PTA24保険加入申込票兼 預金口座振替依頼書
PTA24保険加入申込票兼 預金口座振替依頼書
銀行・信用金庫・信用組合・農協 御中 岐阜県 PTA 連合会御中
■
日
月
2021 年
申込日
●下記の保険に加入の申込をいたします。●私は保険契約者である岐阜県 PTA 連合会の会員であることを確認しました。●個人情報の取扱いに同意いたします。●記入項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。●家族タイプは申込人が被保険者本人となります。児童・生徒タイプは申込人が扶養者となります。●教職員の方（家族タイプにご加入できます。）は学校名・児童生徒名欄は空白としてください。●パンフレット別冊 ( 補償内容・重要事項のご説明 ) をPDF でご提供することにつきご同意いただき、内容をご確認ください。これらの資料につき紙面での提供を希望される場合および参照・保存できない場合には、ホームページ上の問い合わせフォームよりご連絡いただくか、代理店・扱者までお問い合わせください。
お申込みに当たってチェック✓をご記入ください。 □PTA24 保険のパンフレット別冊を PDF での提供に同意します。
（保護者・教職員）
■PTA24 保険のパンフレット別冊の内容を確認しました。
申込人 | フリガナ | 続柄 | 生年月日 | |||||||
姓 | 名 | 父 母教職員 その他 | 昭和・平成 | 年 | 月 | 日 | ||||
月
生年月日 ※
中
小 学校
性別※
年
立
この
4 月から
学校名
私立校、岐阜県外校、特別支援学校に通われる方は、加入できません。
書き下さい。
学校に通う下のお子様の名前をお
家族タイプにご加入の場合はxx
子様の名前をお書き下さい。
児童・生徒タイプは対象とされるお
フリガナ
※
職業
児童・生徒名
○印を付けてください。
姓
日
年
平成
男女
児童・生徒
名 その他
携帯電話
郵便番号
住 所
※ （ ）
ご | フリガナ | ||||||||||||||||||||||
漢字 | |||||||||||||||||||||||
━ | 電話番号 | ー ー ー ー | |||||||||||||||||||||
申 | 児童・生徒疾病付タイプ | 児童・生徒タイプ | 家族タイプ | ||||||||||||||||||||
込 | DS 10,550円 | BS 8,550円 | CS 6,550円 | D 9,000円 | B 7,000円 | C 5,000円 | G 18,000円 | E 4,000円 | |||||||||||||||
タイプ
（ご指定 金融 | （ゆうちょ銀行は ） 銀行・信用金庫・信用組合・農協 本店・支店・出張所 取扱いできません。 | ㊞ | ||||||||||||||||||
金融機関番 号 | 店舗番号 | 預金種目 | 普通 （総合） | 口座番号 | ||||||||||||||||
口 | フリガナ | |||||||||||||||||||
口座名義人 | ||||||||||||||||||||
保険料の振替口座をご記入下さい。
座）
機関
翌年以降は申込人からの変更のお申出または保険会社からの案内がない限り、同一タイプの保険料にて 2 月 27 日に振替されます。児童・生徒名に記載された方が、中学校を卒業される際は保険料の振替は中止されます。印鑑は金融機関届出印をご押印下さい。 また訂正個所には届出印をご押印下さい。
※
告知
※他の保険契約等
お 届 印
「あり」の場合ご記入下さい。(ご記入のない場合には、「なし」と回答したことになります。)
回数
保険会社
保険種類
保険会社
通院
入院
死亡
被保険者氏名
あり
同種の危険を補償する他の保険契約等（団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。）がありますか。
( 注 ) 他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。
あり
保険金請求歴
( 注 ) 他の保険会社等への保険金請求を含みます。
過去 3 年以内に病気またはケガで保険金（合計して 5 万円以上）を請求または受領したことがありますか。
万円
円
円
合計金額
被保険者氏名
円
岐阜県PTA連合会
団体名
委託者番号 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 4 | 2 |
番号 |
明治xx収納ビジネスサービス株式会社
収納代行会社
検 印 |
印鑑照合 |
受付印 |
ー預金口座振替規定ー 金融機関使用事項
27日
口座振替日
1. xx（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することな （不備返却事項）
1 | 預金取引なし | 3 | 印鑑相違 |
2 | 記載事項等相違ア. 店名 イ . 預金種目ウ . 口座番号エ . 口座名義 | 4 | その他事由 〔 〕 |
く、請求書記載金額を預金口座から引落の上支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる
当日が休業日の場合は翌営業日
契約者および預金者は、預金口座振替の方法により収納代行会
金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私からxxに書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事
由があるときは、とくに申出をしない限り、xxはこの契約が終了し （お願い）この預金口座振替依頼書が送付された場合、記載内容に
社、明治xxシステム・テクノロジー株式会社を通して行うこととしたいので、預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。
たものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、xxの責めによる場合を除き、xxには迷惑をかけません。
不備がありましたら、上記該当項目に○印をつけて明治xx収納ビジネスサービス株式会社へ至急ご返送ください。
（x000-0000 xxxxxxxx 0-0-00 xxxxxx 00 x）
上記の申込票は、右の送付先を切り取り、封筒に貼りつけてご投函下さい。
切手は不要です。
料金受取人払郵便
岐阜中央xx 認
7163
キリトリ
差出有効期間 2022年6月
30日まで
［切手不要］全
キリトリ
5 0 0 8 7 9 0
7 3 3
xxxxxx0-0-0
PTA24保険事務局