

主管单位名称或申请人姓名：

服务对象：

服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它

诊疗时间：

病床数：　　　　　　　　牙椅数：

占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　

建筑面积中业务用房面积：

资金总计：　　万元； 固定资产：　　万元；

流动资金： 　万元

科室设置：

备注：

说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)

四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√

代码 诊疗科目 代码 诊疗科目

□01.预防保健科 □30.医学检验科

□02.全科医疗科 □31.病理科

□03.内科 □32.医学影像科

□04.外科 □50.中医科

□05.妇产科 □50.01.内科专业

□06.妇女保健科 □50.02外科专业

□07.儿科 □50.03.妇产科专业

□08.小儿外科 □50.04儿科专业

□09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业

□10.眼科 □50.06.眼科专业

□11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科

□12.口腔科 □50.08口腔科专业

□13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业

□14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业

□15.精神科 □50.11肛肠科专业

□16.传染科 □50.12老年病科专业

□17.结核病科 □50.13.针灸科专业

□18.地方病科 □50.14推拿科专业□

□19.肿瘤科 □50.15康复医学专业

□20.急诊医学科 □50.16急诊科专业

□21.康复医学科 □50.17预防保健科专业□

□22.运动医学科 □50.18其它

□23.职业病科 □51.民族医学科

□24.临终关怀科 □52、中西医结合科

□25.特种医学与军事医学科 □26.麻醉科

五、人员情况总表

职工总数：		其中卫生技术人员数：		行政后勤人员数：
医生	主任医师	副主任医师	主治医师	住院医师	医士
	医师 资格	执业医师	执业助理医师
药剂 人员		主任药剂师	副主任药剂师	主管药剂师	药剂师	药剂士
	检验 人员	主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验师	检验士
护理 人员		主任护师	副主任护师	.主管护师	护师	护士	护理员
	放射 人员	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技士
工程 人员		高级工程师	工程师	助理工程师	技术员
	研究 人员	研究员	副研究员	助理研究员	实习研究员
教学 人员		教授	副教授	讲师	助教
	财会 人员	高级会计师	会计师	助理会计师	会计员
管理人员			工人
营养师			营养士
康复治疗人员			助产士
其它人员

六、聘用人员名单

姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 医师资格级别

七、聘用人员情况表

姓名				性别					年龄
从事专业							技术职称
学历							学位
毕业院校							毕业时间
医师资格级别					证书编码
户口所在地							身份证号
现在住址							电 话
简历：

提交证件（验原件后交复印件）：

1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）

八、仪器设备情况

	名 称	数量	名 称	数量
大型仪器设备	（1）伽玛刀		（10）r-照相机
	（2）核磁共振成像仪（MRI）		（11）体外循环机
	（3）全身CT		（12）腹腔镜（手术用）
	（4）头部CT		（13）碎石机
	（5）钴-60治疗机		（14）彩色多xx成像仪
	（6）加速器		（15）自动生化分析仪（10万元以上）
	（7）500 mA X光机		（16）血液透析机
	（8）800 mA X光机		（17）环氧乙烷消毒设备
	（9）1000 mA 以上X光机
普 通 设 备

注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：

说明：门诊部以下规模只填选址依据

十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

说明：门诊部以下规模不填

十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：

说明：门诊部以下规模不填

十二、污水污物处理方案：

十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：

十四、资信证明（附原件）

设置单位（人）
地 址
资金总额： 万元。 其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。
固定资金来源构成和数额
流动资金来源和数额
主管财务 单位证明	经审查，情况属实，同意将固定资金 x元和流动资金 x元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（章）
财政部门或其认定部门意见	审查意见： 负责人签字 年 月 日（章）
附　　　注	流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明

十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：

-

十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：

xx、卫生行政部门受理意见

经办人意见	签字： 年 月 日
主管领导意见	签字： 年 月 日
局领导意见	签字： 年 月 日