発 注 者E

登記業務契約書（単価） 収 入 印 紙

１．件 名

２．契 約 期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで

３．履 行 場 所

４．契 約 単 価 ￥別紙内訳書のとおり

うち取引に係る

消 費 税 及 び ￥別紙内訳書のとおり地方消費税の額

５．契 約 保 証 金 免 除

上記の業務について、発注者と受注者は、各々の対等な立場における合意に基づいて、次の条項によってxxな登記業務契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。

本契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者記名押印の上、各自１通を保有する。

平成 年 月 日

発 注 者E

住 所

印

官職氏名

住 所

印

A受 注 者E

氏 名

（x x）

第１条 発注者及び受注者は、この契約書に基づき、仕様書等（別冊の仕様書、図面、入札説明書及び入札説明書に対する質問回答書をいう。以下同じ。）に従い、日本国の法令を遵守し、この契約（この契約書及び仕様書等を内容とする業務の単価契約をいう。以下同じ）を履行しなければならない。

２ 受注者は、頭書記載の業務（以下「業務」という。）を頭書記載の契約期間中履行するものとし、発注者は、その契約代金を支払うものとする。

３ 発注者は、その意図する業務を完了させるため、業務に関する指示を受注者又は受注者の業務責任者に対して行うことができる。この場合において、受注者又は受注者の業務責任者は、当該指示に従い業務を行わなければならない。

４ 受注者は、この契約書若しくは仕様書等に特別の定めがある場合又は前項の指示若しくは発注者と受注者との協議がある場合を除き、契約の目的物（以下「成果品」という。）を納入するために必要な一切の手段をその責任において定めるものとする。

５ 受注者は、この契約の履行に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。

６ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる言語は、日本語とする。

７ この契約書に定める金銭の支払いに用いる通貨は、日本円とする。

８ この契約の履行に関して発注者と受注者との間で用いる計量単位は、仕様書等に特別の定めがある場合を除き、計量法（平成４年法律第51号）に定めるものとする。

９ この契約書及び仕様書等における期間の定めについては、民法（明治29年法律第89号）及び商法（明治32年法律第48号）の定めるところによるものとする。

１０ この契約は、日本国の法令に準拠するものとする。

１１ この契約に係る訴訟の提起又は調停の申立てについては、日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とする。

（指示等及び協議の書面主義）

第２条 この契約書に定める指示、請求、通知、報告、申出、承諾、質問、回答及び解除(以下｢指示等｣ という。）は、書面により行わなければならない。

２ 前項の規定にかかわらず、緊急やむを得ない事情がある場合には、発注者及び受注者は、前項に規定する指示等を口頭で行うことができる。この場合において、発注者及び受注者は、既に行った指示等を書面に記載し、７日以内にこれを相手方に交付するものとする。

３ 前２項の規定にかかわらず、指示等の内容が軽微なものについては、口頭で行うことができる。

４ 発注者及び受注者は、この契約書の他の条項の規定に基づき協議を行うときは、当該協議の内容を書面に記録するものとする。

（権利義務の譲渡等）

第３条 受注者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、あらかじめ、発注者の承諾を得た場合は、この限りではない。

２ 受注者は、成果品を第三者に譲渡し、貸与し、又は質権その他の担保の目的に供してはならない。ただし、あらかじめ、発注者の承諾を得た場合は、この限りでない。

（一括再委託等の禁止）

第３条の２ 受注者は、業務の全部を一括して、又は仕様書等において指定した主たる部分を第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。

２ 受注者は前項の主たる部分のほか、発注者が仕様書等において指定した部分を第三者に委任し、又は請け負わせてはならない。

３ 受注者は、業務の一部を第三者に委任し、又は請け負わせようとするときは、あらかじめ、発注者の承諾を得なければならない。ただし、発注者が仕様書等において指定した軽微な部分を委任し、又は請け負わせようとするときは、この限りではない。

４ 発注者は受注者に対して、業務の一部を委任し、又は請け負わせた者の商号又は名称その他必要な事項の通知を請求することができる。

（特許xxの使用）

第４条 受注者は、特許権、実用新案権、意匠権、商標権その他日本国の法令に基づき保護される第三者の権利（以下「特許xx」という。）の対象となっている履行方法を使用するときは、その使用に関する一切の責任を負わなければならない。ただし、発注者がその履行方法を指定した場合において、仕様書等に特許xxの対象である旨の明示がなく、かつ、受注者がその存在を知らなかったときは、発注者は、受注者がその使用に関して要した費用を負担しなければならない。

（発注方法）

第５条 発注者は、この契約に基づき発注する場合は、別に定める発注書（以下「発注書」という。）に、当該業務に必要な資料（以下「資料」という。）を添えて行うものとする。

（履行期限）

第６条 受注者は、発注者が別に定める履行期限内に成果品を、納入しなければならない。

（納入方法）

第７条 受注者は、成果品を納入するときは、別に定める完了報告書に資料を添えて納入するものとする。

（調査職員）

第８条 発注者は、調査職員をおいたときは、その氏名を受注者に通知しなければならない。調査職員を変更したときも、同様とする。

２ 調査職員は、この契約書の他の条項に定めるもの及びこの契約書に基づく発注者の権限とされる事項のうち発注者が必要と認めて調査職員に委任したもののほか、仕様書等に定めるところにより、次に掲げる権限を有する。 一 発注者の意図する業務を完了させるための受注者又は受注者の業務責任者に対する業務に関する指示

二 この契約書及び仕様書等の記載内容に関する受注者の確認の申出又は質問に対する承諾又は回答三 この契約の履行に関する受注者又は受注者の業務責任者との協議

四 業務の進捗の確認、仕様書等の記載内容と履行内容との照合、その他契約の履行状況の調査

３ 発注者は２名以上の調査職員を置き、前項の権限を分担させたときにあっては、それぞれの調査職員の有する権限の内容を、調査職員にこの契約書に基づく発注者の権限の一部を委任したときにあっては当該委任した権限の内容を、受注者に通知しなければならない。

４ 第２項の規定に基づく調査職員の指示又は承諾は、原則として、書面により行わなければならない。

５ この契約書に定める書面の提出は、仕様書等に定めるものを除き、調査職員を経由して行うものとする。この場合においては、調査職員に到達した日をもって発注者に到達したものとみなす。

（業務責任者）

第９条 受注者は、業務履行の管理を行う業務責任者を定め、その氏名その他必要な事項を発注者に通知しなければならない。業務責任者を変更したときも、同様とする。

２ 業務責任者は、この契約の履行に関し、業務の管理及び統括を行うほか、契約代金の変更、履行期間の変更、契約代金の請求及び受領並びにこの契約の解除に係る権限を除き、この契約に基づく受注者の一切の権限を行使することができる。

３ 受注者は、前項の規定に関わらず、自己の有する権限のうちこれを業務責任者に委任せず自ら行使しようとするものがあるときは、あらかじめ、当該権限の内容を発注者に通知しなければならない。

（土地等への立ち入り）

第１０条 受注者は、調査等のために第三者が所有する土地、建物等に立ち入る場合においては、仕様書等の定めるところにより、あらかじめ当該土地、建物等の所有者等の承諾を得なければならない。

（業務責任者等に対する措置請求）

第１１条 発注者は、業務責任者若しくは受注者の社員又は第３条の２第３項の規定により受注者から業務を委任又は請け負った者がその業務の実施につき著しく不適当と認められるときは、受注者に対して、その理由を明示した書面により、必要な措置をとるべきことを請求することができる。

２ 受注者は、前項の規定による請求があったときは、当該請求に係る事項について決定し、その結果を、請求を受けた日から１０日以内に発注者に通知しなければならない。

３ 受注者は、調査職員がその職務の執行につき著しく不適当と認められるときは、発注者に対して、その理由を明示した書面により、必要な措置をとるべきことを請求することができる。

４ 発注者は、前項の規定による請求があったときは、当該請求に係る事項について決定し、その結果を、請求を受けた日から１０日以内に受注者に通知しなければならない。

（履行報告）

第１２条 受注者は仕様書等に定めるところにより、契約の履行について発注者に報告しなければならない。

（貸与品等）

第１３条 発注者が受注者に対し貸与又は提供することができる書類（以下「貸与品等」という。）は、仕様書等に掲げるとおりとする。

２ 受注者は、貸与品等を善良な管理者の注意をもって保管しなければならない。

３ 受注者は、故意又は過失により貸与品等が滅失若しくはき損し、又はその返還が不可能となったときは、発注者の指定した期間内に代品を納め、若しくは現状に復して返還し、又は返還に代えて損害を賠償しなければならない。

（仕様書等又は業務に関する指示の変更）

第１４条 発注者は、必要があると認められるときは、仕様書等又は業務に関する指示の変更内容を受注者に通知して、仕様書等又は業務に関する指示を変更することができる。この場合において、発注者は、必要があると認められるときは、契約期間又は契約単価若しくは履行期限を変更し、又は受注者に損害を及ぼしたときは必要な費用を

負担しなければならない。

（業務の中止）

第１５条 発注者は、必要があると認められるときは、業務の中止内容を受注者に通知して、業務の全部又は一部を一時中止させることができる。

２ 発注者は、前項の規定により業務を一時中止した場合において、必要があると認められるときは、契約期間又は契約単価若しくは履行期限を変更し、又は受注者が業務の続行に備え業務の一時中止に伴う増加費用を必要としたとき若しくは受注者に損害を及ぼしたときは必要な費用を負担しなければならない。

（受注者の請求による履行期限の延長）

第１６条 受注者は、その責に帰すことができない事由により、履行期限内に、成果品の納入を完了することができないときは、その理由を明示した書面により発注者に履行期限の延長変更を請求することができる。

（契約期間又は履行期限の変更方法）

第１７条 契約期間又は履行期限（以下「契約期間等」という。）の変更については、発注者と受注者が協議して定める。ただし、協議開始の日から７日以内に協議が整わない場合には、発注者が定め受注者に通知する。

２ 前項の協議開始の日については、発注者が受注者の意見を聴いて定め、受注者に通知するものとする。ただし、発注者が契約期間等の変更事由が生じた日（前条の場合にあっては、発注者が履行期限の変更の請求を受けた日）から７日以内に協議開始の日を通知しない場合には、受注者は、協議開始の日を定め、発注者に通知することができる。

（契約単価の変更方法等）

第１８条 契約単価の変更については、発注者と受注者が協議して定める。ただし、協議開始の日から７日以内に協議が整わない場合には、発注者が定め、受注者に通知する。

２ 前項の協議開始の日については、発注者が受注者の意見を聴いて定め、受注者に通知するものとする。ただし、発注者が契約単価の変更事由が生じた日から７日以内に協議開始の日を通知しない場合には、受注者は、協議開始の日を定め、発注者に通知することができる。

３ この契約書の規定により、受注者が増加費用を必要とした場合又は損害を受けた場合に発注者が負担する必要な費用の額については、発注者と受注者が協議して定める。

（一般的損害）

第１９条 成果品の引き渡し前に生じた損害その他成果品の納入に当たり生じた損害（次条第１項、第２項又は第２

１条第１項に規定する損害を除く。）については、受注者がその費用を負担する。ただし、その損害のうち発注者の責に帰すべき事由により生じたものについては、発注者が負担する。

（第三者に及ぼした損害）

第２０条 業務を行うにつき第三者に及ぼした損害について、当該第三者に対して損害の賠償を行わなければならないときは、受注者がその賠償額を負担する。

２ 前項の規定にかかわらず、同項に規定する賠償額のうち、発注者の指示、その他発注者の責に帰すべき事由により生じたものについては、発注者がその賠償額を負担する。ただし、受注者が、発注者の指示が不適当であること等発注者の責に帰すべき事由があることを知りながらこれを通知しなかったときは、この限りでない。

３ 前２項の場合その他業務を行うにつき第三者との間に紛争を生じた場合において、発注者及び受注者は協力してその処理解決に当たるものとする。

（不可抗力による損害）

第２１条 受注者は、天災その他の不可抗力により、重大な損害を受け、成果品の納入が不可能となったときは、遅滞なく発注者に通知するものとする。

２ 発注者は、前項の通知を受けたときは、直ちに確認を行い、受注者が明らかに損害を受け、これにより成果品の納入が不可能となったことが認められる場合は、発注者と受注者が協議するものとする。

（物価等の変動に基づく契約単価等の変更）

第２２条 発注者又は受注者は、契約期間内に予期することのできない異常な物価等の変動により、契約単価が著しく不適当であると認められるに至ったときは、発注者と受注者との協議の上、契約単価又は仕様書の内容を変更することができる。この場合における協議については、第１８条の規定を準用する。

（納入及び検査）

第２３条 発注者は、受注者から第６条に基づく成果品の納入があったときは、その日から起算して10日以内に、仕様書等に定めるところにより、検査を行い、合格したときは、受注者はただちに当該成果品を発注者に引き渡さなければならない。

２ 成果品の納入及び検査に要する一切の費用は、特別な定めのある場合を除き、すべて受注者の負担とする。

３ 第１項の検査に合格しないものがあるときは、受注者は発注者の指定する日時までに補修等の適切な措置を講ずるものとし、この場合においては前２項の規定を準用する。

（契約代金の請求及び支払い）

第２４条 受注者は、前条第１項の検査に合格し、引渡しを完了した成果品の内、当該月分の契約代金を取りまとめ請求することができる。

２ 発注者は、前項の規定に基づく適法な支払請求書を受理したときは、その日から起算して30日以内に契約代金を支払わなければならない。

３ 発注者がその責に帰すべき事由により前条第１項に基づく検査をしないときは、その期限を経過した日から検査をした日までの期間の日数は、前項の期間（以下「約定期間」という。）の日数から差し引くものとする。この場合において、その遅延日数が約定期間の日数を超えるときは、約定期間は、遅延日数が約定期間の日数を超えた日において満了したものとみなす。

（第三者による代理受領）

第２５条 受注者は、発注者の承諾を得て契約代金の全部又は一部の受領につき、第三者を代理人とすることができる。

２ 発注者は、前項の規定により受注者が第三者を代理人とした場合において、受注者の提出する支払請求書に当該第三者が受注者の代理人である旨の明記がなされているときは、当該第三者に対して前条の規定に基づく支払いをしなければならない。

（契約代金の不払に対する契約の中止）

第２６条 受注者は、発注者が第２４条に基づく支払いを遅延し、相当の期間を定めてその支払いを請求したにもか

かわらず支払いをしないときは、業務の全部又は一部を一時中止することができる。この場合においては、受注者は、その理由を明示した書面により、ただちにその旨を発注者に通知しなければならない。

２ 発注者は、前項の規定により受注者が業務を一時中止した場合において、必要があると認められるときは、履行期限を変更し、又は受注者が増加費用を必要とし、若しくは受注者に損害を及ぼしたときは必要な費用を負担しなければならない。

（瑕疵担保）

第２７条 発注者は、成果品に瑕疵があるときは、受注者に対して相当の期間を定めて、これを補修し又は代品に代え若しくは損害の賠償を請求することができる。

２ 前項の規定による瑕疵の補修又は代品に代え若しくは損害の賠償の請求は、第２３条の規定による引き渡しを受けた日から３年以内にこれを行わなければならない。ただし、その瑕疵が受注者の故意又は重大な過失により生じた場合には、当該請求を行うことのできる期間は１０年とする。

３ 発注者は、成果品の引き渡しの際に瑕疵があることを知ったときは、第１項の規定にかかわらず、その旨をただちに受注者に通知しなければ、当該補修又は代品に代え若しくは損害賠償の請求をすることはできない。ただし、受注者がその瑕疵があることを知っていたときはこの限りでない。

４ 第１項の規定は、成果品の瑕疵が仕様書等の記載内容、発注者の指示により生じたものであるときは適用しない。ただし、受注者がその記載内容、指示が不適当であることを知りながらこれを通知しなかったときは、この限りでない。

（履行遅滞の場合における損害金等）

第２８条 受注者の責に帰すべき事由により履行期限内に成果品を納入することができない場合においては、発注者は、損害金の支払いを受注者に請求することができる。

２ 前項の損害金の額は、当該発注種別の数量に契約単価を乗じて得た金額につき、遅延日数に応じ、年５パーセントの割合で計算した額とする。

３ 発注者の責に帰すべき事由により、第24条第２項の規定による契約代金の支払いが遅れた場合においては、受注者は、未受領の契約代金につき、遅延日数に応じ、年２．７パーセントの割合で計算した額の遅延利息の支払いを発注者に請求することができる。

（談合等不正行為があった場合の違約金等）

第２８条の２ 受注者が、次に掲げる場合のいずれかに該当したときは、受注者は、発注者の請求に基づき、契約単価に予定数量を乗じた額の10分の１に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。

一 この契約に関し、受注者が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律(昭和22年法律第54号。以下「独占禁止法」という。)第３条の規定に違反し、又は受注者が構成事業者である事業者団体が独占禁止法第８条第１号の規程に違反したことにより、xx取引委員会が受注者に対し、独占禁止法第７条の２第１項（独占禁止法第８条の３において準用する場合を含む。）の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき（確定した当該納付命令が独占禁止法第63条第２項の規定により取り消された場合を含む。）

二 納付命令又は独占禁止法第７条若しくは第８条の２の規定に基づく排除措置命令（これらの命令が受注者又は受注者が構成事業者である事業者団体（以下「受注者等」という。）に対して行われたときは、受注者等に対する命令で確定したものをいい、受注者等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定し

た場合における当該命令をいう。次号において同じ。）において、この契約に関し、独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。

三 前号に規定する納付命令又は排除措置命令により、受注者等に独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、この契約が当該期間（これらの命令に係る事件について、xx取引委員会が受注者に対して納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に入札（見積書の提出を含む。）が行われたものであり、かつ、当該取引分野に該当するものであるとき。

四 この契約に関し、受注者（法人にあっては、その役員又は使用人を含む。）の刑法（明治40年法律第45号）第9 6条の6又は独占禁止法第89条第１項若しくは第95条第１項第１号に規定する刑が確定したとき。

２ 受注者が前項の違約金を発注者の指定する期間内に支払わないときは、受注者は、当該期間を経過した日から支払いをする日までの日数に応じ、年５パーセントの割合で計算した額の遅延利息を発注者に支払わなければならない。

（発注者の解除権）

第２９条 発注者は、受注者が次の各号の一に該当するときは、契約を解除することができる。

x xx責に帰すべき事由により、履行期限後相当期間内に成果品の納入が完了しないと明らかに認められるとき。二 業務責任者を配置しなかったとき。

三 前２号に掲げる場合のほか、この契約に違反し、その違反により契約の目的を達成することができないと認められるとき。

四 第３１条第１項の規定によらないで契約の解除を申し出たとき。五 受注者が次のいずれかに該当するとき。

イ 役員等（受注者が個人である場合にはその者を、受注者が法人である場合にはその役員又はその支店の代表者をいう。以下この号において同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第7 7号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下この号において「暴力団員」という。）であると認められるとき。

ロ 暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この号において同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。

ハ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。

ニ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。

ホ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。

へ 再委託契約その他の契約にあたり、その相手方がイからホまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。

ト 受注者が、イからホまでのいずれかに該当する者を再委託契約その他の契約の相手方としていた場合（ヘに該当する場合を除く。）に、発注者が受注者に対して当該契約の解除を求め、受注者がこれに従わなかったとき。

（契約が解除された場合等の違約金）

第２９条の２ 次の各号のいずれかに該当する場合においては、受注者は、契約単価に予定数量を乗じた額の１０分の１に相当する額を違約金として発注者の指定する期間内に支払わなければならない。

一 前条の規定によりこの契約が解除された場合

二 受注者がその債務の履行を拒否し、又は、受注者の責めに帰すべき事由によって受注者の債務について履行不能となった場合

２ 次の各号に掲げる者がこの契約を解除した場合は、前項第二号に該当する場合とみなす。

一 受注者について破産手続開始の決定があった場合において、破産法（平成 16 年法律第 75 号）の規定により選任された破産管財人

二 受注者について更生手続開始の決定があった場合において、会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定により選任された管財人

三 受注者について再生手続開始の決定があった場合において、民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定により選任された再生債務者等

（発注者の任意解除権)

第３０条 発注者は、契約期間内においては、第２９条の規定によるほか、必要があるときは、契約を解除することができる。

２ 発注者は、前項の規定により契約を解除したことにより受注者に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償しなければならない。

（受注者の解除権）

第３１条 受注者は、発注者が契約に違反し、その違反によって契約の履行が不可能となったときは、契約を解除することができる。

２ 受注者は、前項の規定により契約を解除した場合において、損害があるときは、その損害の賠償を発注者に請求することができる。

（解除の効果）

第３２条 契約が解除された場合には、第１条第２項に規定する発注者及び受注者の義務は消滅する。

２ 発注者は、前項の規定にかかわらず、契約が解除された場合において、受注者が既に成果品の納入を完了した部分（以下「既履行部分」という。）の引渡しを受ける必要があると認めたときは、既履行部分を検査の上、当該検査に合格した部分の引渡しを受けることができる。この場合において、発注者は、当該引渡しを受けた既履行部分に相応する契約代金（以下「既履行部分代金」という。）を受注者に支払わなければならない。

３ 前項に規定する既履行部分代金の額は、発注者と受注者が協議して定める。ただし、協議開始の日から７日以内に協議が整わない場合には、発注者が定め、受注者に通知する。

（賠償金等の徴収）

第３３条 受注者がこの契約に基づく賠償金、損害金又は違約金を発注者の指定する期間内に支払わないときは、発注者は、その支払わない額に発注者の指定する期間を経過した日から契約代金支払いの日まで年５パーセントの割合で計算した利息を付した額と、発注者の支払うべき契約代金とを相殺し、なお不足があるときは追徴する。

２ 前項の追徴をする場合には、発注者は、受注者から遅延日数につき年５パーセントの割合で計算した額の延滞金を徴収する。

（契約外の事項）

第３４条 この契約書に定めのない事項については、必要に応じて発注者と受注者が協議して定める。

内訳書

種 別
単位
契約単価
うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
備 考

登記業務契約書に基づいて提出する書類

条 項	名 称	様 式	宛 名	提出先	提 出 期 日	提出部数
第９条	業務責任者通知書	様式第１号	発注者	xx調査員	契約締結後７日以内	１
その他	発注者が必要と認めたもの		〃	〃	指定期日まで

様式第１号

年 月 日

殿

受 注 者 住 所

氏 名 

A業 務 責 任 者 通 知 書E

A業 務 の 名 称EA

年 月 日付けで契約締結した上記業務の業務責任者を下記の者に定めましたので別紙業務責任者経歴書を添えて通知します。

記

A業 務 責 任 者EA

（注）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列4番縦とする。

別紙
		A業 務 責 任 者 経 歴 書E
１	氏名及び生年月日
１	現 住 所
１	最 終 学 歴	年 月 日	卒業
１	法令による免許等 〔以下列記〕	年 月 日	取得
１	職 歴	年 月 日

〔以下列記〕

１ 賞 罰

上記のとおり相違ありません。年 月 日

本人 

（注）職歴については、担当した業務経歴を記入する。