①MORA光 申込書
①MORA光 申込書
※青色の該当箇所をご記入ください。
ホームページ等の重要事項、契約規約、注意事項等を確認、同意のうえ申し込みます。
※左記 確認欄 レ が無い場合、申込することが出来かねます。
確認同意欄
【お客様情報】
申込日 | 20 | 年 | 月 | 日 | |||||
MORA光 | フリガナ | 印 | |||||||
ご契約者名 | |||||||||
契約者名と同じ ※ご契約者とお申込者が違う場合、または個人の場合、以下に記載ください。 | |||||||||
お申込者名 | フリガナ | 生年月日 ※個人の場合、記載ください。 | |||||||
年 月 日 | |||||||||
〒 | フリガナ | ||||||||
ご契約者住所 | x x 府 県 | ||||||||
建物名 | 階数・部屋番号・ラックNo | ||||||||
電話番号 | － － | ||||||||
ご担当者 | 部署名 | 担当者様 | |||||||
電話番号 | － － | 携帯電話 | － － | ||||||
メールアドレス | ＠ | ||||||||
支払方法 | 口座振替 クレジットカード 既契約（XXXXx）同様 | ||||||||
開通案内・請求書等送信先メールアドレス | ＠ | ||||||||
契約名 | MORA光 既契約 同様 | ||||
契約中のNTTの電話番号がある場合 | － | － | |||
義の確 | |||||
※上記該当がない場合の以下にチェックのうえ該当書類を提出ください 登記簿謄本(法人の場合) 運転免許証 健康保険証 | パスポート | 外国人登録証 | |||
認 | |||||
【お申込情報】
契約回線数 | 本契約のみ 1契約 複数同時契約 | 契約 (別紙 複数申込情報にて） | |||
契約住所と同じ | ※ご契約住所と設置場所が異なる場合、以下に記載ください。 | ||||
ご利用場所 | 〒 | フリガナ | |||
（設置場所） | 都 府 | 道 県 | |||
建物名 | 階数・部屋番号・ラックNo | ||||
電話番号 | － － | ||||
工事前情報連絡先 | 部署名 | 担当者様 | |||
電話番号 | － － | 携帯電話 | － | － | |
メールアドレス | ＠ | ||||
【弊社記入欄】
記事欄 | 営業 | 取次企業名 | |||
OP | 担当者 | ||||
提供企業 株式会社テリロジーサービスウェア MORA光総合窓口 ０１２０－１７６－２５４ 営業時間 10：00 ～ 17：00 平日 年末年始除く | |||||
②重要事項説明（抜粋）、契約規約、注意事項等について
ご契約者
■ 提供条件、料金等の詳細については本サービス規約等(xxxx://xxxxxxxxxx.xxx）をご確認ください。
■ 新規回線契約ならびに転用（NTT東日本/NTT西日本からの乗り換え）にあたっては、
契約手数料が発生します。新規2,000円,転用3,000円、事業者変更(入出とも)3,000円（全て税抜）。
■ 移転、契約内容の変更にあたっては、別途契約数料、工事費用が発生する場合がございます。
■ 通信速度は、お客様の宅内に設置する弊社回線終端装置からNTT東日本/NTT西日本の設備までの間における技術規格上の最大値であり、お客様の宅内での実使用速度を示すものではありません。インターネット利用時の速度は、お客様の利用環境や端末機器の仕様、 回線の混雑状況、
集合住宅の場合は当該建物の伝送方式によって大幅に低下する場合があります。
■ エリア、設備条件等によっては工事までには期間を要する場合があります。
あわせてご希望時期での工事、ならびにご提供自体が出来かねる場合がございます。
■ 契約名義が個人の場合、開通の案内等の契約書面の受領後、8日以内に書面等にて契約解除を
申し出た場合、初期契約解除を可能とします（法人契約・付加的機能のみに関しては適用除外）。但し、解除期間までのサービス利用費用（通信費等）、工事費用、手数料等は契約者様にご負担 いただきます。また電話番号を含め元の契約に戻すことはできませんので予めご了承願います。
■ MORA光「二年割」をご契約にあたって利用期間内に途中解約をした場合、解約金 12,000円（不課税）が発生します。
「二年割」は二年間の契約となり、更新月に解約申出が無い場合は以降自動更新となります。
■ 転用（NTT東日本/NTT西日本からの乗り換え）にあたって「フレッツ光」の工事費未払い金がある場合は、本サー ビス乗り換え時に残金を一括でお支払いただきます。
■ 機器利用、端末をレンタルする場合、別途利用料が発生します。
解約等にともないレンタル端末、機器を当社指定期間内に返却しなかった場合は、端末、機器購入代金相当額を当社へ支払うものとします。
■ NTT東日本/NTT西日本のフレッツ光が独自に提供する割引サービス、キャンペーン、
ポイントサービス、各種コンテンツについては、転用に伴いご利用いただけなくなります。
■ お客様の宅内（設備）環境や標準工事におさまらない指定場所設置等の場合は、別途工事費が発生する場合もございます。
■ 現状利用のインターネットサービスプロバイダの解約ならび変更等につていは、お客様自身でお手続きください。
■ 他事業者への乗換え時は、現在ご利用中の電話番号等が引き継げない場合があります。
■ 電気通信事業法に基づく初期契約解除の場合は、指定期間内に当社宛てに書面にてご通知願います。サービス利用料、工事費用、契約手数料、法定利率による遅延損害金相当は、
ご契約者様負担となります。
■ お客様からお聞きする個人情報に関してはMORA光および、XXXX.xxx入会手続き等の必要な情報となります。
■ MORA光およびXXXX.xxxの契約者は、契約情報または申込情報その他の個人情報を提供し、または当社ITXが取得することに同意するものとします。
■ 支払申込書は登録完了後、弊社にて処分させていただきます。予めご了承ください。
■ 口座引落登録完了まで数ヶ月間掛かります。登録完了までは弊社指定口座へお振込願います。
【弊社記入欄】
記事欄 | |
提供企業 株式会社テリロジーサービスウェア MORA光総合窓口 ０１２０－１７６－２５４ 営業時間 10：00 ～ 17：00 平日 年末年始除く | |
③-1 MORA光 申込書
ご契約者 0
※青色の該当箇所をご記入ください。
MORA光 | 契約形態 | 転用（フレッツからの切替） 新規 | 転用承諾番号 | |||||
取得年月日 | 20 年 月 日 | |||||||
定期契約 | 二年割 あり | 二年割 なし | ||||||
回線種別 | ファミリー ギガタイプ マンション ギガタイプ | ファミリー ハイスピードタイプ マンション ハイスピードタイプ | ||||||
ホームゲート ウェイ | ※ルータ付きホームゲートウェイのレンタルが必要な場合、選択ください。 有線タイプ 無線タイプ | |||||||
オプション | ナンバー通知 MORA光 TV | IPV6オプション MORA光リモート工事なし 単独工事（1台） 共聴接続工事(4台まで) 台数 | ||||||
MORA光 電話 | プラン | 光電話基本 光電話オフィス | 光電話プラス（光電話エース 同） 光電話オフィスプラス（光電話オフィス 同） | |||||
電話番号 | 新規電話番号発行 番号 番号ポータビリティ ※番号ポータビリティをする場合、以下に記載ください。 | |||||||
① ② ③ | 電話番号 | － － | ||||||
契約事業者 | NTT契約 NTT以外 | |||||||
フリガナ | ||||||||
契約名義 | ||||||||
電話番号 | － － | |||||||
契約事業者 | NTT契約 NTT以外 | |||||||
フリガナ | ||||||||
契約名義 | ||||||||
電話番号 | － － | |||||||
契約事業者 | NTT契約 NTT以外 | |||||||
フリガナ | ||||||||
契約名義 | ||||||||
オプション | 複数チャネル（ダブルチャネル） Ch 追加番号（マイナンバー） 番号 ナンバーディスプレイ キャッチホン フリーアクセス 迷惑電話登録サービス 電話帳掲載希望（重複掲載は、別途費用） 転送電話 オフィス対応用アダプタ ※レンタルが必要な場合選択ください。 4Ch アナログ対応（OG 4×× Xa) 4Ch INS対応（OG 4×× Xi) 8Ch アナログ対応（OG 8×× Xa) 8Ch INS対応（OG 8×× Xi) | |||||||
プロバイダ | プロバイダーセット メールアドレス オプション（50円/月 最大3アドレス） ※アドレスオプションを希望する場合、以下に記載ください。 | |||||||
希望メールアドレス1 | ＠ xxxxxx.xxxxxxxxxx.xxx | |||||||
希望メールアドレス2 | ＠ xxxxxx.xxxxxxxxxx.xxx | |||||||
【弊社記入欄】
記事欄 | 営業 | 取次企業名 | |||
OP | 担当者 | ||||
提供企業 株式会社テリロジーサービスウェア MORA光総合窓口 ０１２０－１７６－２５４ 営業時間 10：00 ～ 17：00 平日 年末年始除く | |||||
①MORA光 申込書
※青色の該当箇所をご記入ください。
ホームページ等の重要事項、契約規約、注意事項等を確認、同意のうえ申し込みます。
※左記 確認欄 レ が無い場合、申込することが出来かねます。
確認同意欄
【お客様情報】 記入例
お申込者名
い。
ご契約者
住所
＠ ×××××.xx.xx
xxxx.xxxx
開通案内・請求書等送信先メールアドレス
既契約（XXXXx）同様
クレジットカード
レ口座振替
支払方法
＠ ×××××.xx.xx
xxxx.xxxx
メールアドレス
090 － 1234 － 5678
携帯電話
03 － 1234 － 5679
電話番号
ＭＯＲＡ 太郎
担当者様
総務部
部署名
ご担当者
－ 5678
－ 1234
03
電話番号
9階
階数・部屋番号・ラックNo
MORAビル
建物名
府 県
x x xxx xxxx0-0-0
東京
トウキョウトシンジュクク××チョウ
フリガナ
100-00××
〒
日
月
年
ＭＯＲＡ 太郎
生年月日
モーラ タロウ
フリガナ
※ご契約者とお申込者が違う場合、または個人の場合、以下に記載ください。
契約者名と同じ
株式会社MORＡ
ご契約者名
MORA
株式
会社
印
カブシキガイシャ モーラ
フリガナ
MORA光
日
1
月
4
年
16
20
申込日
個人の場合、
レ
契約名 | MORA光 既契約 同様 | |||
契約中のNTTの電話番号がある場合 | 03 － 1234 | － 5678 | ||
義の確 | ||||
※上記該当がない場合の以下にチェックのうえ該当書類を提出ください 登記簿謄本(法人の場合) 運転免許証 健康保険証 | パスポート | 外国人登録証 | ||
認 | ||||
※個人の場合、記載くださ
【お申込情報】
契約回線数 | レ本契約のみ 1契約 複数同時契約 契約 (別紙 複数申込情報にて） | ||||
契約住所と同じ ※ご契約住所と設置場所が異なる場合、以下に記載ください。 | |||||
ご利用場所 | 〒 | 100－12×× | フリガナ | トウキョウトシナガワク××チョウ | |
（設置場 | xx x x xxx xxxx0-0-0 x x | ||||
所） | |||||
建物名 | MORAビル | 階数・部屋番号・ラックNo | 5階 | ||
電話番号 | 03 － 2345 － 67×× | ||||
工事前情報連絡先 | 部署名 | 営業部 | 担当者様 | XXXX xx | |
電話番号 | 03 － 2345 － 67×× | 携帯電話 | 080 － 1234 | － 56×× | |
メールアドレス | mora.jiro ＠ ×××××.xx.xx | ||||
【弊社記入欄】
記事欄 | 営業 | 取次企業名 | |||
OP | 担当者 | ||||
提供企業 株式会社テリロジーサービスウェア MORA光総合窓口 ０１２０－１７６－２５４ 営業時間 10：00 ～ 17：00 平日 年末年始除く | |||||
③-1 MORA光 申込書
ご契約者
#REF!
※青色の該当箇所をご記入ください。
契約形態定期契約
転用（フレッツからの切替）
レ新規
レ二年割 あり
転用承諾番号取得年月日
二年割 なし
E100××××××
20 16 年 4 月 1 日
転用の場合、転用承諾
回線種別
レファミリー ギガタイプ
ファミリー ハイスピードタイプ
番号と取得年月日を記
MORA光
ホームゲートウェイ
マンション ギガタイプ マンション ハイスピードタイプ
※ルータ付きホームゲートウェイのレンタルが必要な場合、選択ください。
有線タイプ 無線タイプ
ナンバー通知
レIPV6オプション
MORA光リモート
オプション
MORA光 TV 工事なし
単独工事（1台）
共聴接続工事(4台まで) 台数
プラン
レ光電話基本 光電話プラス（光電話エース 同）
光電話オフィス 光電話オフィスプラス（光電話オフィス 同）
新規電話番号発行
レ番号ポータビリティ
番号
※番号ポータビリティをする場合、以下に記載ください。
① 電話番号 03
－ 1234
－ 987×
契約事業者
NTT契約
レNTT以外
ソフトバンク
フリガナ契約名義
カブシキガイシャ モーラ株式会社MORＡ
NTT以外の場合、回線契
電話番号
② 電話番号 03
－ 1234
－ 987×
MORA光
電話
光電話も同時契約の場
契約事業者フリガナ 契約名義
③ 電話番号
契約事業者フリガナ 契約名義
レNTT契約 NTT以外カブシキガイシャ モーラ株式会社MORＡ
－ －
NTT契約 NTT以外
レ複数チャネル（ダブルチャネル） 2
ナンバーディスプレイフリーアクセス
Ch レ追加番号（マイナンバー） 1 番号
キャッチホン
迷惑電話登録サービス
オプション
電話帳掲載希望（重複掲載は、別途費用）
転送電話
プロバイダも同時契約の
プロバイダ
オフィス対応用アダプタ ※レンタルが必要な場合選択ください。
4Ch アナログ対応（OG 4×× Xa) 4Ch INS対応（OG 4×× Xi)
8Ch アナログ対応（OG 8×× Xa) 8Ch INS対応（OG 8×× Xi)
レプロバイダーセット
レメールアドレス オプション（50円/月 最大3アドレス）
※アドレスオプションを希望する場合、以下に記載ください。
【弊社記入欄】
希望メールアドレス1希望メールアドレス2
mora1 morasales1
＠ xxxxxx.xxxxxxxxxx.xxx
＠ xxxxxx.xxxxxxxxxx.xxx
記事欄 | 営業 | 取次企業名 | |||
OP | 担当者 | ||||
提供企業 株式会社テリロジーサービスウェア MORA光総合窓口 ０１２０－１７６－２５４ 営業時間 10：00 ～ 17：00 平日 年末年始除く | |||||
Ａ４サイズ
(金融機関・郵便局用)
収 加
株式会社テリロジーサービスウェア
加盟店名
預 x x 座 振 替 x x 書 自動払込利用申込書（ ）
※必ずコピーをお持ちください。
ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社
収納代行会社
私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
振替日 （払込日） | ２７日 | （金融機関休業日の場合は翌営業日） |
お金 届融 ごけ機注印関意
でへ！
か
すの
捨印
ゆうちょ銀行を除く
ょ
ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
ゆうち 銀行以外の銀行 | 金融機関コード | 支店コード | 預金種目 (どちらかに○印) | 口 座 番 号 （右詰でご記入ください。） | ||||||||||||
銀 x x 店 信用金庫 支 店 組 合 出 張 所 | １．普通 ２．当座 | |||||||||||||||
（フリガナ） 口座名義人 | 金融機関 お届け印 | |||||||||||||||
法人の場合は、社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。 | 印 | |||||||||||||||
ゆうち 銀行 | （フリガナ） 口座名義人 | ゆうちょ銀行 お届け印 | |||||||||||||||||
印 | |||||||||||||||||||
法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。 | |||||||||||||||||||
種目コード | 契約種別コード | 記 号 （６桁目がある場合は※欄にご記入下さい。） | 番 号 （右詰でご記入ください。） | ||||||||||||||||
1 | 6 | 6 | 3 | 0 | 1 | 0 | ※ | ||||||||||||
払込先口座番号 | ０ ０ １ １ ０ － ５ － ５ ８ ８ ３ ０ | 払 込 先 加入者名 | SMBCファイナンスサービス株式会社 | ||||||||||||||||
ょ
<加盟店使用欄>
顧客コード（13桁）※ショップIDを上2桁目からご記入ください | サイトＩＤ（13桁）※上4桁目の数字部分からご記入ください | |||||||||||||||||||||||||
1 | 0 | 0 | 4 | 0 | 8 | 7 | 1 | 2 | 8 | 7 | 3 | ｍ | ｓ | ｔ | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0 | 4 | 9 | ||
会員ＩＤ（60桁以内） | ||||||||||||||||||||||||||
料金等の種類 | MORAサービス利用料 | ※加盟店様へ 本依頼書は「PGマルチペイメントサービス／口座振替サービス」用の口座依頼書となり、 弊社（GMO-PG）へのお支払い方法は本依頼書では変更できません。 | ||||||||||||||||||||||||
収納企業名 | GMOペイメントゲートウェイ株式会社 | 委託者コード | 2 | 7 | 1 | 5 | 1 | 0 | 0 | 0 |
金融機関使用欄 | （不備返却事由） １．預金（貯金）取引なし ２．記載事項等相違 店名、預金種目、口座番号、記号番号相違、口座名義 ３．印鑑相違 ４．その他 （ ） | |||
備考 | ||||
検印 | 印鑑照合 | 受付印 | ||
―預金口座振替規定― ＊ゆうちょ銀行払いは除く。
１．銀行 (金庫・組合) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金
日
店
額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
附
印
取
扱
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行 （金庫・組合） に書面により届出ます。尚、この申出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 （金庫・組合） はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 （金庫・組合） の責めによる場合を除き、銀行 （金庫・組合） には迷惑を掛けません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先にご返却下さい。
(不備返却先)
SMBCファイナンスサービス(株)決済ビジネス事務部
x000-0000 xxxxxxx0-0-00 XXX00－0000－0000
ITX株式会社
◎書類の流れ お客さま→加盟店（ ）→収納企業（GMO-PG）→SMBCファイナンスサービス→金融機関
Ａ４サイズ
(金融機関・郵便局用)
収 加
株式会社テリロジーサービスウェア
加盟店名
預 x x 座 振 替 x x 書 自動払込利用申込書（ ）
※必ずコピーをお持ちください。
ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社
収納代行会社
私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
振替日 （払込日） | ２７日 | （金融機関休業日の場合は翌営業日） |
お金 届融 ごけ機注印関意
でへ！
か
すの
捨印
ゆうちょ銀行を除く
ょ
ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
ゆうち 銀行以外の銀行 | 金融機関コード | 1 | 2 | 3 | 4 | 支店コード | 5 | 6 | 7 | 預金種目 (どちらかに○印) | 口 座 番 号 （右詰でご記入ください。） | |||||
銀 x x 店 MORA光 信用金庫 xx x 店 組 合 出 張 所 | １．普通 ２．当座 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||||||
（フリガナ） | モーラ タロウ | 金融機関 | ||||||||||||||
お届け印 | ||||||||||||||||
MORA 太✁ | ||||||||||||||||
口座名義人 | ||||||||||||||||
法人の場合は、社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。 | 印 | |||||||||||||||
ゆうち 銀行 | （フリガナ） 口座名義人 | xxx xxx | ゆうちょ銀行 お届け印 | ||||||||||||||||
MORA 太✁ | |||||||||||||||||||
印 | |||||||||||||||||||
法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。 | |||||||||||||||||||
種目コード | 契約種別コード | 記 号 （６桁目がある場合は※欄にご記入下さい。） | 番 号 （右詰でご記入ください。） | ||||||||||||||||
1 | 6 | 6 | 3 | 0 | 1 | 1 | 2 | 3 | 0 | ※ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
払込先口座番号 | ０ ０ １ １ ０ － ５ － ５ ８ ８ ３ ０ | 払 込 先 加入者名 | SMBCファイナンスサービス株式会社 | ||||||||||||||||
ょ
<加盟店使用欄>
顧客コード（13桁）※ショップIDを上2桁目からご記入ください | サイトＩＤ（13桁）※上4桁目の数字部分からご記入ください | |||||||||||||||||||||||||
1 | 0 | 0 | 4 | 0 | 8 | 7 | 1 | 2 | 8 | 7 | 3 | ｍ | ｓ | ｔ | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 0 | 4 | 9 | ||
会員ＩＤ（60桁以内） | ||||||||||||||||||||||||||
ここにはＭＯＲＡ光の会員IDを記入します。 | ||||||||||||||||||||||||||
料金等の種類 | MORA光利用料金等 | ※加盟店様へ 本依頼書は「PGマルチペイメントサービス／口座振替サービス」用の口座依頼書となり、 弊社（GMO-PG）へのお支払い方法は本依頼書では変更できません。 | ||||||||||||||||||||||||
収納企業名 | GMOペイメントゲートウェイ株式会社 | 委託者コード | 2 | 7 | 1 | 5 | 1 | 0 | 0 | 0 |
金融機関使用欄 | （不備返却事由） １．預金（貯金）取引なし ２．記載事項等相違 店名、預金種目、口座番号、記号番号相違、口座名義 ３．印鑑相違 ４．その他 （ ） | |||
備考 | ||||
検印 | 印鑑照合 | 受付印 | ||
―預金口座振替規定― ＊ゆうちょ銀行払いは除く。
１．銀行 (金庫・組合) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金
日
店
額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
附
印
取
扱
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行 （金庫・組合） に書面により届出ます。尚、この申出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 （金庫・組合） はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 （金庫・組合） の責めによる場合を除き、銀行 （金庫・組合） には迷惑を掛けません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先にご返却下さい。
(不備返却先)
SMBCファイナンスサービス(株)決済ビジネス事務部
x000-0000 xxxxxxx0-0-00 XXX00－0000－0000
◎書類の流れ お客さま→加盟店（ ）→収納企業（GMO-PG）→SMBCファイナンスサービス→金融機関
M O R A 光 ク レ ジ ッ ト カ ー ド 支 払 申 込 書
私は、MORA光の月々の料金の支払いを、下記クレジットカードを利用して決済することを申し込みます。
※太枠内の該当箇所をご記入ください。
M O R A 光 契約者情報
※本申込書は登録完了後、弊社にて処分させていただきます。予めご了承ください。
お申 | 込日：平成 | 年 | 月 | 日 | |||||
お客様ID |
| ||||||||
契約者氏名 | フリガナ | ||||||||
生年月日 | 西暦 19 | 年 | 月 | 日 | 年齢 | 才 | |||
住所 | フリガナ | ||||||||
〒 - | |||||||||
連絡先 | 自宅 （ | ） | ‐ | ||||||
携帯電話 （ | ） | ‐ | |||||||
ク レ ジ ッ ト カ ー ド 情 報
カード指定 | VISA Diners | MasterCard | JCB | AMEX | ||||||||||||
カード番号 | ||||||||||||||||
カード名義人 | （※カード表記同様のアルファベット表記でご記入ください） | |||||||||||||||
有効期限 | 月 2 0 | 年 | ||||||||||||||