中山大学委托用户单位采购结果表（表C）

中山大学单一来源采购用户单位自谈项目须知(货物)

1. 已经职能部门论证通过并移交政府采购与招投标管理中心进行单一来源采购的项目，可委托用户单位自行组织谈判采购，须填写《中山大学采购项目单一来源采购方式申请表（货物、服务）》并经相关职能部门和学校采购与招标工作领导小组审批同意后方可进行。

2. 获得审批的项目可由用户单位组成三人或以上单数的采购小组自行谈判采购。

3. 用户单位联系人须在采购方式审批通过后将采购文件（采购需求、合同模板、响应文件模板等）发送供应商。其中，合同文本应当使用学校范本合同，如使用非范本合同须经发展规划办公室法规与法律事务处审定。

4. 用户单位联系人须要求参加谈判的供应商按响应文件模板填写并递交响应材料,包括:营业执照副本复印件、法定代表人身份证明书、法定代表人授权书、xx承诺书、供应商资格声明、明细报价表、货物配置详细清单、售后服务承诺书、售后服务方案、制造厂商出具的授权书等。

5. 谈判应在约定的同一时间和地点进行。与供应商谈判结束后，双方均须认真填写《中山大学委托用户单位谈判备忘录（表B）》，《中山大学委托用户单位谈判备忘录（表B）》须双方代表签字，无须加盖双方印章。

6. 在与供应商的谈判结束后，用户单位采购小组根据供应商的响应和承诺情况，确认成交供应商，并填写《中山大学委托用户单位采购结果表（表C）》，同时加盖用户单位印章。

7. 除价格外，如最终采购结果与供应商原递交的报价清单有较大不同，成交供应商须按照最终成交内容重新递交报价清单，并经用户单位采购小组签名确认。

8. 用户单位联系人将《中山大学委托用户单位采购结果表（表C）》、《用户单位采购小组成员组成登记表》、《中山大学采购项目利害关系声明》、《中山大学委托用户单位谈判备忘录（表B）》及供应商提交的第3项的响应材料移交政府采购与招投标管理中心经办人员。以上材料均需签字盖章的原件，一式一份。

9. 政府采购与招投标管理中心经办人员在完成该项目的审批手续并进行结果备案后，发布中标（成交）公告，发放中标（成交）通知书。

10. 其他采购未尽事宜，请与政府采购与招投标管理中心具体经办人员联系。

2024年3月15日

中山大学委托用户单位采购结果表（表C）

项目编号	中大招（货）[20 ] 号	用户单位
项目名称		子包或 分项名称
用户单位 经办人员		联系电话
采购方式	单一来源采购
	附表B共　 页，其它谈判资料共 页。
用户单位采购结果 确定中标或成交供应商名称： 最终中标或成交价格（大小写）： 确定中标或成交的设备型号、配置及服务： 签订合同前要处理的其它重要事项： 用户单位采购小组成员签名：　　　　　　　　　 （三人以上单数） 日期： 　年　月　日
用户单位意见： 签名：　　　　　　　 （单位盖章） 日期：　 年　月　日
政府采购与招投标管理中心意见： 经办人签名：　 　 （单位盖章） 日期：　 年　月　日

注：委托自谈相关材料请于单一来源审批同意后10个工作日内反馈政府采购与招投标管理中心。

用户单位采购小组成员组成登记表

（适用于已批准自行谈判的单一来源采购项目）

项目编号		中大招（货）[20 ] 号			用户单位 （单位盖章）
项目名称
信 息 一 览 表	小组成员姓名		工作单位	职务 职称		工资号（校内）/ 身份证号（校外）		手机

注：用户单位采购小组成员（三人以上单数）由用户单位自行决定，原则上应为与本采购项目匹配的专业人员。

中山大学采购项目利害关系声明

项目名称		项目编号
用户单位		项目负责人
用户单位代表		联系电话
根据《中华人民共和国政府采购法实施条例》第九条：在政府采购活动中，采购人员及相关人员与供应商有下列利害关系之一的，应当回避： （一）参加采购活动前3年内与供应商存在劳动关系； （二）参加采购活动前3年内担任供应商的董事、监事； （三）参加采购活动前3年内是供应商的控股股东或者实际控制人； （四）与供应商的法定代表人或者负责人有夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲或者近姻亲关系； （五）与供应商有其他可能影响政府采购活动公平、公正进行的关系。 用户单位代表承诺：经核查，本项目组（课题组）成员与本项目供应商之间（请“√”选相应情形）： □不存在以上所述利害关系，无须回避。（如存在利害关系未提出回避的，责任由项目负责人承担）。 □存在以上所述利害关系，申请回避。因项目组（课题组）成员或被委派用户代表存在需要回避的情形，用户单位选择本项目评审：□不委派用户代表□立刻更换用户代表□申请暂停项目评审。 用户单位代表（签名）： 日期： 年 月 日

中山大学委托用户单位商务谈判备忘录（表B）

项目编号		中大招（货）[20 ] 号			用户单位
项目名称					分项或 子包名称
谈判时间		20　年　月　日上午□下午□			谈判地点		南校园415栋××室
甲方（中山大学用户单位）需求 （下列栏目由甲方填写）				谈判 内容		乙方（供应商）承诺 （下列栏目由乙方供应商填写）
				技术 性能 要求
				配置 及附 件
				服务
				价格和币种		付款方式按中山大学合同模版中的规定 （小写）： （大写）：
				其它		其它优惠条款：
参与双方	甲方					乙方
	用户单位采购小组成员签名 （三人以上单数）					供应商全称
						授权代 表签名
政府采购与招投标管理中心意见： 经办人签名： 日期：20 年　月　日

注：1. 最终报价低于原投标（或谈判）报价的，如没有特别说明，各分项的明细价格将按同样下浮率重新计价。

2. 随此表应附经双方确认的该项目详细配置、技术参数和各分项报价。

[供应商响应文件模板]

法定代表人身份证明书

供应商名称：

单位性质：

地址：

成立时间： 年 月 ＿日

经营期限：

姓名： 性别： 年龄： 职务： _

系 （投标人名称）的法定代表人。

特此证明。

供应商： （单位公章）

年 月 日

注：此处所述“法定代表人”须与投标人“营业执照”上的内容一致。

法定代表人授权书

致：中山大学

（供应商全称）的法定代表人 （姓名、职务）现授权（供应商代表姓名）为授权代表，代表本公司参加贵单位组织的 项目（项目编号 ）采购活动，全权代表本公司处理谈判过程的一切事宜，包括但不限于签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改谈判相关资料及磋商、签约等。授权代表在磋商过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，本公司均予以认可并对此承担责任。本授权书自出具之日起生效。

特此授权。

供应商： （盖单位章）

法定代表人姓名： （签字）

法定代表人身份证号码：

被授权人姓名： （签字）

被授权人身份证号码：

被授权人联系方式：

年 月 日

附：法定代表人和被授权人身份证复印件（法定代表人和被授权人为同一人的只粘贴一次）

法定代表人身份证正面粘贴处	法定代表人身份证反面粘贴处
被授权人身份证件正面粘贴处	被授权人身份证件反面粘贴处

xx承诺书

致中山大学：

为加强招标采购活动中的廉政建设，防止发生商业贿赂等违法违纪行为，保护国家、集体和当事人的合法权益，根据《中华人民共和国政府采购法》等法律、法规规定，特向贵单位承诺如下事项：

一、参与招标采购活动时，除具备采购文件规定的资格、资质要求外，我方还将严格遵守有关法律、法规、政策以及国家、地方关于廉政建设的各项规定。

二、遵循公开、公平、公正、诚实信用原则参加采购活动，不发生损害上述原则及各方当事人合法权益的不正当竞争行为。

三、与采购各方当事人保持正常的业务交往，不向采购用户单位和个人、政府采购与招投标管理中心及工作人员、监督机构、评审专家及其他参与采购活动的人员提供不正当利益。主要有：

1、不向上述人员赠送礼金、有价证券、贵重物品及回扣、好处费、感谢费等。

2、不为上述人员或单位报销应由对方支付的费用。

3、不为上述人员装修住房、婚丧嫁娶、配偶子女的工作安排以及出国(境)、旅游等提供方便。

4、不为上述人员或单位提供可能影响采购活动的宴请、健身、娱乐等活动。

四、如获中标，将严格执行采购合同，自觉按合同办事。在合同执行过程中，不发生本承诺书第三条中所列不良行为。

五、发现采购活动各方当事人有违规、违纪、违法行为的，及时提醒对方，情节严重的，主动向其主管部门或纪检监察、司法等机关举报。

六、自觉接受监管。在采购活动中出现违反本承诺书规定行为的，自觉接受采购管理部门的处罚，因违法违规行为给其他当事人造成经济损失的，按规定予以赔偿。

七、我方自愿将本承诺书作为采购文件的必备要件。在报价时，由我方法定代表人或其委托代理人签署，并随投标、报价文件一并提交，否则可视为未实质响应采购文件，自愿接受由此造成的一切后果和损失。

八、本承诺书自签署之日起生效。

供应商名称(全称并加盖章)：

法定代表人签字：

授权代表签字：

日 期：

供应商资格声明

致中山大学：

我方在此声明，我方具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条所规定的条件。本声明如有虚假或不实之处，我方将失去合格供应商资格并愿意接受相应处理。

（1）具有独立承担民事责任的能力；

（2）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（3）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（4）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

（5）近三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

（6）法律、行政法规规定的其他条件。

供应商名称（全称并加盖公章）：

法定代表人签字：

授权代表签字：

日期：

明细报价表

供应商名称: 项目编号：

报价方案

序号

分项货物名称

品牌

规格型号

生产地

制造商全称

执行标准

随机配件

数量

单位

货物单价（元）

免税人民币合计金额（元）（境外供货）

免税人民币合计金额（元）（国内货物）

交货日期

备注

1

须附上该项的配置清单，格式详见配置清单。

2

须附上该项的配置清单，格式详见配置清单

…

须附上该项的配置清单，格式详见配置清单

投标总价 (大小写)

国内货物部分： 大写金额： 小写金额： 境外供货部分： 大写金额： 小写金额：

报价须用人民币报价。国内货物报人民币含税价，境外供货报免税CIP广州口岸价/CIP深圳口岸价。 供应商必须对国内货物部分和境外供货部分分别报价。

供应商授权代表签字：

（供应商公章）

授权代表移动电话：

日期：　　　年　　月　　日

说明：

1. 货物名称和规格型号必须使用产品生产厂家的规范全称，并与产品中文彩页及说明书完全一致（产品外文彩页及说明书须译成对应的中文版），规格型号注意区分大小写。因供应商未按上述要求执行而导致的责任由供应商全部负责。

2. 执行标准是非通用标准的，应按另附页详细特别说明。

3. 报价表中不能出现“赠送”“赠品”等字眼，如为满足用户需求确需另外配套的仪器、耗材等，应以“加配”“另配”等字眼注明

4. 供应商未提供详细分项报价可视为没有实质性响应。

5. 报价须用人民币报价。供应商应按用户需求书中的要求逐项报价(国内供货报人民币含税价，产地为中国但不属于海关特殊监管区域的货物，按海关规定不能申请免税及使用外汇支付，供应商的报价应为人民币含税价。境外供货报免税CIP广州口岸价/CIP深圳口岸价，以免税人民币方式报价，进口货物清单中如有国内提供的货物，供应商应对国内货物部分和境外供货部分分别报价)。报价包括与该项目有关的一切费用如安装调试费、运输、保险、服务培训费、国内货物的税金、项目验收时的试剂耗材、强制性第三方监督检验机构的验收检验费用等。报价总价应为各分项合计价格之和。与总项目相关的安装调试等费用须分摊计入各分项，不得以单项计费。

6. 设备名称、数量应符合“用户需求书”的要求。

7. 每一分项设备必须另附其详细配置清单及货号，包括附件和配件，并注明各部分的确定生产地。中标后供应商提出产地变更的，采购人有权依据“用户需求书”和合同的约定，采取列入供应商失信行为记录名单、认定中标人虚假投标、要求中标人做出合理补偿、扣付合同金额甚至中止合同履行等不同措施。

8. 国内货物的交货时间是指合同签订之日起至货到用户指定地点的日历天数，进口货物的交货时间是指收到信用证或发货通知之日起至货到目的口岸的日历天数。

货物配置详细清单

分项设备名称：

配置清单（1）

序号	货号	名称(中英文)	品牌	型号规格	数量	单位	单价（元）	供货渠道	备注
								□国内 □境外
								□国内 □境外
								□国内 □境外

……

分项设备名称：

配置清单（2）

序号	货号	名称(中英文)	品牌	型号规格	数量	单位	单价（元）	供货渠道	备注
								□国内 □境外
								□国内 □境外
								□国内 □境外

……

供应商授权代表签字：

（供应商公章）

授权代表移动电话：

日期：　　　年　　月　　日

说明：

1、分项设备名称按填写投标明细报价表填，每个“分项设备名称”都必须对应1个配置清单。

2、配置清单中不能出现“赠送”“赠品”等字眼，如为满足用户需求确需另外配套的仪器、耗材等，应以“加配”“另配”等字眼注明。配置清单可自拟格式，但上述表格内容不可少。原则上应以中文书写，外文的配置清单需附中文翻译，进口货物中如包含有国内提供的货物，供应商需在供货渠道中注明境外供货或国内供货，中标后分别签订进口货物采购合同和国内采购合同，国产货物可不填货号。

售后服务承诺书

售后服务内容	1、免费保修年限（自验收合格之日起）： 2、售后服务提供商： （售后服务提供方与投标供应商不一致时，需要售后服务提供方提供具备法律效力的承诺函，投标人同意与售后服务提供方共同承担售后服务的无限连带责任） 3、售后服务机构技术人员情况与体系： （可另页，自拟格式） 4、报修后上门时间： 小时内 5、服务内容： （可另页，自拟格式） 6、培训方案： （可另页，自拟格式） 7、本产品专用试剂、配件的优惠供给计划：（可另页，自拟格式） 8、其它服务承诺： （可另页，自拟格式）
可提供的优惠条件	1．保修期满后第一年的维保收费标准： 2．保修期满后第二年的维保收费标准： 3．保修期满后第三年的维保收费标准： 4．保修期满后如不购年保，维修保养人工收费标准与计价方式： 5．本产品的易损易耗件包括： 它们的正常使用寿命分别为： 更换时的优惠价格： 6．保修期外的其它优惠：

（注：售后服务承诺书必须按照上述格式填写，厂商特定售后服务可紧附其后）

供应商授权代表签字：　　　　　　　　　　　　　

（供应商公章）

授权代表移动电话：

日期：　　　年　　月　　日

说明：

1、投标供应商须对 “用户需求书”的售后服务要求作出相应承诺，并详细说明质保期前后的服务，承诺长期供应备品备件。

2、售后服务提供方与投标供应商不一致时，需由售后服务提供方提供具备法律效力的承诺函），投标供应商同意与售后服务提供方共同承担承担售后服务的无限连带责任。

3、承诺书的内容应至少包含下列几项内容（若为贸易公司时，应得到制造商的授权或保证）

投标人对自己提供的货物 “三包”的说明；

不少于“用户需求书”文件要求年限的免费保修期的售后服务提供方。保修期有不同提供方的，须说明提供方的顺序和各自期限。售后服务提供方最多不得超过两个。

可向用户提供的优惠条件程度（备品、备件、专用工具等的供应）；

货物安装、调试计划；

对用户的人员培训及费用；

制造商是否建立专门的售后服务机构；

“三包”期间及之后，用户在使用时，出现故障的处理（响应时间、费用负担等）；

“三包”期间及之后，对货物进行跟踪保养、维护维修的工作方式及费用收取等；

售后服务公司技术人员情况、服务体系和其它服务承诺。

供应商的售后服务承诺书必须对表格内容和上述说明作出相应回复，包括但不限于以上内容。

售后服务方案

（格式自拟，应根据学校的货物验收要求提供有针对性的以下方案：售后服务计划、维护保养方式、保修期外运行与维修成本、应急保障措施等。方案内容应尽可能详细，流程清晰合理、可行。）

制造厂商出具的授权书

致：中山大学

我们（制造厂商名称）是按（国家名称）法律成立的一家制造商，主要营业地点设在（制造厂商地址）。兹指派按（国家名称）的法律正式成立的，主要营业地点设在 （供应商地址）的（供应商名称）作为我方真正的和合法的代理人进行下列有效的活动：

(1) 代表我方在中华人民共和国办理贵方第 （项目编号）号投标邀请要求提供的由我方制造的货物之有关事宜，并对我方有约束力。

(2) 作为制造商，我方保证以投标合作者来约束自己，并对该投标共同和分别承担采购文件中规定的义务。

(3) 我方兹授予 （供应商名称） 全权办理和履行上述我方为完成上述各点所必须的事宜，具有替换和撤销的全权。兹确认 （供应商名称）或其正式授权代表依此合法地办理一切事宜。

我方于 年 月 日签署本文件，（供应商名称）于 年 月 日接受此件，以此为证。

供应商名称： 出具授权书的制造厂商名称：

（供应商印章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（制造商印章）

签字人职务和部门： 　　签字人职务和部门：

签字人姓名（印刷体）： 签字人姓名（印刷体）：

签字人签名： 　　签字人签名：

联系电话： 　　联系电话：

注：

1、非所投货物制造商的投标人提供制造商授权函或代理资格证或合法供货渠道证明。

2、上述制造商授权函格式仅供参考，信息应填写完整；若不提供制造厂商出具的授权函或代理资格证，需自拟格式提供合法供货渠道证明。