FAX送信方向
群馬インターネット 契約申込書
「ご利用のご案内」をご覧の上、太枠内にご記入ください。
WD20210310
FAX送信方向
群馬インターネット株式会社 御中
ご 契 約 情 報
□ 貴社の提供するインターネット接続サービスの利用につき、「群馬インターネットサービス約款」及び「群馬インターネット重要事項説明」に同意の上、以下の通り申し込みいたします。
申 | 込 | 日 | ２０ 年 月 日 | □新規申込み □追加申込み（接続ログイン名： ） | |
フ | リ ガ | ナ | 承 認 印 | ||
ご | 契 約 者 | 名 | |||
住 | 所 | 〒 | |||
ＴＥＬ／ＦＡＸ | TEL： | FAX： | |||
昼 | 間 連 絡 | 先 | 担当者／部署 | ||
お | 支 払 い 方 | 法 | □ クレジットカード | □ 銀行自動引落(請求書発行: □必要 □不要)※後日必要書類を郵送します | |
カード情報 | カード名義 (漢字) | カード種類：□ VISA □ マスター □ JCB □ アメックス | |||
カード番号 (16桁) | - | - | - | 有効期限 月/20 年 | |
コ ー ス 選 択
※価格は全て税別表示となっております。
フレッツサービス（光ネクスト、光ライト）
の新規お取次ぎは、弊社でお申込いただけます。
□取次を希望する
（必要な申込書類をお送りします）
)ﾀｲﾌﾟ
□光ライト
(
)ﾀｲﾌﾟ
●フレッツサービス
□光ネクスト (
接続タイプ（固定制の方のみ選択して下さい）
個人・法人 （クレジットカード・銀行自動引落） | 基本料金 | ||
毎月払い | 半年一括払い | 一年一括払い | |
固 定 制 (無制限) フレッツ光ネクスト・光ライトなど | □ ￥2,200円 | □ ￥12,100円 | □ ￥22,000円 |
従 量 制 (30時間) | □ ￥1,650円 | □ ￥ 9,075円 | □ ￥16,500円 |
ミニ従量制 (10時間) | □ ￥1,078円 | □ ￥ 5,390円 | □ ￥10,780円 |
プチ従量制 (５時間) | □ ￥ 495円 | □ ￥ 2,722円 | □ ￥ 4,950円 |
コミコミ 10 時間 | □ ￥2,530円 | □ ￥14,850円 | □ ￥29,700円 |
コミコミ ５ 時間 | □ ￥1,320円 | □ ￥ 7,700円 | □ ￥15,400円 |
コミコミ １ 時間 | □ ￥ 330円 | □ ￥ 1,980円 | □ ￥ 3,960円 |
メ ー ル ア ド レ ス
※メールアドレスは全てウィルスチェック対応となります。
アルファベット小文字(a-z)、数字（0-9）、ハイフン(-)、アンダースコア(_)、ドット(.)が利用でき、文字数は2文字から16文字まで。先頭文字はアルファベットのみ可能。
第１希望 | 第２希望 | 第３希望 | ｽﾊﾟﾑ(迷惑)ﾒｰﾙ自動判定 | |
一個目 | □ 希望する | |||
二個目 | □ 希望する |
ホームページ開設
※未記入の場合は設定いたしません。（後日のお申込も可能です。）
使用できるホームページ名について詳しくは、申込み手引きをご確認ください。
希望コース選択 | □ CGI利用可・セキュリティ強化サーバ □ CGI利用可サーバ □ 一般サーバ(CGI利用不可) | ||
希望ホームページ名 | 第１希望 | 第２希望 | 第３希望 |
紹介者名（会員） | |
接続ログイン名 またはメールアドレス | |
接続ログイン名 | （代理店記入欄） |
代理店名：