Contract
6 老年人计划内扩展到家服务（EISEP）或老年人计划内社区服务
（CSE）
客户协议
客户姓名： EISEP 服务提供机构： 地区抗衰老机构： 本协议的适用时间段： 至
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A. 协议——无分摊费用
我理解，根据我提供的信息，我不必在本协议的适用时间段内，为在老年人计划内扩展到家服务（EISEP）下获得的服务或在老年人计划内社区服务（CSE）下获得的与 EISEP 相似的服务，支付费用。
B. 协议——分摊费用
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我同意在本协议的适用时间段内，为我在 EISEP 和/或 CSE 下获得的服务、商品和/或物品支付费用。这个费用将不会超过我在一个月内获得的服务费用的 %或 $ ，取两个金额中较少的一个。这不包括免费的个案管理费用。
根据我应从 EISEP 和/或 CSE 获得的服务、商品和/或物品，预计我每月将支付的费用是 $ 。不过，将不会就我实际并没有获得的服务向我收取费用，也不会就我在分摊费用决定做出前获得的服务向我收取费用。
我理解，我将获得 单位的到家， 单位的非机构型临时服务和 单位的辅助服务。
C. 协议——潜在 Medicaid 客户的分摊费用
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我理解，我貌似有资格获得 Medicaid；我还理解，我必须申请 Medicaid。在申请 Medicaid 并等待决议期间，我要求按我的护理计划所述，为我提供 EISEP 和/或 CSE服务。
我理解，在 Medicaid 资格待定期间，将由我在本协议的适用时间段内负责支付这些服务的费用，具体金额是每月 $ 。不过，将不会就我实际并没有获得的服务向我收取费用，也不会就我在分摊费用决定做出前获得的服务向我收取费
用。我理解，我如果经认定有 Medicaid 资格，Medicaid 将支付类似的到家服务。 当我开始在 Medicaid 下获得到家服务，自那时起，将不再要求我为自己在 EISEP/CSE下获得的到家服务支付分摊费用，而本协议也将被终止。 如果我有资格获得不在 Medicaid 范围的 EISEP/CSE 服务和支持，我可重新申请 EISEP/CSE，并将根据我的收入、住房费用和生活安排起草一份新的协议。如有必要，这份新协议可包括本协议时间段内的分摊费用。
D. 协议——全额支付，没有财务信息
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我拒绝按照这份表格的要求，提供必要信息。我认为，我的收入和资源会使我没有资格在 Medicaid 下获得类似的到家或个案管理服务，也没有资格加入任何其他政府 计划。我理解，拒绝提供信息也就意味着我没有资格获得 EISEP 和/或 CSE 下的分摊费用援助。在本协议的适用时间段内，我选择获得我依照本协议有资格获得的那些服务，并且选择全额支付服务费用——每月 $ 。不过，将不会就我并没有获得的服务向我收取费用，也不会就我在分摊费用决定做出前获得的服务向我收取费用。
我理解，如果我决定按照这份表格的要求，提供所有必要信息，我将有机会提出这个要求，并收到一个对我应付费用金额的重新决定。我将联系我的个案管理人，提出这个要求。这个部分下的重新决定将不会在新协议的日期前生效。
E. 财务信息确认书
我， ，特此确认，据本人所 知，我提供的与 EISEP 和/或 CSE 服务相关的任何财务信息都是真实准确的。我同意可在必要时核查这些信息。我明白，我若有意做出任何与这次财务评估相关的虚假xx或提供误导信息，都可导致我没有资格获得服务。
我理解，我获得的服务类型或金额、收入、住房花费、生活安排或医疗花费若在未来有变化，都可影响这个协议。我同意会在出现任何变化时通知我的个案管理人。我理解，如果发生了变化，将从出现这个变化的那一刻起，重新计算我的分摊费用。如果我有多付，地区抗衰老机构会全额返还我多付的部分。如果我少付了，我将支付欠下的金额。如果有发现错误，我理解，将从开始提供服务的那一刻起，重新计算我的分摊费用。
我已被完全告知支付分摊费用的政策和流程；我理解，我若故意不支付分摊费用，可导致我在计划的参与被终止，还会使我没有资格获得 EISEP 和/或 CSE 下的服务，直到有收到我欠下的分摊费用付款。
F. 付款计划表、开账单的习惯做法和付款流程
我对该机构的付款计划表、开账单的习惯做法和付款流程表示同意；我还承认，已连同这份协议，为我提供了一份这些文件的副本。
G. 客户权利
我已以书面形式被告知我在 EISEP 和/或 CSE 下都有哪些权利。这包括任何关于我可提出听审要求的权利，以及我可就经地区抗衰老机构评定给出的分摊费用金额提出争议的权利。
H. 护理计划/分摊费用决定的接受函
我已被告知我的护理计划和分摊费用决定。
我接受这个护理计划和分摊费用决定
☐ 是 ☐ 否（解释说明）
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客户/代表签名 日期
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客户/代表签名 日期
个案管理人确认书
我， ，作为
的个案管理人，特此确认这份文件里的信息与这名客户提供的信息一致。