Contract

鯵ヶ沢町社会福祉協議会xx後見事業任意後見契約利用申込書（記載例）

○○年 ○月 ○日

社会福祉法人鯵ヶ沢町社会福祉協議会会長 様

鯵ヶ沢町社会福祉協議会の実施するxx後見事業の利用を申し込みます。

xxxx	xxxxx xxx
氏 名	xxx xx
住 所	〒○○○－○○○○ 鰺ヶ沢町大字○○町字○○
電 話 番 号	○○○○（ ○○ ）○○○○
生年月日／ 年齢	明治 大正 ○年 ○月 ○日 ／ ○○ 歳昭和
申込み事業内容	任意後見契約
法 定 相 続 人	■ 有 ☐ 無 ☐ 不明
遺 言 書	☐ 有 （ xx証書遺言 ・ 自筆証書遺言 ） ■ 無
申込者	氏 名 ： xxx xx 続柄（ 長女 ）
連絡先	住所・所属：○○○市○○字○○ 電 話 番 号： ○○○（ ○○○○ ）○○○○
戸 籍 謄 本	戸籍謄本提出に ■ 同意する ☐ 同意しない