Contract
訪問看護・介護予防訪問看護
契約書別紙(兼重要事項説明書)③
あなた(利用者)に対するサービスの提供開始にあたり、新潟県条例の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
1.事業者(法人)の概要
事業者(法人)の名称 | 医療法人社団 ○○○○ |
主たる事務所の所在地 | 〒000-0000 ○○市○○○町○○ |
代表者(職名・氏名) | 理事長 ○○ ○○ |
設立年月日 | ○○年○○月○○日 |
電話番号 | ○○○-○○○-○○○○ |
2.ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | 訪問看護ステーション○○○○○ | |
サービスの種類 | 訪問看護・介護予防訪問看護 | |
事業所の所在地 | 〒000-0000 ○○市○○○町○○ | |
電話番号 | ○○○-○○○-○○○○ | |
指定年月日・事業所番号 | ○○年○○月○○日指定 | 1560000000 |
管理者の氏名 | ○○ ○○ | |
通常の事業の実施地域 | ○○市、○○市 |
3.事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅 サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、 適切なサービスの提供に努めます。 |
4.提供するサービスの内容
訪問看護(又は介護予防訪問看護)は、病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「訪問看護職員」といいます。)がそのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。
5.営業日時
営業日 | 月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日(振り替え休日を含む)及び年末年始(12月31日から 1月3日)及びお盆(8月13日から8月15日)を除きます。 |
営業時間 | 午前9時から午後5時まで ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。 |
6.事業所の職員体制
従業者の職種 | 勤務の形態・人数 | 従業者の職種 | 勤務の形態・人数 |
看 護 師 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 | 理学療法士 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 |
准 看 護 師 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 | 作業療法士 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 |
保 x x | 常勤 ○人、非常勤 ○人 | 言語聴覚士 | 常勤 ○人、非常勤 ○人 |
7.サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員(訪問看護職員)及びその管理責任者は下記のとおりです。担当職員の交替を希望する場合は、できる限り対応しますので、管理者までご連絡ください。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
訪問看護職員の氏名 | (資格:○○○○) ○○ ○○ |
管理責任者の氏名 | x x 者 ○○ ○○ |
8.利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の1割の額です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
(1)訪問看護の利用料 ◎訪問看護ステーションの例
【基本部分(訪問看護ステーション)】
<保健師、看護師が行う訪問看護>
サービスの内容 1回あたりの所要時間 | 基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担額1割の場合) (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 |
20分未満 | 3,120円 | 312円 |
20分以上30分未満 | 4,690円 | 469円 |
30分以上1時間未満 | 8,190円 | 819円 |
1時間以上1時間30分未満 | 11,220円 | 1,122円 |
<准看護師が行う訪問看護>
サービスの内容 1回あたりの所要時間 | 基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担1割の場合) (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 |
20分未満 | 2,810円 | 281円 |
20分以上30分未満 | 4,220円 | 422円 |
30分以上1時間未満 | 7,370円 | 737円 |
1時間以上1時間30分未満 | 10,100円 | 1,010円 |
<理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護>
サービスの内容 | 基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担額1割の場合 (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 |
1回につき | 2,970円 | 297円 |
(注1)上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
(注2)上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | |
基本利用料 | 利用者負担金(自己負 担額1割の場合) | ||
夜間・早朝、深夜加算 | 夜間(18時~22時)又は早朝(6時~ 8時)にサービス提供する場合 | 上記基本利用料の25% | |
深夜(22時~翌朝6時)にサービス提供 する場合 | 上記基本利用料の50% | ||
複数名訪問加算Ⅰ | 同時に複数の看護師等が1人の利用者に対して30分未満の訪問看護を行った場合 (1回につき) | 2,540円 | 254円 |
同時に複数の看護師等が1人の利用者に対して30分以上の訪問看護を行った場合 (1回につき) | 4,020円 | 402円 | |
複数名訪問加算Ⅱ | 看護師等が看護補助者と同時に1人の利用者に対して30分未満の訪問看護を行った 場合(1回につき) | 2,010円 | 201円 |
看護師等が看護補助者と同時に1人の利用者に対して30分未以上の訪問看護を行っ た場合(1回につき) | 3,170円 | 317円 |
長時間訪問看護加算 | 特別な管理を必要とする利用者に対して1時間30分以上の訪問看護を行った場合 (1回につき) | 3,000円 | 300円 |
特別地域 訪問看護加算 | 当事業所が特別地域に所在する場合 | 上記基本利用料の15% | |
小規模事業所加算 | 当事業所が特別地域に所在せず、1月あた りの延べ訪問回数が100回以下の小規模事業所である場合 | 上記基本利用料の10% | |
xx間地域等に居住する者への サービス提供加算 | xx間地域(=新潟県の場合は全域)において、通常の事業の実施地域以外に居住す る利用者へサービス提供した場合 | 上記基本利用料の5% | |
初回加算 | 新規の利用者へサービス提供した場合 (1月につき) | 3,000円 | 300円 |
退院時共同指導加算 | 退院又は退所につき1回(特別な管理を必要 とする者の場合2回)に限り) | 6,000円 | 600円 |
緊急時訪問看護加算 | 利用者の同意を得て、利用者又はその家族等からの看護に関する相談に常時対応できる体制を整え、かつ、必要に応じて緊急時 訪問を行う体制がある場合(1月につき) | 5,740円 | 574円 |
特別管理加算Ⅰ | 特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合(1月につき) | 5,000円 | 500円 |
特別管理加算Ⅱ | 2,500円 | 250円 | |
ターミナルケア加算 | 利用者の死亡日及び死亡日前14日以内に 2日以上ターミナルケアを行った場合(当該月につき) | 20,000円 | 2,000円 |
看護・介護職員連携 強化加算 | 当該加算の支援を行った場合(1月に1回 に限り) | 2,500円 | 250円 |
看護体制強化加算Ⅰ | 当該加算の体制を満たす場合(1月につき ) | 6,000円 | 600円 |
看護体制強化加算Ⅱ | 3,000円 | 300円 | |
サービス提供体制強化加算 | 当該加算の体制・人材要件を満たす場合 (1回につき) ※訪問看護ステーション 、病院又は診療所の場合 | 60円 | 6円 |
当該加算の体制・人材要件を満たす場合 (1月につき) ※定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携する場合 | 500円 | 50円 |
【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
事業所と同一建物に居住する利用者等へのサービス提供減算 | 以下のいずれかの利用者にサービスを行う場合 ・事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者 ・同一の建物に居住する利用者 ・一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者 | 上記基本部分の90% |
以下のいずれかの利用者にサービスを行う場合 ・事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者 ・同一の建物に居住する利用者 ・一月当たりの利用者が50人以上居住する建物の利用者 | 上記基本部分の85% |
(2)介護予防訪問看護の利用料 ◎訪問看護ステーションの場合
【基本部分】
<保健師、看護師が行う訪問看護>
サービスの内容 1回あたりの所要時間 | 基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担額 1割の場合) (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 |
20分未満 | 3,010円 | 301円 |
20分以上30分未満 | 4,490円 | 449円 |
30分以上1時間未満 | 7,900円 | 790円 |
1時間以上1時間30分未満 | 10,840円 | 1,084円 |
<准看護師が行う訪問看護>
サービスの内容 1回あたりの所要時間 | 基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担額 1割の場合) (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 |
20分未満 | 2,710円 | 271円 |
20分以上30分未満 | 4,040円 | 404円 |
30分以上1時間未満 | 7,110円 | 711円 |
1時間以上1時間30分未満 | 9,760円 | 976円 |
<理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護>
サービスの内容 | 基本利用料 ※(注1)参照 | 利用者負担金(自己負担額 1割の場合) (=基本利用料の1割) ※(注2)参照 |
1回につき | 2,870円 | 287円 |
(注1)上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
(注2)上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 加算の要件 | 加算額 | |
基本利用料 | 利用者負担金 (自己負担額 1割の場合) | ||
夜間・早朝、深夜加算 | 夜間(18時~22時)又は早朝(6時~ 8時)にサービス提供する場合 | 上記基本利用料の25% | |
深夜(22時~翌朝6時)にサービス提供 する場合 | 上記基本利用料の50% | ||
複数名訪問加算Ⅰ | 同時に複数の看護師等が1人の利用者に対 して30分未満の介護予防訪問看護を行った場合(1回につき) | 2,540円 | 254円 |
同時に複数の看護師等が1人の利用者に対して30分以上の介護用訪問看護を行った 場合(1回につき) | 4,020円 | 402円 | |
複数名訪問加算Ⅱ | 看護師等が看護補助者と同時に1人の利用者に対して30分未満の介護予防訪問看護 を行った場合(1回につき) | 2,010円 | 201円 |
看護師等が看護補助者と同時に1人の利用者に対して30分以上の介護予防訪問看護 を行った場合(1回につき) | 3,170円 | 317円 | |
長時間介護予防訪問看護加算 | 特別な管理を必要とする利用者に対して1 時間30分以上の介護予防訪問看護を行った場合(1回につき) | 3,000円 | 300円 |
特別地域介護予防 訪問看護加算 | 当事業所が特別地域に所在する場合 | 上記基本利用料の15% | |
小規模事業所加算 | 当事業所が特別地域に所在せず、1月あたりの延べ訪問回数が5回以下の小規模事業 所である場合 | 上記基本利用料の10% | |
xx間地域等に居住する者への サービス提供加算 | xx間地域(=新潟県の場合は全域)にお いて、通常の事業の実施地域以外に居住する利用者へサービス提供した場合 | 上記基本利用料の5% | |
初回加算 | 新規の利用者へサービス提供した場合 (1月につき) | 3,000円 | 300円 |
退院時共同指導加算 | 退院又は退所につき1回(特別な管理を必要 とする者の場合2回)に限り) | 6,000円 | 600円 |
緊急時介護予防訪問看護加算 | 利用者の同意を得て、利用者又はその家族等からの看護に関する相談に常時対応できる体制を整え、かつ、必要に応じて緊急時 訪問を行う体制にある場合(1月につき) | 5,740円 | 574円 |
特別管理加算Ⅰ | 特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に関する計画的な管理を行っ た場合(1月につき) | 5,000円 | 500円 |
特別管理加算Ⅱ | 特別な管理を必要とする利用者に対し、サ ービスの実施に関する計画的な管理を行っ | 2,500円 | 250円 |
た場合(1月につき) | |||
看護体制強化加算 | 当該加算の体制を満たす場合(1月につき) | 3,000円 | 300円 |
サービス提供体制 強化加算 | 当該加算の体制・人材要件を満たす場合 (1回につき) | 60円 | 6円 |
【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
減算の種類 | 減算の要件 | 減算額 |
事業所と同一建物に居住する利用者等へのサービス提供減算 | 以下のいずれかの利用者にサービスを行う場合 ・事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に居住する利用者 ・同一の建物に居住する利用者 ・一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者 | 上記基本部分の90% |
以下のいずれかの利用者にサービスを行う場合 ・事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地ないの建物に居住する利用者 ・同一の建物に居住する利用者 ・一月当たりの利用者が50人以上居住する建物の利用者 | 上記基本部分の85% |
(3)キャンセル料
キャンセルの時期 | キャンセル料 |
利用予定日の前日 | 利用者負担金の○○%の額 |
利用予定日の当日 | 利用者負担金の○○%の額 |
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
(注)利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
(4)支払い方法
上記(1)から(3)までの利用料(利用者負担分の金額)は、1ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
支払い方法 | 支払い要件等 |
口座引き落とし | サービスを利用した月の翌月の○日(祝休日の場合は直前の平日)に、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○ |
銀行振り込み | サービスを利用した月の翌月の○日(祝休日の場合は直前の平日)までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 ○○銀行 ○○支店 普通口座 ○○○○○○○ |
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、○○日以内に差し上げます。
現金払い | サービスを利用した月の翌月の○日(休業日の場合は直前の営業日)ま でに、現金でお支払いください。 |
9.緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。
利用者の主治医 | 医療機関の名称氏名 所在地 電話番号 | ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○-○○○-○○○○ |
緊急連絡先 (家族等) | 氏名(利用者との続柄)電話番号 | ○○○○(○○○○) ○○○-○○○-○○○○ |
10.事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員(又は地域包括支援センター)及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
11.苦情相談窓口
(1)サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
電話番号 ○○○-○○○-○○○○
面接場所 当事業所の相談室
事業所相談窓口
(2)サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
苦情受付機関 | ○○市○○課 | 電話番号 ○○○-○○○-○○○○ |
新潟県国民健康保険団体連合会 | 電話番号 025-285-3022 |
12.サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
(1)サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
・各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い
(2)訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
(3)体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員(又は地域包括支援センター)又は当事業所の担当者へご連絡ください。
年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事 業 者 所在地
事業者(法人)名
代表者職・氏名 印
説明者職・氏名 印
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙(一部)となることについても同意します。
利 用 者 住 所
氏 名 印
署名代行者(又は法定代理人)
住 所
本人との続柄
氏 | 名 | 印 | |
立 会 人 | 住 | 所 | |
氏 | 名 | 印 |