電話番号 （ ） ― FAX番号 （ ） ― E-mail（ ）
宇佐市物品等供給契約の競争入札参加資格について
平成17年３月31日宇佐市告示第９号
改正 | 平成18年４月１日宇佐市告示第107号 | 平成19年３月30日宇佐市告示第80号 |
平成23年11月28日宇佐市告示第197号 | 平成25年12月３日宇佐市告示第227号 | |
平成26年12月１日宇佐市告示第179号 | 平成28年11月28日宇佐市告示第220号 | |
平成29年11月30日宇佐市告示第197号 令和２年12月２日宇佐市告示第277号 | 平成30年11月19日宇佐市告示第212号 令和３年11月19日宇佐市告示第282号 |
（趣旨）
第１条 この告示は、宇佐市契約事務規則（平成17年宇佐市規則第34号）第25条及び第40条の規定に基づき、市が発注する物品の製造の請負又は買入れその他の契約に係る一般競争入札及び指名競争入札（以下「入札」という。）に参加しようとする者の資格審査及び入札参加者の選定について必要な事項を定めるものとする。
（資格要件）
第２条 入札に参加しようとする者は、次に掲げる要件を備えていなければならない。ただし、市長が特別の理由があると認めたときは、この限りでない。
(１) 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号。以下「施行令」という。）第167条の４第１項の規定に該当しない者であること。
(２) 市長が施行令第167条の４第２項の各号のいずれかに該当すると認めた者にあっては、その事実を認めた後、３年を経過しない者でないこと。
(３) 営業に関し、法令上資格等を必要とする場合にあっては、それらの資格等を有する者であること。
(４) 入札に参加しようとする年の１月１日において引き続き１年以上同種の営業を営んでいる者であること。
(５) 市税並びに上水道料金（簡易水道を含む。）及び下水道使用料（農業集落排水及び特定環境保全公共下水道を含む。）を完納している者であること。
(６) 経営者等(法人にあっては役員、支配人又は営業所の代表者、個人にあってはその者、支配人又は営業所の代表者をいう。)が、暴力団関係者(暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下この号において同じ。)、暴力団(同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この号において同じ。)若しくは暴力団員と交わりを持つ者又は暴力団若しくは暴力団員が経営を支配し若しくは利用していると認められる企業若しくは団体をいう。)でない者であること。
(７) 消費税及び地方消費税を完納している者であること。
(８) その他市長が必要と定めた要件
（申請書類）
第３条 資格審査を受けようとする者は、競争入札参加資格審査申請書（様式第１号。以下「申請書」という。）に次に掲げる書類を添付して市長に提出しなければならない。
(１) 競争入札参加資格審査調書（様式第２号）
(２) 使用印鑑届（様式第３号）
(３) 委任状（支店長その他の者に入札の参加、見積り、契約の締結、物品の納入、代金の請求及び受領等の権限を委任する場合に限る。）（様式第４号）
(４) 官公庁の許認可の必要な事業については、その証明書の写し (５) 暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書（様式第５号） (６) 消費税及び地方消費税の納税証明書又はその写し
(７) 市税並びに上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書（様式第７号）
(８) その他市長が必要と認める書類
（書類提出時期）
第４条 申請書等の提出は、入札参加資格審査年（平成26年及びこれを基準とした隔年ごとの年をいう。以下同じ。）の１月４日から１月31日までに行わなければならない。ただし、その期間内に提
出しなかった者や申請の必要がある者は、入札参加資格審査年の翌年（以下「xxx」という。）の１月４日から１月31日まで又は随時に提出できるものとする。なお、市内に本店を有する者（以下「市内業者」という。）又は支店、事務所若しくは営業所（以下「支店等」という。）を有する者であって市長が別に定める基準を満たすことについて市長の認定を受けた者（以下「準市内業者」という。）は、xxxの１月４日から１月31日までに競争入札参加資格継続申請書（以下「継続申請書」という。）（様式第６号）に次に定める書類を添えて提出しなければならない。
(１) 消費税及び地方消費税の納税証明書又はその写し
(２) 市税並びに上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書（様式第７号）
(３) その他市長が必要と認める書類
（資格の認定）
第５条 市長は、審査の結果に基づき、入札に参加する者の資格の有無を認定する。
（有資格者名簿への登録）
第６条 市長は、前条により資格を有する者（以下「有資格者」という。）を認定したときは、競争入札参加有資格者名簿（以下「有資格者名簿」という。）に登録するものとする。
（資格の有効期間）
第７条 有資格者名簿に登録された者の資格の有効期間は、資格審査結果を通知した日の属する年の
４月１日から当該通知をした日の属する年の翌々年の３月31日までとする。
２ 第４条ただし書の規定により提出した者の資格の有効期間は、資格審査結果を通知した日の属する年の４月１日から当該通知をした日の属する年の翌年の３月31日までとする。
３ 第４条ただし書の規定により提出した者の資格の有効期間は、別表によるものとする。
４ 前３項の規定にかかわらず、前３項に規定する有効期間は、次期の有資格者が認定される日までの間、引き続き有効とすることができる。
（審査結果の通知）
第８条 市長は、第５条の規定により資格の有無を認定したときは、その結果を申請者に通知するものとする。
２ 前項の通知を受けた申請者で審査結果について異議があるときは、当該通知を受けた日から30日以内に市長に資格の再審査を請求することができる。
（申請事項の変更）
第９条 有資格者は、第３条の規定による申請書及び添付書類に変更が生じたときは、遅滞なくその旨を市長に届けなければならない。
（資格の停止又は取消し）
第10条 市長は、有資格者が次の各号のいずれかに該当するときは、資格を停止し、又は取り消すことができる。
(１) 第２条の規定による資格要件を有しなくなったとき。
(２) 申請書及び添付書類に虚偽の事項を記載したとき。
(３) 有資格者の認定を受けた後に経営状況が著しく悪化したとき又は契約の履行が不良のとき。
(４) 有資格者である市内業者又は準市内業者がxxxの１月４日から１月31日までに第４条の継続申請書及び添付書類を提出しないとき。
２ 市長は、前項の規定により資格の停止又は取消しを行った場合は、その旨を通知するものとする。
（入札参加者選定の特例）
第11条 市長は、次の各号のいずれかに該当するときは、第６条の規定にかかわらず、有資格者名簿に登録された者以外の者を入札に参加させることができる。
(１) 性質又は目的により必要があるとき。
(２) 災害等により緊急を要するとき。
(３) 特殊な物品等であるとき又は特別な技術を要するとき。
(４) 有資格者名簿に登録された者が少数のとき又はいないとき。
（その他）
第12条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。附 則
（施行期日）
１ この告示は、平成17年３月31日から施行する。
（経過措置）
２ この告示の施行の際、現に有資格者名簿に登録されている者は、この告示の相当規定により申請したものとみなす。
附 則（平成18年３月31日宇佐市告示第107号）この告示は、公示の日から施行する。
附 則（平成19年３月30日宇佐市告示第80号）この告示は、平成19年４月１日から施行する。
附 則（平成23年11月28日宇佐市告示第197号）この告示は、平成23年12月１日から施行する。
附 則（平成25年12月３日宇佐市告示第227号）この告示は、公示の日から施行する。
附 則（平成26年12月１日宇佐市告示第179号）この告示は、公示の日から施行する。
附 則（平成28年11月28日宇佐市告示第220号）この告示は、公示の日から施行する。
附 則（平成29年11月30日宇佐市告示第197号）この告示は、公示の日から施行する。
附 則（平成30年11月19日宇佐市告示第212号）この告示は、公示の日から施行する。
附 則（令和２年12月２日宇佐市告示第277号）この告示は、公示の日から施行する。
附 則（令和３年３月26日宇佐市告示第78号）この告示は、令和３年４月１日から施行する。
附 則（令和３年 11 月 19 日宇佐市告示第 282 号）この告示は、公示の日から施行する。
別表（第７条関係）
認定期間 | 受付期間 | 資格認定日 | |
随時 １回目 | 20か月 | ４月１日 ～ ６月30日 | ８月１日 |
随時 ２回目 | 17か月 | ７月１日 ～ ９月30日 | 11月１日 |
随時 ３回目 | 14か月 | 10月１日 ～ 12月28日 | ２月１日 |
xxx 新規 | 12か月 | １月４日 ～ １月31日 | ４月１日 |
随時 ４回目 | 11か月 | ２月１日 ～ ３月31日 | ５月１日 |
随時 ５回目 | ８か月 | ４月１日 ～ ６月30日 | ８月１日 |
随時 ６回目 | ５か月 | ７月１日 ～ ９月30日 | 11月１日 |
随時 ７回目 | ２か月 | 10月１日 ～ 10月１日 | ２月１日 |
通常 | 24か月 | １月４日 ～ １月31日 | ４月１日 |
様式第１号（第３条関係）
競争入札参加資格審査申請書
宇佐市長 宛て
（申請者）
住 所
個人事業者にあっては
年 月 日
店 舗 所 在 地 実 印商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名
電話番号 | （ | ） | ― | |
FAX番号 | （ | ） | ― | |
E-mail（ | ） |
年度における宇佐市が発注する物品の製造の請負又は買い入れその他の契約に係る競争入札に参加したいので、関係書類を添えて申請します。
また、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
１ 申請営業種目 （別紙申請営業種目表のとおり）
２ 添付書類 (１) 競争入札参加資格審査調書（様式第２号）
(２) 使用印鑑届（様式第３号）
(３) 委任状（支店長その他の者に入札の参加、見積り、契約の締結、物品の納入、代金の請求及び受領等の権限を委任する場合に限る。）（様式第４号）
(４) 官公庁の許認可の必要な事業については、その証明書の写し (５) 暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書（様式第５号） (６) 消費税及び地方消費税の納税証明書（写し可）
(７) 市税並びに上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書（様式第７号）
(８) その他市長が必要と認める書類
申 変請 更事 届項 | 年 月 日 | 変 更 x x | 受 付 | |
様式第２号（第３条関係）
競争入札参加資格審査調書
１ 申 請 者
住 所 （所 在 地） | |||||
フ | リ ガ | ナ | |||
商号又は名称 | |||||
フ | リ ガ | ナ | |||
代 | 表 者 氏 | 名 | |||
電 | 話 番 | 号 | （ | ） | ― |
Ｆ | Ａ Ｘ 番 | 号 | （ | ） | ― |
委任代理人（支店xxで登録する場合）
住 所 （所 在 地） | ||||
フ リ ガ ナ | ||||
支店等の名称 | ||||
役 職 名 | ||||
フ リ ガ ナ | ||||
氏 名 | ||||
電 話 番 号 | （ ） ― | |||
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | （ ） ― | |||
取 引 担 当 者 | 役 職 | 氏 名 | ||
２ 審査事項
① 従業員数 | 事 務 | 技 術 | 営業（外交） | そ の 他 | 合 計 |
人 | 人 | 人 | 人 | 人 |
② | ア○ | 流 | 動 | 資 | 産 | ○イ | 流 | 動 | 負 | 債 | ○ア ―×100 ○イ | ％ |
流動比率 | 千円 | 千円 | ||||||||||
③ 営業年数 | 創 | 業 | 転廃業（休業） | 現組織への変更 | 合 | 計 | ||||
年 | 月 | 年年 | 月から月まで | 年 | 月 | 年 | か月 | |||
３ 貸借対照表
（ 年 月 日現在）
資 | 産 の 部 | 負 | 債 及 | び 資 本 の 部 | ||||||
項 | 目 | 金額(千円) | 項 | 目 | 金額(千円) | |||||
１ | 流動資産 | 負 | 債 | |||||||
２ | (１) 現金及び預金 | １ 流動負債 | ||||||||
(２) 受取手形 | (１) | 支払手形 | ||||||||
(３) 売掛金 | (２) | 買掛金 | ||||||||
(４) 有価証券 | (３) | 短期借入金 | ||||||||
(５) 商品 | (４) | 未払金 | ||||||||
(６) 製品 | (５) | 未払法人税 | ||||||||
(７) 原材料 | (６) | 未払事業税等 | ||||||||
(８) 仕掛品 | (７) | 未払消費税等 | ||||||||
(９) 貯蔵品 | (８) | 前受収益 | ||||||||
(10) 前渡金 | (９) | 未払費用 | ||||||||
(11) 前払費用 | (10) 賞与引当金 | |||||||||
(12) 短期貸付金 | (11) 前受金 | |||||||||
(13) 仮払金 | (12) 預り金 | |||||||||
(14) 未収金 | (13) その他 | |||||||||
(15) その他 | ２ 固定負債 | |||||||||
(16) 貸倒引当金 | (１) | 社債 | ||||||||
固定資産 | (２) | 長期借入金 | ||||||||
(１) 有形固定資産 | (３) | 長期未払金 | ||||||||
① 建物 | (４) | 退職給与引当金 | ||||||||
② 構築物 | (５) | その他 | ||||||||
③ 機械及び装置 | ||||||||||
④ 車両運搬具 | ||||||||||
⑤ 工具器具備品 | 資 | 本 | ||||||||
⑥ 土地 | １ 資本金 | |||||||||
⑦ その他 | ２ 法定準備金 | |||||||||
(２) 無形固定資産 | (１) | 資本準備金 | ||||||||
① 営業権 | (２) | 利益準備金 | ||||||||
② 借地権 | ３ 剰余金 | |||||||||
③ 特許権 | (１) | 任意積立金 | ||||||||
④ 商標権 | ① | 設備改善積立金 | ||||||||
⑤ その他 | ② | 土地圧縮積立金 | ||||||||
(３) 投資等 | ③ | 別途積立金 | ||||||||
① 投資有価証券 | (２) | 当期未処分利益 | ||||||||
② 子会社株式 | ① | 当期利益 | ||||||||
③ 出資金 | ② | その他 | ||||||||
④ 長期貸付金 | ||||||||||
⑤ 長期前払費用 | ||||||||||
⑥ その他 | ||||||||||
３ | 繰延資産 | |||||||||
資 | 産 合 計 | 負 債 及 び 資 x x x | ||||||||
４ 申請営業種目別契約実績高
【過去１年間（ 年1月1日から 年12月31日）における契約金額の上位の実績】
申請営業種目 | 区 分 | 発 注 者 | 契約金額 | 契 約 x x (納入物品名等) | 契約年月日 |
宇佐市 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
他官庁 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
民 間 | ① | 千円 | |||
宇佐市 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
他官庁 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
民 間 | ① | 千円 | |||
宇佐市 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
他官庁 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
民 間 | ① | 千円 | |||
宇佐市 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
他官庁 | ① | 千円 | |||
② | 千円 | ||||
③ | 千円 | ||||
民 間 | ① | 千円 |
※ 申請営業種目欄は、別に定める「営業種目一覧表」を参考に、申請営業種目別に記入すること。
※ 申請営業種目に契約金額（実績）がない場合は、資格の認定は行わない。
※ 申請営業種目が５以上になる場合は、適宜記入欄を追加して作成すること。
※ 宇佐市①～③には、納入先の課名を記入すること。
※ 契約金額欄は、複数年契約又は自動更新契約の場合は、年額とし「年額○○千円」と記入すること。
※ 契約年月日欄は、複数年契約の場合は「契約期間」を、自動更新契約の場合は「当初の契約日」を記入すること。
５ 営業品目調書
営業種目番号 | 取扱品目番号 | 取扱品目名 | 取引メーカー （仕 入 先） | 代理店・特約店そ の 他 の 店 | 主力商品及び取扱商品 （物品名等） | ||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
代 | 特 | その他 | |||||
※ この営業種目調書により業者の選定を行うので、できる限り詳細に記入すること。なお、「営業種目一覧表」を参考に申請営業種目、取扱品目別に記入すること。
※ 自社製品の場合は、取引メーカーの欄に自社と記入すること。
※ リース・レンタル、サービス・その他については、この様式を適宜加工し、又はこの様式に準じた任意様式を作成し、提出すること。
様式第３号（第３条関係）
使 用 印 鑑 届使 用 印
年 月 日から 年 月 日まで上記の印鑑を、入札・見積への参加、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので届け出ます。
ただし、契約代金の請求及び受領については、市の出納閉鎖の日までとします。
年 月 日
住 所 実 印商号又は名称
代 表者 氏名
宇佐市長 宛て
注１) 入札、見積、契約及び請求等に際して実印（法務局又は市区町村に登録した印鑑）を使用しないで、認印を使用する場合に届け出ること。
注２) 使用印を登録した場合には、実印を使用して入札、見積、契約及び請求等を行うことができません。
様式第４号（第３条関係）
委 任 状
営業所等住所 使用印受任者 営業所等名称
代表者職氏名
私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
委 x x 項
１ 入札及び見積に関する件
２ 契約締結に関する件
３ 納品に関する件
４ 契約代金の請求及び領収に関する件
５ 復代理人選任に関する件
６ その他上記各項に附帯する一切の件
７ 委任期間 年 月 日から 年 月 日まで。ただし、契約代金の請求及び領収に関する件については、市の出納閉鎖の日までとする。
年 月 日
住 所 実 印商号又は名称
代表者職氏名
宇佐市長 宛て
注１） 実印とは、法務局（法人）又は市区町村（個人）に登録した印鑑をいう。注２） 委任した事項については、代表者ではなく代理人名で行うこと。
注３） 受任者の使用印は別紙「使用印鑑届」の使用印をいう。
様式第５号（第３条関係）
暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、宇佐市が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が宇佐市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
(１) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
(２) 暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
(３) 暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者
(４) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
(５) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者
(６) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者
(７) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用又は使用している者
２ １の(１)から(７)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
年 月 日
宇佐市長 宛て
住 所 〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
（ふりがな） 実印
氏 名
生年月日（大正・昭和・平成） 年 月 日 (男・女)
※ 宇佐市では、宇佐市暴力団排除条例及び宇佐市入札・契約に係る暴力団等排除措置要綱に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約を求めています。
様式第６号（第４条関係）
競争入札参加資格継続申請書
年 月 日
宇佐市長 宛て
（申請者）
住 所
個人事業者にあっては
店 舗 所 在 地 実 印商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名
電話番号等 本 店（電話： FAX： ）
支店等（電話： FAX： ）
年度における宇佐市物品等競争入札参加資格の認定を引き続き受けたいので、下記書類を添えて申請します。
記
添付書類
１ 消費税及び地方消費税の納税証明書（写し可）
（納税証明書（その３、その３の２、その３の３のいずれか））
※申請日前３か月以内に発行されたもの
２ 市税並びに上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書（様式第７号）
３ 市内に支店等を有する者のうち、 年度競争入札参加資格審査申請時に提出したものに変更があった場合のみ提出するもの
(1)常駐職員名簿（物品等）
（追加職員の雇用関係を証明できる公的機関の発行した書類の写しを添付すること）
≪注 意≫
この申請書は、 年度物品等競争入札参加有資格者名簿に登録されている者で市内に本店を有する者又は支店等を有するとして認定された者が 年度において、引き続き物品等競争入札に参加しようとする場合にあっては必ず提出すること。
なお、この申請書及び添付書類が提出されない場合にあっては、競争入札参加資格の取消し又は停止をすることがあります。
様式第７号（第３条関係）
市税並びに上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書
宇佐市長 様
競争入札参加資格審査のため、下記の納付状況について宇佐市が調査することに同意します。
調査の結果、滞納がある場合には、競争入札参加資格申請を承認しないこと及び資格の取消しとなることについて異議ありません。
１．調査に同意する使用料等
（1）市税（法人市民税、個人住民税（個人事業主の場合）、軽自動車税、固定資産税）
（2）上水道料金
（3）簡易水道料金
（4）下水道使用料
（5）農業集落排水使用料
（6）特定環境保全公共下水道使用料
２．調査基準日 （市税） ： 令和 年 月 日
（使用料等） ： 令和 年 月 日
３．使用目的 入札参加資格審査申請のため
令和 年 月 日
住 所
商号又は名称
代 表 者 氏 名 ㊞
※市内業者及び市内に営業所等を有している業者は必ず提出してください。
※市税については調査時点で収納消込中であれば前期分までの納付状況を確認します。