電話番号/FAX

居宅療養管理指導契約書

個人情報使用同意書

重要事項説明書

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　院長　　　　　　　　　　　　　

個人情報使用同意書

私（利用者及びその家族）は、下記記載の内容で、事業者が個人情報を必要最低限の範囲内で使用、提供することに同意します。

令和　　　年　　　月　　　日

事業者	住所	〒
	氏名
利用者	住所
	氏名	印
利用者家族	住所
	氏名	印　（続柄　　　　　　　　）
使用する目的	・介護保険サービスを円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議に必要となる場合 ・介護支援専門員と介護サービス事業者との連絡調整及びサービス事業者間の連絡調整に必要となる場合。 ・サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介などの場合 ・利用者に病状の急変が生じた場合の主治医等への連絡の場合 ・利用者の心身の状況などを家族に説明する場合 ・介護保険事務に関する情報提供の場合
利用期間	サービス提供契約期間に準ずる
利用条件	個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供にかかわる目的以外には利用しません。 また、契約期間外においても第三者に漏らしません。

居宅療養管理指導・同意書

指定事業所番号　

住所

　　　　 電話番号/FAX

体制：歯科医師　 　名　　歯科衛生士　 　名（月～土曜日、その他緊急対応）

当医院では、次の指定居宅療養管理指導を実施します。

内容：歯科医師は、居宅を訪問し、歯科医学的観点から、必要な情報提供及び介護方法についての指導、助言を介護支援専門員やサービス事業者に対して行います。また、利用者・家族に対する療養上必要な事項の指導・助言を行います。

歯科衛生士は、歯科医師の指示、訪問指導計画に基づき、居宅を訪問して療養上必要なお口の中の清掃または義歯の清掃に関わる指導を行います。

　第1条（契約の有効期間）

1. 訪問日、訪問時間及びおよその訪問時間は、次の通りです。

歯科医師・歯科衛生士による居宅療養管理指導　

毎週　 　曜日　　（　午前　・　午後　　　 時　　 分　～　）
おおよその訪問期間　（　 　年　）但し、利用者の状況によって変わる場合もあります。

2. 有効期間満了日の7日前までに、利用者から契約更新を行わない旨の意思表示がない場合には、

当医院が利用者に対し契約更新の意思を確認し、契約は自動更新されることとします。

3. 利用者が有効期間満期日までに更新を行わない旨の意思表示をしない場合には、本契約は同じ条件で更新されるものとし、以降も同様とします。この場合において、本契約の有効期間は、要介護・要支援更新認定有効期間を限度とします

4. 契約開始後、サービスの利用が3ヶ月以上ない場合は契約を中止し、再度利用するときは、新たに契約することとします

第2条（居宅サービス計画に沿ったサービスの提供）

1. 当医院では、利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、計画的にサービスを提供します。報告書はケアマネ及び保健師に交付します

2. 当医院は、利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望し、その変更が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲内で可能な場合には、速やかに対応を行います。

3. 当医院は、利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合には、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います

第3条（サービス提供の記録）

1. 当医院は、サービスを提供したときは、あらかじめ定めた書面に、提供したサービス内容などの必要事項を記入します

2. 当医院は、第1項のサービス提供の記録については、その完結の日より2年間これを保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又はその写しを交付します

　第4条（利用者負担金及びその滞納）

1. サービスに対する利用者負担金は【別紙1】重要事項説明書に記載するとおりとします。ただし、契約の有効期間中、介護保険法等の関係法令の改正により利用者負担金の改定が必要となった場合には、説明のうえ改定後の金額を適用するものとします

2. 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を3ヶ月分以上滞納した場合には、事業者に1ヶ月以上の相当な時期を定めてその支払いを催告し、期間満了までに支払わないときに限り、文章により契約を解除することができます

3. 当医院は、前項の催告した後、契約を解除するまでの間に、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用時について必要な調整を行うよう要請するものとします

　第5条（利用者による解約）

利用者は1週間以上の予告期間をもって、いつでものこの契約を解約することができます

第6条（当医院の解除）

当医院は、利用者の著しい不信行為によりこの契約を持続することが困難となった場合には、その理由を記載した文章を交付することにより、この契約を解除することができます。この場合には、事業者は居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します

　第7条（契約の終了）

　　利用者が介護老人保健施設等に入所し、又は要介護認定・要支援認定が受けられなかったこと等により、相当期間以上にわたり、この契約が目的とするサービスが提供できなくなった場合には、この契約を終了とするものとします。この場合には、当医院は速やかに利用者及び居宅介護支援事業者にその旨を通知します。

　第8条（事故時の対応）

1. 当医院は、サービス提供に際して利用者のけがや体調の急変があった場合には、家族への連絡その他、適切な措置を迅速に行います

2. 当医院は、前項の状況及びそれに伴う処置について記録します

3. 当医院は、サービス提供に当たって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらないときは、この限りではありません。

第9条（秘密保持）

1. 当医院は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密については、利用者又は第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約期間及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません

2. 当医院は、文章により利用者又はその家族の同意を得た場合には、居宅介護支援事業者とその連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることができるものとします。

第10条（苦情対応）

1. 利用者は、提供されたサービスに関して苦情がある場合には、事業者、居宅介護支援事業者（居宅介護支援専門員）、各区役所又は熊本県国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。

2. 当医院は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申し出又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します

3. 当医院は、利用者が苦情申し出等を行ったことを理由として不利益な取り扱いをすることはありません

第11条（契約外事項等）

　この契約及び介護保険法等の関係法令で定められていない事項については関係法令の趣旨を尊重して利用者と当医院の協議により定めます。

利用料等

居宅療養管理指導料を提供した場合の利用額は厚生労働大臣が定める基準によります

歯科医師 　月2回を限度 　単一建物	居宅療養管理指導費　同一日	５１６単位（1名） ４８６単位（2～9名） ４４０単位（10名以上）
歯科衛生士 　月4回を限度 　単一建物	居宅療養管理指導費　同一日	３６１単位（1名） ３２５単位（2～9名） ２９４単位（10名以上）

交通費に関しては、徴収しません

上記の内容を説明しました　　　　　　　　　　　　　　　　　　歯科医師　　xxxx

上記内容の説明を受け、居宅療養管理指導を受けることに同意します

令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　氏名

（本人・代筆）　　　　　

居宅療養管理指導　重要事項説明書

1. 居宅療養管理指導事業者（法人）の概要

名称	歯科医院
代表者名	院長
所在地・連絡先	住所 電話

2. 事業所の概要

1. 事業所名称及び事業所番号

事業所名	歯科医院
所在地・連絡先	住所　 電話
介護保険指定事業所番号
管理者の氏名

2. 事業所の職員体制・勤務体制

職種	区分		勤務時間
	常務	非常務
歯科医師			xxの勤務時間帯 （　　　　　：　　　　～　　　　：　　　）
歯科衛生士			xxの勤務時間帯 （　　　　　：　　　　～　　　　：　　　）

3. 営業日

営業日	勤務体制
平日	：　　　　～　　　　：
土曜日	：　　　　～　　　　：
営業しない日	日曜日　・　祝日

3. サービス内容と費用

1. サービスの内容

居宅療養管理指導の種類	内容
歯科医師が行う 居宅療養管理指導	担当の歯科医師が、通院が困難な利用者に対し、その居宅を訪問して行う計画的、継続的な歯科医学的管理を基に、利用者が居宅サービス計画作成を依頼する居住介護支援事業者に対して居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供を行います。また、利用者もしくはその家族等に対する居宅サービス利用上の留意点、介護方法等について、指導及び助言を行います。 事業者への情報提供については、個人情報ですので、利用者への同意を得て行います。
歯科衛生士が行う 居宅療養管理指導	担当の歯科医師の指示に基づき、歯科衛生士の利用者の居宅を訪問し、療養上必要な指導として利用者の口腔内での清掃または有床義歯の清掃に関する実地指導を行います。

2. 費用

　　介護保険の適用がある場合は、原則として料金表の利用料金の1割が利用者の負担額となります。お客様の利用者負担額については、契約書別紙サービス内容説明書に記載します。

　【料金表】

歯科医師 　月2回を限度 　単一建物	居宅療養管理指導費　同一日	５１６単位（1名） ４８６単位（2～9名） ４４０単位（10名以上）
歯科衛生士 　月4回を限度 　単一建物	居宅療養管理指導費　同一日	３６１単位（1名） ３２５単位（2～9名） ２９４単位（10名以上）

4　サービス内容に関する苦情等相談窓口

当事業者お客様相談窓口
窓口責任者 ご利用時間　　　：　　　～　　：　　 ご利用方法　　電話

5　お客様へのお願い

　　サービス料の際は、介護保険被保険者証を提示してください

　　当事業者は、重要事項説明書に基づいて、居宅療養管理指導のサービス内容及び重要事項の説明をしました

　令和　　　　年　　　月　　　日

　　　　事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　院長　　　　　　　　　　　　　印

　　私は、重要事項説明書に基づいて、居宅療養管理指導のサービス内容及び重要事項の説明を受けxxx

　xx　　　　年　　　月　　　日

　　　　利用者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　利用者（代理人）　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印