Contract

2 0 年 月 日

M y P l a c e

店 御中

親 権 者 同 意 書

私は、申込者の親権者（他に共同親権者がいる場合は、私が共同親権者の代表者）として、申込者が「My Place 利用規約」に基づいた上記店舗（以下「当店」という）への入会申込み、及び当店への入会以降の契約ロッカー等、各種サービスに関する申込みを行うことにあらかじめ同意します。

また、記入内容が親権者同意の情報として登録されることに同意します。

本人	申込者氏名								年齢	満	歳
親権者同意欄	フリガナ								続柄
	お名前（自署）	㊞
	生年月日	暦		年		月			年齢	満	歳
	住所		（〒		－		）
	電話番号	自宅					携帯

■親権者の方へ

1 . 当店は年中無休で運営しているコワーキングスペースです。

ご利用可能時間は併設のファンキーポリスxx店の営業時間に準ずるものとします。

2 . 当店では申込者が16歳以上18歳未満の場合、入会時に保護者の同伴と本同意書が必要です。また、18歳以上20歳未満の方は、保護者の同伴は必要ありませんが、入会時に本同意書が 必要となります。また、同意確認の為、親権者の方へお電話を差し上げる場合がありま

3 . 未xx者の親権者は法定代理人とさせていただきます。親権者でない家族、親族ではお受けできません

4 . 会費のお支払いは、銀行口座振替となります。

5 . 未成年のうち１6歳以上18歳未満の方のご利用時間は５時から２３時までとしま