事業者（法⼈）の名称 株式会社SOCサポート 主たる事務所の所在地 〒730−0014 広島市中区上幟町7番12−1501号 代表者（職名・⽒名） 代表取締役 佐々⽊ ゆう⼦ 設⽴年⽉⽇ 平成13年5⽉1⽇ 電話番号 082−555−2215 事業者 所 在 地 広島市中区上幟町 7 番 12-1501 号 法 ⼈ 名 株式会社 SOC サポート 代 表 者 名 代表取締役 佐々⽊ ゆう⼦ 事 業 所 名 リハビリ訪問看護ステーション ともに 説明者⽒名

（訪問看護・介護予防訪問看護）

リハビリ訪問看護ステーションともに 契約書別紙(xx x x 項 説 明 書)

あなた（利⽤者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法⼈）の概要

事業者（法⼈）の名称	株式会社SOCサポート
主たる事務所の所在地	x000x0000 xxxxxxxx0x00x0000x
代表者（職名・⽒名）	代表取締役 xx⽊ ゆう⼦
設⽴年⽉⽇	平成13年5⽉1⽇
電話番号	082−555−2215

２．事業所の概要

事業所の名称	リハビリ訪問看護ステーションともに
サービスの種類	訪問看護・介護予防訪問看護
事業所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxxxxxx0x0x
電話番号	082−000-0000
指定年⽉⽇・事業所番号	平成29年4⽉1⽇指定	3460290905
管理者の⽒名	xx xx
通常の事業の実施地域	広島市。ただし、似島町、宇品町は除く。

３．事業の⽬的と運営の⽅針

事業の⽬的	要介護⼜は要⽀援状態にある利⽤者が、その有する能⼒に応じ、可能な限り居宅において⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよう、⽣活の質の確保及び向上を図るとともに、安⼼して⽇常⽣活を過ごすことができるよう、居宅 サービス⼜は介護予防サービスを提供することを⽬的とします。
運営の⽅針	事業者は、利⽤者の⼼⾝の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利⽤者の要介護状態の軽減や悪化の防⽌、もしくは要介護状態となることの予防のため、 適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

訪問看護（⼜は介護予防訪問看護）は、病状が安定期にある利⽤者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法⼠、作業療法⼠⼜は⾔語聴覚⼠(以下「訪問看護職員」といいます。)が、そ のお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を⾏うことにより、利⽤者の療養⽣活を⽀援 し、⼼⾝の機能の維持回復を図るサービスです。

５．営業⽇時

営業⽇	⽉曜⽇から⾦曜⽇まで ただし、国⺠の祝⽇（振り替え休⽇を含む）及び年末年始（12⽉28⽇から 1⽉3⽇）及びお盆（8⽉13⽇から8⽉15⽇）を除きます。
営業時間	午前８時３０分から午後５時３０分まで ただし、利⽤者の希望に応じて、サービスの提供については、24時間対応可能な体制を整えるものとします。

６．事業所の職員体制

従業者の職種	勤務の形態・⼈数	従業者の職種	勤務の形態・⼈数
看 護 師	常勤 2⼈、⾮常勤 2⼈	理学療法⼠	常勤 2⼈、⾮常勤 1⼈
准 看 護 師	常勤 0⼈、⾮常勤 0⼈	作業療法⼠	常勤 2⼈、⾮常勤 0⼈
保 x x	常勤 0⼈、⾮常勤 0⼈	⾔語聴覚⼠	常勤 0⼈、⾮常勤 0⼈

７．サービス提供の担当者

あなたへのサービス提供の担当職員(訪問看護職員)及びその管理責任者は下記のとおりです。

担当職員の交替を希望する場合は、できる限り対応しますので、管理者までご連絡ください。 サービス利⽤にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

訪問看護職員の⽒名
管理責任者の⽒名	⽇浦 ☑美

８．利⽤料

あなたがサービスを利⽤した場合の「基本利⽤料」は以下のとおりであり、あなたからお⽀払いいただく「利⽤者負担⾦」は、原則として基本利⽤料に負担割合を乗じて計算されます。

（１）訪問看護の利⽤料

【基本部分】

＜看護師が⾏う訪問看護＞

サービス 提供時間数 サービス 提供時間帯	基本単位	基本利⽤料 ※(注 1)参照	利⽤者負担※(注 2)参照
			1 割負担	2 割負担	3 割負担
２０分未満	314	3,345 円	336 円	672 円	1,008 円
２０分以上３０分未満	471	5,039 円	504 円	1,008 円	1,512 円
３０分以上１時間未満	823	8,806 円	881 円	1,762 円	2,642 円
１時間以上１時間３０分未満	1128	12,069 円	1,207 円	2,414 円	3,621 円

＜理学療法⼠、作業療法⼠、⾔語聴覚⼠が⾏う訪問看護＞

サービス提供時間数	基本単位	基本利⽤料 ※(注 1)参照	利⽤者負担※(注 2)参照
			1 割負担	2 割負担	3 割負担
2 回以内/⽇	294	3,145 円	315 円	629 円	944 円

※1 ⽇に 2 回を超えて提供する場合、所定単位数の 90%で算定となります。

※理学療法⼠等による訪問看護の評価の⾒直しにより、理学療法⼠、作業療法⼠、⾔語聴覚⼠が⾏う訪問看護につきましては、理学療法⼠等の訪問回数が看護職員の訪問回数を超えている場合、または緊急時訪問看護加算、特別管理加算、看護体制強化加算のいずれも算定していない場合は１回につき 8 単位の減算となります。

（２）介護予防訪問看護の利⽤料

【基本部分】

＜看護師が⾏う訪問看護＞

サービス 提供時間数 サービス 提供時間帯	基本単位	基本利⽤料 ※(注 1)参照	利⽤者負担※(注 2)参照
			1 割負担	2 割負担	3 割負担
２０分未満	303	3,242 円	325 円	649 円	973 円
２０分以上３０分未満	451	4,825 円	483 円	965 円	1,448 円
３０分以上１時間未満	794	8,495 円	850 円	1,699 円	2,549 円
１時間以上１時間３０分未満	1090	11,663 円	1,167 円	2,333 円	3,499 円

＜理学療法⼠、作業療法⼠、⾔語聴覚⼠が⾏う訪問看護＞

サービス提供時間数	基本単位	基本利⽤料 ※(注 1)参照	利⽤者負担※(注 2)参照
			1 割負担	2 割負担	3 割負担
2 回以内/⽇	284	3,038 円	304 円	608 円	912 円

※1 ⽇に 2 回を超えて提供する場合、所定単位数の 50%で算定となります。

※理学療法⼠等による訪問看護の評価の⾒直しにより、理学療法⼠、作業療法⼠、⾔語聴覚⼠が⾏う訪問看護につきましては、理学療法⼠等の訪問回数が看護職員の訪問回数を超えている場合、または緊急時訪問看護加算、特別管理加算、看護体制強化加算のいずれも算定していない場合は１回につき 8 単位の減算となります。また、利⽤開始⽉から 12 ⽉を超えて介護予防訪問看護を⾏なった場合、

上記 8 単位の減算を受けている場合は 15 単位を減算、それ以外の場合は 1 回につき 5 単位を減算となります。

（注１）上記の基本利⽤料は、厚⽣労働⼤⾂が告⽰で定める⾦額であり、これが改定された場合は、これら基本利⽤料も⾃動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利⽤料を書⾯でお知らせします。

（注２）介護保険給付の⽀給限度額を超えてサービスを利⽤する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料⾦が加算されます。

加算	基本単位	利⽤料	利⽤者負担			利⽤者負担
			1 割負担	2 割負担	3 割負担
初回加算（Ⅰ）	350	3,745 円	375 円	749 円	1,124 円	初回のみ
初回加算（Ⅱ）	300	3,210 円	321 円	642 円	963 円
緊急時訪問看護加算（Ⅰ）	600	6,420 円	642 円	1,284 円	1,926 円	1 ⽉に 1 回
緊急時訪問看護加算（Ⅱ）	574	6,141 円	615 円	1,229 円	1,843 円
特別管理加算（Ⅰ）	500	5,350 円	535 円	1,070 円	1,605 円	1 ⽉に 1 回
特別管理加算（Ⅱ）	250	2,675 円	268 円	535 円	803 円
サービス提供体制 強化加算(Ⅰ)	6	64 円	7 円	13 円	20 円	1 回あたり

サービス提供体制 強化加算（Ⅱ）	3	32 円	4 円	7 円	10 円
サービス提供体制 強化加算（Ⅰ）※1	50	535 円	54 円	107 円	161 円	1 ⽉あたり ※1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携している場合
サービス提供体制 強化加算（Ⅱ）※1	25	267 円	27 円	54 円	81 円
夜間・早朝加算	上記基本利⽤料の２５％					夜間(18 時〜22 時)⼜ は早朝(6 時〜8 時)にサービス提供する場合
深夜加算	上記基本利⽤料の５０％					深夜(22 時〜翌朝 6 時)にサービス提供する場 合
複数名訪問加算（Ⅰ）	254	2,717 円	272 円	544 円	816 円	複数の看護師等が同時に実施した場合 30 分 未満（1 回につき）
	402	4,301 円	431 円	861 円	1,291 円	複数の看護師等が同時に実施した場合 30 分 以上（1 回につき）
複数名訪問加算（Ⅱ）	201	2,150 円	215 円	430 円	645 円	看護師等が看護補助者と同時に実施した場合 30 分未満(1 回につき)
	317	3,391 円	340 円	679 円	1,018 円	看護師等が看護補助者 と同時に実施した場合 30 分以上(1 回につき)
⻑時間訪問看護加算	300	3,210 円	321 円	642 円	963 円	1 回あたり
⼝腔連携強化加算	50	535 円	54 円	107 円	161 円	1 回あたり
退院時共同指導加算	600	6,420 円	642 円	1,284 円	1,926 円	1 回あたり
看護・介護職員 連携強化加算	250	2,675 円	268 円	535 円	803 円	1 ⽉に 1 回
ターミナルケア加算	2500	26,750 円	2,675 円	5,350 円	8,025 円	死亡⽇及び死亡⽇前 14 ⽇以内に 2 ⽇以上ターミナルケアを⾏った場 合(死亡⽉に 1 回)

※緊急時訪問看護加算は、24 時間対応できる体制を整備し、利⽤者の同意を得て、企画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて⾏う場合に算定します。なお、同意書⾯は別添のとおりです。

※特別管理加算は別に厚⽣労働⼤⾂が定める特別な管理を必要とする利⽤者に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を⾏った場合に算定します。別に厚⽣労働⼤⾂が定める特別な管理を必                                                                                                                         要とする状態とは、次の通りです。

①在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態または、気管カニューレ、留置カテーテルを使⽤している状態。

②在宅⾃⼰灌流指導管理、在宅⾎液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中⼼静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経過栄養法指導管理、在宅⾃⼰導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅⾃⼰疼痛管理指導管理⼜は、在宅肺⾼⾎圧症患者、指導管理を受けている状態

③⼈⼯肛⾨⼜は⼈⼯肛⾨を設置している状態

④真⽪を超える状態

⑤点滴注射を週 3 回以上⾏う必要があると認められる状態

特別管理加算（Ⅰ）は①に、特別管理加算（2）は②〜⑤に該当する利⽤者に対して訪問看護を⾏った場合に算定します。

※ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利⽤者について、利⽤者⼜はその家族などの同意を得て、その死亡⽇及び死亡⽇前 14 ⽇以内に 2 ⽇（末期の悪性腫瘍その他別に厚⽣労働⼤⾂が定める状態に

あるものは 1 ⽇）以上ターミナルケアを⾏った場合（ターミナルケアを⾏った後、24 時間以内にご

⾃宅以外で死亡された場合を含む）に算定します。

※初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利⽤者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また、退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。

※退院時共同指導加算は、⼊院中⼜は⼊所中のものが退院⼜は退院するにあたり、主治医などと連携し在宅⽣活における必要な指導を⾏い、その内容を提供したのちに初回の指定訪問看護を⾏った場合に算定します。また初回加算を算定する場合は算定しません。

※看護・介護職員連携強化加算はたん吸引等を⾏う訪問介護事業所と連携し、利⽤者に係る計画の作成の⽀援等を⾏った場合に算定します。

※複数名訪問加算は、複数の看護師等（両名とも看護師、理学療法⼠、作業療法⼠若しくは⾔語聴覚

⼠であることを要する）、⼜は看護師等と看護補助者が同時に訪問看護を⾏う場合（利⽤者の⾝体的理由により 1 ⼈の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等）に算定します。

※⻑時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、1 回の時間が 1 時間 30 分を超える訪問

看護を⾏った場合、訪問看護の所定サービス費（1 時間以上 1 時間 30 分未満）に算定します。なお

当該加算を加算する場合は、別途定めた 1 時間 30 分を超過する部分の利⽤料は徴収しません。

※⼝腔連携強化加算は、事業所の職員が⼝腔の健康状態の評価を実施し、利⽤者の同意を得て⻭科医療機関及びケアマネージャーへ評価結果の情報提供を⾏った場合に算定します。

※サービス提供体制強化加算は、当事業所が厚⽣労働⼤⾂が定める基準に適合しているものとして届け出し、利⽤者に対して訪問看護を⾏った場合に算定します。

※地域区分別の単価（5 級地 10.70 円）を含んでいます。

【減算】

以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。

減算の種類	減算の要件	減算額
事業所と同⼀建物に居住する利⽤者等へのサービス提供減算	以下のいずれかの利⽤者にサービスを⾏う場合 ・事業所と同⼀の敷地内⼜は隣接する敷地内の建物（養護⽼⼈ホーム、軽費⽼⼈ホーム、有料⽼⼈ホーム、サービス付き⾼齢者向け住宅に限る。）に居住する利⽤者 ・事業所と同⼀の建物に居住する利⽤者 ・⼀⽉当たりの利⽤者が20⼈以上居住する建物の利⽤者	上記基本部分の９０％

（３）キャンセル料

利⽤予定⽇の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

キャンセルの時期	キャンセル料
利⽤予定⽇の前⽇	利⽤者負担⾦の 0％の額
利⽤予定⽇の当⽇	利⽤者負担⾦の100％の額

（注）利⽤予定⽇の前々⽇までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。

（４）⽀払い⽅法

上記（１）から（３）までの利⽤料（利⽤者負担分の⾦額）は、１ヶ⽉ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの⽅法によりお⽀払いください。

⽀払い⽅法	⽀払い要件等
⼝座引き落とし	サービスを利⽤した⽉の翌⽉の27⽇（祝休⽇の場合は直前の平⽇）に、 あなたが指定する下記の⼝座より引き落とします。
現⾦払い	サービスを利⽤した⽉の翌⽉の27⽇（休業⽇の場合は直前の営業⽇）ま でに、現⾦でお⽀払いください。

なお、利⽤者負担⾦の受領に関わる領収書等については、利⽤者負担⾦の⽀払いを受けた後、 30 ⽇以内に差し上げます。

９．緊急時における対応⽅法

サービス提供中に利⽤者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が⽣じたときは、必要に応じて臨時応急の⼿当てを⾏うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を⾏い指⽰を求める等、必要な措置を講じます。

利⽤者の主治医	医療機関の名称 ⽒名 電話番号
緊急連絡先 （家族等）	⽒名（利⽤者との続柄）電話番号

１０．事故発⽣時の対応

訪問時に緊急事態に遭遇した場合は、利⽤者のご家族や主治医に連絡するなど、ご利⽤者の

⽣命、安全を第⼀に考え⾏動します。

利⽤者に対する指定居宅介護⽀援の提供により事故が発⽣した場合は、市町村、利⽤者の家族に連絡を⾏うとともに、必要な措置を講じます。

１１．業務継続計画の策定等について

(1)感染症や⾮常災害の発⽣時において利⽤者に対する指定訪問看護の提供を継続的に実施するため早期の業務再開を図るために業務継続計画を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。

(2)従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

(3)定期的に業務継続計画の⾒直しを⾏い、必要に応じてその計画の変更を⾏います。

１２．⼈権擁護と虐待の防⽌について

事業者は、利⽤者等の⼈権の擁護・虐待の発⽣⼜はその再発を防⽌するために必要な措置を

講じます。

(1) 虐待防⽌に関する担当者を選定しています。

⽇浦☑美

管理者

虐待防⽌に関する担当者

(2) 虐待防⽌の為の対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者にxxxxを図っています。また従業者に対して、虐待を防⽌するための定期的な研修を実施しています。

(3) 虐待防⽌のための指針の整備をしています。

(4) サービス提供中に、当該事業所従業者⼜は養護者による虐待を受けたと思われる利⽤者を

発⾒した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１３．衛⽣管理等

(1)看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を⾏います。

(2)指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛⽣的な管理に努めます。

(3)事業所において感染症が発⽣し、⼜はまん延しないように次に掲げる措置を講じます。

①事業所における感染症の予防及びまん延防⽌のための対策を検討する委員会を概ね 6 ヵ

⽉に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxしています。

また、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防⽌のための研修及び訓練を定期的に実施しています。

②事業所における感染症の予防及びまん延防⽌のための指針を整備しています。

１４．秘密の保持と個⼈情報の保護について

① 利⽤者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利⽤者の個⼈情報について[個⼈情報の保護に関する法律」、 「個⼈情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個⼈情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使⽤する者(以下「従業者」という。)は、サービス提供をする上で知り得た利⽤者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利⽤者⼜はその家族の秘密を保持 させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇⽤契約の内容とします。
② 個⼈情報の保護について	① 事業者は、利⽤者から予め⽂書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利⽤者の個⼈情報を⽤いません。また、利⽤者の家族の個⼈情報についても、予め⽂書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利⽤者の家族の個⼈情報を⽤いません。 ② 事業者は、利⽤者及びその家族に関する個⼈情報が含まれる記録物(紙によるものの他、電磁的記録を含む。)については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防⽌するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利⽤者の求めに応じてその内容を開 ⽰することとし、開⽰の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を⾏い、利⽤⽬的の達成に必要な範囲内で訂正等を⾏うものとします。(開⽰に際して複写料などが必要な場合は利⽤者 の負担となります。)

１５．苦情相談窓⼝

（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓⼝でお受けします。

リハビリ訪問看護ステーションともに管理者 ⽇浦☑美

電話番号 082−555−2215 ﾌｧｯｸｽ番号 082-962-8547受付時間 ⽉曜⽇〜⾦曜⽇ 8時30分〜17時00分

⾯接場所 当事業所の相談室

事業所相談窓⼝

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し⽴てることができます。

苦情受付機関	広島市介護保険課	電話番号 000-000-0000
	広島県国⺠健康保険団体連合会	電話番号 000-000-0000

１６．サービスの利⽤にあたっての留意事項

サービスのご利⽤にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を⾏うことができませんので、あらかじめご

了解ください。

・各種⽀払いや年⾦等の管理、⾦銭の貸借など、⾦銭に関する取扱い

（２）訪問看護職員に対し、贈り物や飲⾷物の提供などはお断りいたします。

（３）体調や容体の急変などによりサービスを利⽤できなくなったときは、できる限り早めに当 事業所の担当者⼜は担当の介護⽀援専⾨員（⼜は地域包括⽀援センター）へご連絡ください。

⽇

⽉

年

この重要事項説明書の説明年⽉⽇

事業者は、利⽤者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事業者	所	在	地	xxxxxxxx 0 x 00-0000 x
	法	⼈	名	株式会社 SOC サポート
	代 表 者 名			代表取締役 xx⽊ ゆう⼦
	事 業 所 名			リハビリ訪問看護ステーション	ともに
	説明者⽒名

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。

また、この⽂書が契約書の別紙（⼀部）となることについても同意します。

利⽤者	住 所
	⽒ 名

署名代⾏者	住 所
（⼜は法定代 理⼈）	本⼈との続柄
	⽒ 名