NHK2CRSENT*
投保書/保單編號：
□ 新生意 □ 現有保單 | |
“xxx公保司險”（或百“xxx公）司有”限: 公司 （於百慕達註冊成立的有限公司） | |
資料補充 –
*NHK2CRSENT*
重要事項：
居民納稅人身份自證證明（非個人）
2. 請勿在空白表格上簽署。
1. 此表格應由建議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人以正楷填寫及簽名。
4. 請於 D 部份簽署。
3. 本表格設有英文版本供選擇
填寫此表格前，請先參閱下列指引。
金融機構須根據戶口持有人的居民納稅人身份收集及申報若干所需資料。每個管轄區均按其本身的規則釐定居民納稅人的定義。一般來說，居民納稅
根據海外帳戶稅收合規法案（“FATCA”）及經濟合作與發展組織（「經合組織」“OECD”）的通用報送標準（Common Reporting Standard“; CRS”）規定，
的居民（多重居住地）。閣下繳納稅款的國家 / 管轄區很可能就是閣下的居民納稅人身份的國家 / 管轄區。有關居民納稅人身份的其他詳情，請諮詢閣
人身份是依閣下居住的國家所定。若干特殊情況（包括出國留學、在海外工作或長期旅行）可能導致閣下成為其他地方的居民或同時成為超過一個國家
下的稅務顧問，或瀏覽下列有關 FATCA 及經合組織有關自動交換資料的網頁鏈結 xxxx://xxx.xxx.xxx 及 xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/
crsimplementation-and-assistance/
此證證表明格（適個用人於）建」。議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人為非個人。如建議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人為個人，請填交「資料補充 – 居民納稅人身份自
（如例實如體為25消%）極）非的xxx然實人體，或必位須於填非寫參本與表管格轄的區Ｂ及部受份另。一若個實金體不融存機在構行管使理控的制投的資自實然體人，，請控每制名人控即制為人於，實即體對持實有體高擁級有管最理終人控員制職權務（的一自般然是人基。於特定百分比 關稅稅法務規機定關本。公如司果收閣集下顧對客如之xxx民定納閣稅下人的身居份民的納資稅料人。身根份據有閣任下何的疑居問民，納請稅諮人詢身閣份下，的本稅公務司顧可問能。需要將這張表格的資料以及和此保單有關的信息申報給相
建議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人個人資料：
A. 居民納稅人身份自證證明（實體）
根因此據而本負公上司法所律屬責的任管。轄區的法律，如任何人作出自證證明時，在要項上作出明知屬具誤導性、虛假或不正確的xx，便可能觸犯當地法律。該人士可能除非在 D 部分闡明，此表格須由建議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人之獲授權簽署人及控制人填寫。
英文名稱：
成立註冊地點：
(b) 若該信託已有效地選擇，被視為就美國聯邦所得稅目的而言之美國人士。
(a) (1) 若美國境內的任何法庭可對該信託的行政行使主要監管，及 (2) 若一名或以上的美國人士有權對該信託的行政行使主要監管；或
有關美國公民、美國居民納稅人、美國實體或美國信託之定義，詳情請瀏覽美國國稅局網站 xxx.xxx.xxx。如有任何疑問，請尋求獨立專業意見。
(ii) 閣下為美國本土信託：
(i) 若閣下是根據美國法例創立、組織成立或受美國法例規管的企業或合夥，則閣下為美國實體。
重要資料：
請在下一部分 A2 申報閣下的所有其他居民納稅人身份。
□ 是 □ 否
建議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人是否實體或信託？
如否，請填交 (a) IRS W-8 表格（用於實體）如您為非美國實體或信託；或 (b) IRS W-9 表格如您為美國實體或信託。
A1 部份：根據 FATCA 的美國居民納稅人身份聲明（實體）
MALFUW240-2003
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外國稅務申報和預扣義務聲明
海外帳戶稅收合規法案指經不時修訂的美國《海外帳戶稅收合規法案》。
(i) 本人 / 我們作為保單持有人；和
據適用法律和法規從某些美國帳戶的某些收付款中扣減和預扣稅款並匯付給美國國稅局。
(ii)（如果我們為公司或其他實體）能對我們作出控制的人士，如我們的大股東；和：
海人外開帳展戶盡稅職收調合查規以法查案明義美務國指帳貴戶公和司美在國海帳外戶帳持戶有稅人收，合向規稅法務案機（關經申跨報政關府於協美議國修帳訂戶或持補有充人）和下美承國擔帳的戶義的務資，料包，括並但就不此限取於得貴美公國司帳的戶下持述有義人務的：同對意帳，戶及持有根帳戶持有人，就本保單而言，指下述人員：
(a) 本人 / 我們作為保單持有人向之轉讓本保單下任何上述權益的任何人；和
(iii) 有以是權下取述得人本員保：單價值（例如通過貸款、提取、退保或其他方式）或能夠變更本保單下受益人的每個人，通常是作為保單持有人的本人 / 我們，但也可
(iv) 有權取得本保單下未來付款的任何人，如受益人；和
帳戶持有人資料指作為貴公司海外帳戶稅收合規法案義務的一部分需要其取得的關於帳戶持有人的資料，其目前包括下述內容：
(b)（人如或果（本遺人產為）個管人理保人單；持和有人）身故或破產時或（如果本人為公司保單持有人）保單持有人資不抵債時保單持有人的（遺產）代理人、（遺囑）執行 (v)（如本保單為信託持有）財產授予人、受託人、保護人（如有）、受益人及對該信託行使最終實際控制權的任何其他人。
他資料。
(i)（國如籍果、帳居戶留持地有、人稅為務個居人留）帳地戶及持其有受人約姓束名或、對出之生承日擔期任和何地稅點務、申住報址或、納郵稅寄義地務址的、任聯何絡其資他料（稅包務括體電系話的號詳碼情）；、和美國納稅人識別號碼、美國社會保障號碼、 (ii)（留如地果及帳其戶受持約有束人或為對公之司承或擔其任他何實稅體務）申帳報戶或持納有稅人義的務全的稱任、何註其冊他或稅成務立體日系期的和詳地情點，、以註及冊貴地公址司、合營理業要地求址的、關美於國帳納戶稅持人有識人別的號每碼位、股稅東務或地控位、制稅人務的居其
跨政府協議指經不時修訂的澳門與美國就海外帳戶稅收合規法案達成的跨政府協議。
非參與海外金融機構指參與海外金融機構、視作合規海外金融機構或豁免實益所有權人（在海外帳戶稅收合規法案下定義）之外的海外金融機構。
息單和資股料息指收作入為和貴提公取司、海或外貴帳公戶司稅就收本合保規單法收案到義或務支的付一的部款分項需的要金其額向和稅相務關機資關料提，供包的括關任於何本預保扣單稅的的資詳料情，。其目前包括下述內容：保單號碼、保單餘額、
(i) 帳戶持有人資料和相關的證明文件和認證；和
必要資料指：
(ii) 保單資料。
(i) 某些美國公民或居留人士；
(ii) 某些美國合夥或公司；和
特定美國人具有海外帳戶稅收合規法案下定義的相同含義，包括：
(iii) 其管理受美國法院管轄或其控制人包括美國公民或美國居民的某些信託。
稅務機關指美國國內稅收署（「美國國稅局」）、澳門稅務機關和貴公司或其任何控股公司須向之申報必要資料或其任何部分的任何其他主管稅務機關。美國指美利堅合眾國。
美國帳戶指一個或多個特定美國人持有的帳戶或其一個或多個控制人為特定美國人的實體持有的帳戶。
美國帳戶持有人，就美國帳戶而言，指持有美國帳戶的特定美國人或持有美國帳戶的實體而其一個或多個控制人為特定美國人。預扣稅指作為貴公司海外帳戶稅收合規法案義務的一部分需要其預扣的美國稅款。
提本供人帳/ 我戶們持必有須人：資料：
(ii) 向貴公司提供其可能要求的關於帳戶持有人資料的證明文件和認證；
/ 我們自身及其他帳戶持有人的帳戶持有人資料；
(i) 在於本人 / 我們申請投保本保單時，作為向本人 / 我們簽發本保單的條件之一，以及貴公司在本保單期間不時要求本人 / 我們照辦時，向貴公司提供關
(iii) 已供其向可貴能公要司求提的供資的料帳、戶文持件有和人證資明料；有任何變更時（包括帳戶持有人居所、國籍或稅務地位的任何變更），應立即書面通知貴公司，並就此向貴公司提
人的帳戶持有人資料）；和
(iv) 如我們果打帳算戶轉持讓有本人人發生/ 我變們更在，本應保立單即下向的貴權公益司或提者供指新定帳新戶的持受有益人人的，帳則戶作持為有貴人公資司料同（意如該果等本變人更/的我條們件提之出一該，等本變人更/，我例們如必本須人向/貴我公們司通提知供貴新公帳司戶本持人有/
(v) 填妥、簽署並採取貴公司可能不時合理要求的文件和行動，以使貴公司能夠遵守其就本保單承擔的海外帳戶稅收合規法案義務。
制該等披露的一切權益（如有）。
本必要人資/ 我料們的同披意露貴：公司向澳門境內外的稅務機關披露和轉移必要資料，以遵守其海外帳戶稅收合規法案義務，本人 / 我們放棄本人 / 我們享有的禁止或限
預本扣人稅/ 我：們同意貴公司從本保單帳戶的收付款項中扣減和預扣預扣稅並匯付給美國國稅局，以遵守貴公司承擔的海外帳戶稅收合規法案義務，包括但不
限持有於人同為意非貴參公與司海在外澳金門融稅機務構機的關情未況根下據，跨從政付府入協本議保（單和的澳須門預與扣美款國項訂中立扣的減相和關預稅扣務預資扣料稅交並換匯協付定給）美與國美國國稅國局稅。局交換資料或本人 / 我們或任何其他帳戶
如其他果帳本戶人持/ 我有們人在：本保單下就任何其他帳戶持有人的帳戶持有人資料承擔著一定義務，則本人 / 我們應盡最大努力確保該等其他帳戶持有人遵守其就帳 持戶有持人有資人料資、料扣有減關和的預義扣務預，扣包稅括並向匯貴付公給xxx國接國提稅供局該。等本帳人戶/的我資們料同及意證，明貴文公件司和可認為證此並等對目貴的公直司接作聯出繫同該意等，其允他許帳貴戶公持司有向人稅。務機關披露和轉移該等帳戶
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A2 部份：根據 CRS 的非美國居民納稅人身份聲明（實體）（包括澳門及 / 或香港在內）
稅請務註編明號閣的下相的關稅資務料居，住請國參/ 居閱民經納合稅組人織管有轄關區自（動請交列換出資所料有的居網民站納。稅人身份（包括澳門及 / 或香港在內）及相關的稅務編號）。有關更多居民納稅人身份和若實體並非任何管轄區的居民納稅人（例如由於財政透明度因素），請在下方註明和提供其實際管理業務地，或主要辦事處所位於的國家。
• 理由甲 - 居留國家 / 管轄區並沒有向其居民發出稅務編號
如沒法提供稅務編號，請提供以下其中一個適當的理由，甲或乙：
• 理由乙 - 閣下不能取得稅務編號或具有同等功能的編號
稅務居住國 / 居民納稅人管轄區 | 稅務編號或具有同等功能的編號（如沒有，請填寫「不適用」） | 若請沒剔有選提理供由稅務甲編或號乙， | ||
1.* | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | ||
2 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | ||
3 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | ||
4 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | ||
5 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | ||
* 如果閣下並無美國以外的居民納稅人身份，請在第一空格中填寫「無」。如選擇理由乙，請在下列空格中解釋閣下不能取得稅務編號的原因。
1. | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 |
A.3.2 符合 CRS 的非金融機構： 若建議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人為非金融機構，請剔選以下其中一項分類： | |||
I. | 請積極列非明金有關融實具體規模– 其的股證份券經市常場於的具名規稱模：的證券市場進行買賣的公司，或與所述公司的關聯實體 | ||
若是所述公司的關聯實體，請提供於具規模的證券市場經常買賣公司的名稱： | |||
II. | 積極非金融實體 – 政府實體或中央銀行 | ||
III. | 積極非金融實體 – 國際組織 | ||
IV. | 位積極非金融實體 – 除第 3.2 (I)-(III) 以外者（例如初創非金融實體或非牟利非金融實體） | ||
V. | 消極非金融實體（如剔選本項，請就每名控制人 ** 填寫本表格 B 部份） | ||
本適當人更/ 我新們的「承資諾料，補如充情–況居有民所納改稅變人，身以份致自本證表證格明所（載個的人資）料」表不格正。確，本人 / 我們會通知貴公司，並會在情況發生改變後三十日內，向貴公司提交一份已
A3 部份：根據 CRS 的實體分類 | ||
A.3.1 符合 CRS 的金融機構： 若建議持有人 / 持有人 / 受讓人 / 信託人為金融機構，請剔選以下其中一項分類： | ||
I. | 符合 CRS 的金融機構（下列第 (II) 項除外） | |
II. | 位於非參與管轄區及受另一個金融機構管理的投資實體（如剔選本項，請就每名控制人 ** 填寫本表格 B 部份） | |
** 控制人： 請制注人意）」，。每若名實控體制不人存，在即行對使實控體制擁的有自最然終人控，制控權制（人一即般為是於基實於體特持定有百高分級比（管例理如人員25職% 務）的自然人。，必須填寫本表格的Ｂ部份「居民納稅人身份自證證明（控 | ||
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B. 居民納稅人身份自證證明（控制人）
如有多於兩名控制人，請填寫及遞交另一本表格。
如如實25體%為））消的極自非然金人融，實必體須或填位寫於此非部參份與。管若轄實區體及不受存另在一行個使金控融制機的構自管然理人的，投控資制實人體即，為請於每實名體控持制有人高，級即管對理實人體員擁職有務最的終自控然制人權。（一般是基於特定百分比（例
控制人個人資料：
控制人 1 | 控制人 2 | |||
英文全名 | ||||
出生日期（年 / 月 / 日） | ||||
出生地 | 國家 | 城市 城鎮 | 國家 | 城市 城鎮 |
/ | / | |||
永久地址 x（中請文以或英中文文填填寫。）址可以 | 室 單位 | 層數 | 室 單位 | 層數 |
/ 座 街道名稱及號碼 | 大廈或屋邨名稱 城市 地區 | / 座 街道名稱及號碼 | 大廈或屋邨名稱 城市 地區 | |
郵寄代號 | / | 郵寄代號 | / | |
國家 | 國家 | |||
通訊地址述永久地址相 同則如無與須上填寫及見註） | 室 單位 | 層數 | 室 單位 | 層數 |
/ 座 街道名稱及號碼 | 大廈或屋邨名稱 城市 地區 | / 座 街道名稱及號碼 | 大廈或屋邨名稱 城市 地區 | |
/ | / | |||
郵寄代號 | 國家 | 郵寄代號 | 國家 | |
B1 部份：根據 CRS 的非美國居民納稅人身份聲明（控制人）（包括澳門及 / 或香港在內）
• 理由甲 - 居留國家 / 管轄區並沒有向該控制人發出稅務編號
和請稅xxxxxxxxxxxxxxxxx，xxx參/ 居閱民經納合稅組人織管有轄關區自（動請交列換出資所料有的居網民站納。稅人身份（包括澳門及 / 或香港在內）及相關的稅務編號）。有關更多居民納稅人身份如沒法提供稅務編號，請提供以下其中一個適當的理由，甲或乙：
• 理由乙 - 控制人不能取得稅務編號或具有同等功能的編號
控制人姓名 | 稅務居住管國轄/ 居區民納稅人 | 稅（務如編沒號有或，具請有填同寫等「不功適能用的」編）號 | x請沒剔有選提理供由稅務甲編或號乙， | ||
1.* | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | |||
2 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | |||
3 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | |||
4 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | |||
5 | □ 理由 甲 | □ 理由 乙 | |||
* 如果閣下並無美國以外的居民納稅人身份，請在第一空格中填寫「無」。如選擇理由乙，請在下列空格中解釋閣下不能取得稅務編號的原因。
1. | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 |
適本當人更/ 我新們的「承資諾料，補如充情–況居有民所納改稅變人，身以份致自本證表證格明所（載非的個資人料）不」表正格確。，本人 / 我們會通知貴公司，並會在情況發生改變後三十日內，向貴公司提交一份已
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B2 部份：根據 CRS 的控制人類別 | ||
控制人 1 | 控制人 2 | |
根據 CRS 的分類，請閣下確認適用於閣下的控制人類別，並剔選適用項目 | 請剔選所有適用項目 | 請剔選所有適用項目 |
法人控制人 – 以控制股權形式控制 | ||
法人控制人 – 以其他途徑行使控制權 | ||
法人控制人 – 高級管理人員 | ||
信託控制人 – 委託人 | ||
信託控制人 – 受託人 | ||
信託控制人 – 保護人 | ||
信託控制人 – 受益人 | ||
信託控制人 – 其他 | ||
法律安排（非信託）控制人 – 相當於委託人 | ||
法律安排（非信託）控制人 – 相當於受託人 | ||
法律安排（非信託）控制人 – 相當於保護人 | ||
法律安排（非信託）控制人 – 相當於受益人 | ||
法律安排（非信託）控制人 – 相當於其他 | ||
C. 收集個人資料的聲明
的情況。
驟本公，司確明保白本其公就司個所人持資個料人保資護料相的關準法確例性收。集本、公持司有將、採處取理一、切使切用實和可/行或的轉步移驟個，人確資保料個所人負資有料的的責安任全。性本，公及司避僅免將發為生合未法經和授相權關或的者目因的意收外集而個擅人自資取料得，、並刪將除採或取另一行切使切用實個可人行資的料步敬請注意，如果閣下不向本公司提供閣下的個人資料，我們可能無法提供閣下所需的資料、產品或服務，或無法處理閣下的要求。
2. 向閣下提供後續服務，包括但不限於執行 / 管理已發出的保單；
1. 處理和評估閣下就本公司及安盛集團的其他公司（“安盛關聯方”）所提供之產品 / 服務提出的任何申請或要求；
目的：本公司不時有必要收集閣下的個人資料，並可能因下列各項目的（“有關目的”）而供本公司使用、存儲、處理、轉移、披露或共享該等個人資料：
4. 評估閣下的財務需求；
3. 與就本公司和 / 或安盛關聯方提供的任何產品 / 服務而由閣下或針對閣下提出的或者其他涉及閣下的任何索賠相關的任何目的，包括索賠調查；
6. 為統計或其他目的進行市場研究；
7. 不時就本條款所列的任何目的核對所持有的與閣下有關的任何資料；
5. 為客戶設計產品 / 服務；
10. 遵守任何適用的司法管轄區的法律；
9. 進行身份和 / 或信用核查和 / 或債務追收；
8. 作出任何適用法律、規則、規例、實務守則或指引所要求的披露或協助在澳門或澳門以外其他地方的警方或其他政府或監管機構執法及進行調查；
12). 與上述任何目的直接有關的其他目的。
個人資料的轉移：個人資料將予以保密，但在遵守任何適用法律條文的前提下，可提供給：
11. 開展與本公司業務經營有關的其他服務；及
以及就此方面而言，閣下同意將閣下的資料轉移至澳門境外；
1. 位於澳門或澳門以外其他地方的任何安盛關聯方、本公司的任何相關聯人士、任何再保險公司、索賠調查公司、閣下之保險經紀、行業協會或聯會、基金管理公司或金融機構，
5. 本公司權利或業務的任何實際或建議的承讓人、受讓方、參與者或次參與者；及
3. 在澳門或澳門以外其他地方向本公司和 / 或安盛關聯方提供行政，技術或其他服務並對個人資料負有保密義務的任何代理、承包商或第三方；
2. 與就本公司和 / 或安盛關聯方提供的任何產品 / 服務而由閣下或針對閣下提出的或者其他涉及閣下的任何索賠相關的任何人士（包括私家偵探）；
4. 信貸資料機構或（在出現拖欠還款的情況下）追討欠款公司；
6. 在澳門或澳門以外其他地方的任何政府部門或其他適當的政府或監管機關。閣下的個人資料將僅為上文中規定的一個或多個有關目的而被轉移。
個個人人資資料料的的種查類閱。和查更閱正和：更根正據的相要關求法，例或，有閣關下獲有取權政xxx、本常公規司及是本否公持司有所閣持下的的資個料人種資類料的，資獲料取，該均資應料以的書副面本形，式以發及送更至正：任何不準確的資料。閣下還可以要求本閣下本公司所持
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x公司可能會向閣下收取合理的費用，以抵銷本公司為執行閣下的資料查閱要求而引致的行政和實際費用。
對本人貴公/ 我司們所確收認集本或人持/有我之們本已人閱/讀我並們明的白個收人集資個料人的資影料響的（聲不明論《是該否聲此明表》格。所本載人或/ 我從們其確他認途本徑人所/取我得們）已。被根通據知以本上人所/述我，們本須人詳/細我閱們讀特《此該確聲認明並》，同而意本貴人公/司我根們據已《詳該細聲閱明讀》《使該用聲及明轉》
移本人 / 我們的個人資料。
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本請書人」，）代。表本本人人/ 及我其們他同在意此及投確保認申(1請) 上提述及一之切人xxx（及下問稱「題我的們所」有）答確案認，此就表本格人補所充知本所人信/，我均們為就事有實關之上全述部投及保確書實編無號訛/；保(單2) 編載號於已申簽請署書的上投聲保明、及保授單權更部改份或均保適單用復於效此申表請格書；（及「(申3)
A1 部分）有關的資料所作出的處理、披露和
x此 明特將此作確為認貴並
確司發授權出對/ 復任效何的與保必單要的資根料（據定，義並見作為保單一部份。
/ 或轉移，包括把該等資料轉移至任何海外司法轄區，如美利堅合眾國。
建議（持連有公人x/蓋持章有及人獲/授受權讓簽人署/人信簽託署人）簽署 | 簽署日期 ( 年 / 月 / 日 ) |
□ 本人 / 我等證明，就與本表格所有相關的帳戶，本人 / 我等獲控制人 1 授權簽署本表格。 注：如果閣下不是控制人 1，請註明閣下之身份。 如果閣下是根據委託書簽署，請同時附上經驗證的委託書副本。 | ||
（獲授權控人制姓人名1 姓，名如適用） | （獲授權控人制簽人署1 簽，署如適用） | 簽署日期 ( 年 / 月 / 日 ) |
身份：
□ 本人 / 我等證明，就與本表格所有相關的帳戶，本人 / 我等獲控制人 2 授權簽署本表格。 注：如果閣下不是控制人 2，請註明閣下之身份。 如果閣下是根據委託書簽署，請同時附上經驗證的委託書副本。 | ||
（獲授權控人制姓人名2 姓，名如適用） | （獲授權控人制簽人署2 簽，署如適用） | 簽署日期 ( 年 / 月 / 日 ) |
身份：
澳安門盛殷保皇險子( 百大慕馬達路) 有限公司 ( 於百慕達註冊成立的有限公司 )
D. 聲明